Пользовательский поиск

Лечение начального кариеса реминерализацией эмали

Особое внимание в настоящее время уделяется новым технологиям для реминерализации эмали, предполагающим, что изменения в понимании заболевания зубов начальным кариесом, которые произошли в прошлом веке, были либо еще не приняты, или были забыты. Так же, как и в прошлом, когда болезнь «излечивали» путем восстановления полостей, в настоящее время неправильно понимается концепция начальной реминерализации. Цель настоящей статьи - пересмотреть некоторые представления о кариесе, природном явлении реминерализации эмали и влияния фтора (F) на него, а также обсудить клиническую значимость продукции для реминерализации, недавно появившейся на рынке, с целью лечения начального кариеса.

Продолжение ниже

Зубной кариес – лечение, профилактика и причины

При больших очагах и развитом кариесе требуется лечение. Целью лечения является ... ... деминерализация превосходит слюну и другие факторы реминерализации, такие как карбонатные или фторсодержащие... ... Другие факторы риска Патофизиология заболевания Эмаль Дентин Диагностика Классификация Профилактика...

Читать дальше...

всё на эту тему


Ключевые фразы: начальный кариес зубов; зубная эмаль; реминерализация зубов; фториды.

Начальный кариес зубов: заболевание и его признаки

На протяжении многих лет, в прошлом, специалистам-стоматологам было трудно отличить кариес, как заболевание, от его признаков: кариозных поражений. Поэтому, когда полость была заполнена, не только специалист считал, что он выполнил лучшее лечение, но и пациент также думал, что он излечился от этой болезни.

Полости, однако, только в терминальной стадии прогрессирующей потери минералов, вызывают в эмали зубов начальный кариес, как бессимптомное заболевание, в зависимости от наличия биопленки и экспозиции сахара. Биопленка (зубной налет) и сахар соответственно являются необходимыми и определяющими факторами для проявления болезни, т. е. бактерии должны накопиться на зубной поверхности и часто подвергаться воздействию потребляемого сахара для начала развития кариеса. Болезнь прогрессирует бессимптомно до тех пор, пока изменения, вызванные в эмали под биопленкой сахара, не станут клинически видимыми, т. е. появляется место поражения белого цвета. Если начальный кариес не лечить, разрушение зуба не прекратится.

Когда белые пятна были признаны начальным кариесом, которые могут перерасти в полости, в стоматологии начались клинические дискуссии по стратегии восстановления или предотвращения изменений, вызывающих начальный кариес эмали с помощью неинвазивного лечения. Однако если признаки заболевания являются единственными факторами, принятыми во внимание, стратегии, используемые для лечения больных с поражением в виде белого пятна или первыми признаками заболевания, могут повторить те же ошибки, что были допущены в прошлом, когда заполнение считалось решением для лечения кариеса.

Кроме того, есть явные доказательства того, что основной эффект, наблюдающийся, когда поражение в виде белого пятна становится клинически менее очевидно (и не прогрессирует в полость), является результатом механического истирания поверхности эмали, а не только восполнением потери минералов в эмали (реминерализацией). Понимание того, что лечение начального кариеса, проявляющегося в виде белого пятна - не только результат истинного осаждения минералов (реминерализации), очень важно, поскольку оно подчеркивает актуальность контролирования налета, что не только приостанавливает поражение, но и восстанавливает физиологическое равновесие между минералами зубов и слюной (и способствует природной реминерализации от слюны) и, как следствие, происходит борьба с болезнью. Следствие борьбы с болезнью - видимые клинические изменения белых пятен, от меловых и грубых (активных) до ярких и гладких (неактивных). В конце концов, белые пятна могут даже исчезнуть.

Несмотря на то, что приостановление начального кариеса - это не просто реминерализация белых пятен, не должно ставиться под сомнение природное явление реминерализации эмали, которое происходит в полости рта, и его повышение благодаря фторидам.

