Пользовательский поиск

Сдерживание кератоконуса и других патологий формы роговицы

1 июля 2010 г.
Джеффри Дж. Эджер
Ophthalmology Times Europe

Продолжение ниже

Синдром Дауна – причины, признаки, лечение

... случаев. Плохое зрение наблюдается в 38-80% случаев. У 20-50% развивается косоглазие. Катаракта развивается у 15% и может присутствовать с рождения. Кератоконус (коническая роговица ) и глаукома также распространены. Пятна Брашфилда (маленькие белые или серо-коричневые пятна на внешней стороне радужки) присутствуют ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Вкратце…

Доктора Эджера учил подбирать газопроницаемые контактные линзы, используя топографию, доктор Леонард Бронштейн. В 1950-х он был студентом доктора оптометрии Ньютона Уэсли, который сам страдал от кератоконуса и успешно носил в свои 90 плоские линзы, выровненные по верхнему краю. С тех пор доктор Эджер является последователем философии «глобальной картины», объединяющей целостный подход к лечению кератоконуса посредством оптимизации дизайна линз, аккомодационной функции и пополнения рациона. Он обрисовывает основы своего учения, как он вводил это в практику при лечении ведущих атлетов, а также предоставляет исследования некоторых конкретных случаев, иллюстрирующие его цели. Он также предлагает читателям «OTEurope Digest» обратиться по электронной почте к своим пациентам напрямую, чтобы узнать об их опыте. Его подход далек от традиционного, и можно подозревать, что в некоторых областях офтальмологи могут с ним не согласиться, но нельзя поспорить с тем, что его явно мотивируют результаты пациентов.

Кератоконус и другие патологии формы роговицы требуют напряжения, затрат сил и материалов. Топографические карты помогают поставить диагноз, выбрать и разработать базисную кривую и другие параметры для эффективных физиологических асферических жестких газопроницаемых (АЖГП) контактных линз. Пригонка линз делается не один раз. Офтальмолог должен менять линзы, т.к. происходит оздоровление роговицы, она становится более плоской, в ней происходят симметрические изменения. Все эти разговоры, реклама и статьи о том, как подбирать мягкие силиконовые гидрогелевые линзы для такой асферической роговицы с высокой степенью астигматизма - это не то, чему учили меня мои учителя и наставники, доктор Леонард Бронштейн и доктор Джордж Яконо. В отношении преломления эти пациенты в основном близоруки с неправильным сильным астигматизмом и обладают искривленной и неравномерной сферичностью роговицы, как показано на контурной карте роговицы. Зрение у пациентов с кератоконусом плохое или ниже нормы. Что могут сделать мягкие линзы для коррекции зрения пациента с неправильной близорукостью и астигматизмом для сдерживания и положительного преобразования искажения по сравнению с отлично подобранными АЖГП линзами с выравниванием по верхней промежуточной части? Доктор Бронштейн говорил, что хорошо подобранные контактные линзы не должны сжимать какой-либо участок всей роговицы, должны быть центрированы и двигаться в вертикальном направлении, присоединяясь к верхнему веку, обеспечивать поступление и отток слез под линзой при моргании, чтобы пациент мог лучше видеть, и ему было удобнее носить линзы целый день.1

Если вы сделаете топографическую карту поперек кератоконической роговицы, вы увидите, что нижний край роговицы инвагинирован или имеет углубление (более крутая кривая), выпячивая центральную и верхнюю часть роговицы. Это всегда происходит с двух сторон, но одна роговица выдается больше другой. Доктор Бронштейн считал, что кератоконус является перераспределением давления, а не только расширением роговицы, он говорил, что центральное кольцо будет остроконечным или продолговатым, но не круглым. По-моему, если вы посмотрите прямо перед собой и надавите указательным пальцем на нижнее веко, ваша топография будет очень похожа на кератоконус. Почему бы не подбирать или выравнивать АЖГП линзы для асферической формы роговицы?1

Если вы подбираете мягкие или мягкие силиконовые гидрогелевые линзы, на какую кривую вы смотрите? Какая часть роговицы поражена болезнью и умирает, а какая часть ее жива и здорова? Действительно ли мы, как специалисты, сохраняем и укрепляем то, что живо и пренебрегаем тем, что мертво? Фокусируемся ли мы на заболевании (центральный кератоконус) и избегаем риска сжимания или изоляции периферии здоровой и более плоской верхней части роговицы, используя сферические ЖГП линзы крутой пригонки с зазором между верхушкой роговицы и линзой или с выравниванием по верхушке?