Реминерализация эмали для лечения кариеса

В физиологических условиях в составе жидкости ротовой полости (слюне, жидкой биопленке) имеются кальций (Ca) и фосфаты (Рi) в концентрации, пересыщенной по отношению к минеральному составу эмали и, как следствие, эти ионы постоянно осаждаются на поверхности эмали или переоткладываются в областях эмали, где они были потеряны. Это можно считать природным защитным явлением, когда слюна способствует сохранению минерального состава эмали во рту. Поэтому, реминерализацию будет лучше всего определить, как переотложение минералов, потерянных эмалью и этот термин использовать в качестве синонима для восстановления эмали.

Минеральные потери (деминерализация) или укрепление (реминерализация) эмали являются динамичными физико-химическими процессами, происходящими, когда бактерии ротовой полости образуют биопленку на поверхности эмали и эта биопленка подвергается воздействию ферментируемых пищевых углеводов, сахароза является наиболее кариесогенным из них. Таким образом, все время, когда сахар проникает в кариесогенные биопленки и превращается в кислоты бактериального метаболизма, биопленочная жидкость становится недосыщенной по отношению к минералам эмали, и происходит деминерализация.

Аннулирование критически низкого для зубов рН сохраняется в течение некоторого времени, но возвращение к физиологическим значениям происходит, когда прекращается воздействие сахара. Поэтому, когда рН поднимается, а условия перенасыщения восстанавливаются, определенное количество потерянных минералов в эмали можно восстановить. Этот процесс назван реминерализацией. Переотложение потерянных минералов эмали может произойти за счет Ca и Pi, имеющихся в биопленочной жидкости или при прямом воздействии Са и Рi слюны вскоре после того, как биопленка удаляется в процессе чистки зубов. Количество восполненного кальция и фосфора, однако, ниже, чем было потеряно, в итоге имеются небольшие потери минералов.

Если факторы, ответственные за возникновение начального кариеса - накопление биопленки и частое воздействие сахара - не контролируются, минеральные потери эмали не могут прекратиться. Повторяющиеся случаи растворения минералов в конечном счете превосходят возможности жидкости ротовой полости для восстановления минеральных потерь, появляются первые клинические признаки начального кариеса: поражения в виде белых пятен. Различия в скорости прогрессирования кариозного поражения у разных людей или групп населения также могут быть результатом других факторов, которые модулируют процесс кариеса, так как кариес является многофакторным или комплексным заболеванием, а риск развития новых поражений никогда не равен нулю.

У некоторых людей начальный кариес прогрессирует медленно, а болезнь может быть не обнаружена клинически на протяжении всей жизни. У других он прогрессирует быстро, а проявление болезни становится клинически очевидным – от белых пятен до кавитации. Кроме того, переход от некавитационного к кавитационному поражению можно приостановить, а метод лечения выбирается в зависимости от того, являются ли повреждения активными или нет. Эта классификация нужна для правильной диагностики начального кариеса как болезни, в качестве основы для выбора метода лечения.

Влияние фторидов на динамику процесса начального кариеса

В настоящее время существует консенсус, что преобладающее влияние фтора (F) не является системным при преэруптивном изменении структуры эмали, но в большей части локальным, вмешивающимся в процесс начального кариеса. Таким образом, фтор должен присутствовать в нужном месте (в жидкости биопленки или слюне) и в нужное время (когда биопленка подвергается воздействию сахара или сразу после удаления биопленки, вмешаться в процессы де- и реминерализации. Для этого эффекта достаточно даже меньше миллионной доли фтора.

Таким образом, как описано выше, эмаль разрушается при снижении рН зубного налета из-за образования кислоты каждый раз при попадании сахара в ротовую полость. Однако, если фтор присутствует в жидкости биопленки, а рН не ниже 4,5, гидроксиапатит (НА) распадается в то же время, как образуется фторапатит (FA). Конечным результатом является уменьшение разрушения эмали, так как определенное количество кальция и фосфатов, которые были потеряны с HA, возвращаются в эмаль, как FA. Это увеличение минералов с FA во время снижения рН не рассматривается как реминерализация, а как снижение деминерализации, потому что переотложение минералов отличается от их потери. Кроме того, FA откладывается в поверхностном слое эмали, в то время как HA распадается в глубоких слоях.

Этот косвенный эффект фтора - снижение деминерализации эмали при падении рН, дополняет его естественное влияние на реминерализацию, при высоком рН повышается переотложение Ca и Pi в жидкости биопленки в деминерализованной эмали. Если деминерализованную эмаль очистить щеткой, реминерализация произойдет из слюны, но в присутствии фтора этот эффект усиливается. В результате, небольшое количество кальция и фосфатов, потерянных эмалью в период снижения рН, может быть более эффективно восстановлено, если фтор все еще имеется в жидкостях ротовой полости (жидкости биопленки или слюне) после появления начального кариеса. Этот эффект следует считать естественным, не вызванным искусственно, потому что он происходит независимо от соблюдения пациентом назначений или вмешательства дантиста, если, например, используется фторсодержащая зубная паста и фтор становится доступным в ротовой полости.

Воздействуя на динамику процесса начального кариеса, фтор очень эффективно замедляет (задерживает) прогресс поражения кариесом. Однако, поскольку он не имеет прямого влияния на этиологические факторы, ответственные за болезнь (биопленкe и сахар), он не аннулирует их, а начальный кариес постоянно оставляет на зубах шрамы, клинически видимые или нет.

Тем не менее, относительный вклад фтора - снижение деминерализации или повышение реминерализации – результат конечного воздействия кариеса не известен, так как невозможно изолировать эти эффекты с учетом динамики процесса. Действительно, некоторые авторы считают, что наиболее важным эффектом фтора является снижение деминерализации эмали, а другие считают, что фтор ускоряет процесс реминерализации, это является основным механизмом лечения начального кариеса.

Влияние фтора на снижение деминерализации эмали или повышение реминерализации можно четко показать в лабораторных условиях, используя рН-цикличные модели, которые имитируют клинические ситуации с преобладанием деминерализации (De> Re) или реминерализации (Re> De). Например, влияние фтора на прочность эмали, когда De> Re (у пациента, больного начальным кариесом): выявлена эффективность фтора в снижении потери твердости поверхности эмали и уменьшение глубины поражения, поскольку эмаль, подвергшаяся минеральным изменениям, получает фтор, если он участвует в процессе начального кариеса.

Влияние фторидов на поражение начальным кариесом

Так как фтор усиливает реминерализацию эмали, его клиническое применение - восстановление поражений при начальном кариесе (терапия фторидами). Тем не менее, эффект фтора в динамике процесса начального кариеса и его успехи в борьбе с кариесом не следует путать с остановкой или реверсивным влиянием на поражение кариесом. Кроме того, следует подчеркнуть, что неглубокие области деминерализованной эмали реминерализуются быстрее, чем глубокие.

Задержка кариозного поражения в виде белого пятна и изменения, наблюдаемые в деминерализованной поверхности эмали и в приповерхностном слое, были хорошо документированы 25 лет назад. Изменение поражений в эмали от беловатых до блестящих было объяснено износом и полировкой тусклой, частично разрушившейся поверхности активного очага, а не переотложением потерянных минералов. Тем не менее, пористость более глубоких участков поражения была уменьшена, что свидетельствует о частичной реминерализации очага поражения.

Поэтому наличие поверхностного слоя не мешает тонким изменениям на уровне кристаллов внутри кариозного поражения после удаления биопленки, накопленной на поверхности эмали. Восстановление физиологических условий между эмалью и жидкостями ротовой полости приведет к повторному осаждению минералов в деминерализованной области. Однако, несмотря на то, что для реминерализации глубокого поражения в лабораторных условиях требуется несколько недель, необходимы годы для полной реминерализации в естественных условиях.

Влияние фтора на реминерализацию эмали легко показать в лабораторных условиях. Результаты влияния фтора на эмаль, пораженную начальным кариесом, в имитации клинической ситуации с небольшим начальным кариесом (Re> De): восстановилась прочность поверхности эмали, глубина поражения сократилась и увеличилась концентрация фтора в реминерализированной эмали. Тем не менее, пораженный участок восстановился не полностью.

Поэтому, если наличие биопленки, скапливающейся на поверхности эмали с непустотными активными очагами начального кариеса, контролируется фторсодержащим средством для чистки зубов, то не удивительно, что поражение может быть не только приостановлено, но и частично излечено. Даже пустотные поражения можно притормозить.

В целом, влияние фтора на усиление реминерализации эмали известно из нескольких исследований в лабораторных условиях и в местах поражения начальным кариесом. Но, учитывая лучшие знания о кариесе, любая реминерализационная терапия должна следовать двум основным принципам:

  1. Зубная биопленка (налет), необходимый фактор, ответственный за поражение кариесом, должна удаляться путем чистки зубов.
  2. Фтор нужно использовать либо для приостановки существующих повреждений, либо для уменьшения прогрессирования новых.

Следует подчеркнуть, что источником минералов для восстановления деминерализованной эмали являются содержащиеся в слюне Са и Рi, так как слюна перенасыщена минералами зубов, что благоприятствует осаждению минералов. Таким образом, обычная эндогенная концентрация кальция и фосфатов, находящихся в слюне, достаточно высоки, чтобы вызвать реминерализацию, но последняя может быть существенно усилена с помощью экзогенного фтора, поставляемого различными способами в полость рта.

Новые технологии в реминерализации эмали

Реминерализация эмали изучается уже около 100 лет, было высказано предположение, что неинвазивное лечение раннего кариеса с использованием реминерализации имеет потенциальную возможность стать главным достижением в клиническом лечении болезни.

Эта тема была недавно рассмотрена также хорошо, как и эффективность трех продуктов для реминерализации, запущенных в продажу после 2000 года, все на основе кальциево-фосфатной системы реминерализации. Одна технология использует казеина фосфопептид, стабилизированный аморфным фосфатом кальция (СРР-АСР; Recaldent), вторая - нестабилизированный аморфный фосфат кальция (ACP, Enamelon), третья - биоактивные стекла, содержащие кальция натрия фосфоросиликат (NovaMin). Так как все системы полагаются на соединения кальция и фосфата, их влияние основывается главным образом на повышение естественной способности слюны, чтобы реминерализировать минеральные потери.

Клинически обоснованных доказательств в поддержку этих продуктов в настоящее время немного. Recaldent является наиболее изученной системой. Доступны данные, констатирующие, что либо она может существенно замедлить прогрессирование начального кариеса и способствует регрессу поражений или что нет достаточных клинических испытаний в том количестве, а также качестве, чтобы дать какие-либо рекомендации по клиническому использованию этого продукта. Что касается Enamelon, кроме описательной публикации, сделанной производителем этого коммерческого продукта, имеется единственный обзор, в котором сделан вывод, что есть доказательства того, что Enamelon оказывает антикариогенное влияние на кариес корня.

Таким образом, фосфатно-кальциевые технологии реминерализации в перспективе могут применяться в качестве дополнительного лечения к терапии фторидами при неинвазивном лечении раннего кариеса, так как они не имеют общих рекомендаций, но некоторые люди могут извлечь из них выгоду. В противном случае, они бы не решили проблему лечения начального кариеса.

Выводы о лечении реминерализацией эмали

  1. Регресс начального кариеса или клиническое исчезновение его должны наступить в результате механического удаления пострадавшей эмали и истинного осаждения минералов (реминерализации). И то и другое зависит от лечения начального кариеса, как болезни.
  2. Реминерализация происходит естественным путем под действием слюны.
  3. Фтор замедляет прогрессию кариеса, вмешиваясь в динамику процесса, снижает деминерализацию эмали и повышает ее реминерализацию.
  4. Реминерализация активируется с помощью фторида.
  5. Любая стратегия по снижению прогрессирования поражения кариесом должна быть основана на контроле кариеса, как биопленко-зависимого заболевания.
  6. Лечение раннего кариеса может быть ускорено за счет экзогенного снабжения Ca и Pi, но клиническое значение реминерализации должно быть лучше оценено.
  7. Технология реминерализации на основе фосфата кальция может помочь некоторым больным, но она не может быть рекомендована во всех случаях.



© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".