Действительно ли мягкие контактные линзы или сферические ЖГП линзы крутой пригонки изолируют верхние секторы асферической роговицы или присасываются к ним, способствуя инвагинации нижней части роговицы, стимулированию отека и задерживанию старых слез, вымывающих отходы вроде молочной кислоты, углекислого газа и продуктов распада клеток? Используя контактные линзы с высокой пропускной способностью кислорода, является ли это причиной центральной зернистости, прокрашивания на 3 и 9 часах, вертикальных складок, которые мы видим, если линзы подобраны с зазором между верхушкой роговицы и линзой или с выравниванием по верхушке?

Мои учителя - доктор Бронштейн и доктор Яконо, полагали, что да. В пригонке мягких силиконовых гидрогелевых линз посмотрите на объем образования новых кровеносных сосудов, которое вы вызываете по всей роговице. Приводит ли это к крутому конусу и большей близорукости при псевдоконусе (искривленная роговица) от туго пригнанных контактных линз и плохих результатов рефракционной операции? Вызван ли дискомфорт и сокращение времени ношения тем, что линзу не пригоняли по всей роговице, а в лечении пациента не применялся глобальный подход? Возникает ли прокрашивание на 3 и 9 часах только от слабого моргания или от того, что пригонка ЖГП линзы слишком крутая или тугая? Просто ли это взгляд на форму от данных кератометрии, доказывающих центральный кератоконус, а не пригонка с выравниванием по 9-му кольцу более плоской периферии? Доктор Джордж Яконо говорил так: «Просто пригонка по 3 мм островку».

Первый случай с жесткими контактными линзами по методу Бронштейна

Рекомендации доктора Бронштейна и доктора Рейнольдса для хорошей пригонки линз:

Чтобы обеспечить правильную динамику жидкости, желательно, чтобы все линзы размещались немного выше центра роговицы. При моргании линзу должно двигать верхнее веко по вертикали вниз, в нижний свод, а затем она оттягивается обратно в нормальное положения покоя. Так линза двигается вместе с веком. Движение линзы распределяет по роговице предроговичную жидкость, поэтому сухих участков не остается (эффект зернистости, как видно при обследовании с флуоресцеином). Рекомендуется, чтобы линза была достаточно свободной и чтобы любая ее часть не погружалась в лимбальную зону. Любая соприкасающаяся часть линзы должна быть в касании.1

Я хотел бы поделиться с вами, почему я считаю, что выравнивание АЖГП линзы по верхнему промежуточному краю роговицы помогает улучшить такую патологию роговицы, как кератоконус. В 1975 г. доктор Бронштейн учил меня делать пригонку жесткой линзы на нормальную роговицу с присоединением к верхнему веку по методу Корба. Он учил меня - как пригонять линзу, чтобы она действовала, как веко, как центрировать ее, чтобы она находилась на точке опоры в горизонтальном меридиане и качалась, будто на качелях, обеспечивая обмен жидкости, наполняя свежими слезами пространство за контактной линзой и выдавливая старые слезы при следующем моргании. Он называл это созданием нагнетания слезной жидкости для хорошего гомеостаза и баланса роговицы.

И я знаю, что пациенты чувствуют себя хорошо и могут прекрасно видеть с такими индивидуально подбираемыми жесткими линзами.

Первый пациент с кератоконусом, традиционный метод против метода Бронштейна

В 1977 г. мне был представлен мой первый пациент с кератоконусом, я подбирал для него линзы с касанием в трех точках и очень слабым зазором между верхушкой роговицы и линзой. Это было на следующий день после участия на моем первом Семинаре по контактным линзам Бронштейна. Я попросил проверить сделанную мной пригонку доктора Бронштейна и другого уважаемого врача, занимающегося контактными линзами. Пациент и оба врача подтвердили, что это была хорошая традиционная пригонка. У пациента была бинокулярная острота зрения 20/25 через эти сферические жесткие контактные линзы с очень светлым и поверхностным точечным прокрашиванием в центре и легким прокрашиванием на 3 и 9 часах в анализе с флуоресцеином. Они были пригнаны точно так же, как и другие линзы, которые он носил, так как он пришел ко мне заменить одну из треснувших контактных линз.

Спустя четыре недели после этой повторной пригонки доктор Бронштейн поставил передо мной задачу подобрать этому пациенту линзы с выравниванием по верхнему промежуточному краю (5,8-6,8 мм от центра), используя корнеоскоп Рейнольдса для измерения 75% поверхности роговицы. Мой пациент согласился попробовать эту уникальную и спорную технику пригонки. Базисная кривая была приблизительно на +1,75 диоптрий более плоская, чем плоский центральный участок по данным кератометрии. Когда я впервые увидел эту линзу на его роговице, я расстроился, так как при обследовании с флуоресцеином я увидел опору в центре, выравнивание по верхней части и настолько значительный зазор под нижней частью, что при каждом моргании капля слезной жидкости стекала со дна линзы. Я еще был недостаточно опытным, чтобы знать - как надо спрашивать пациента об ощущениях от линз, поэтому я просто спросил: «Слушайте, а вам не больно?». Пациент улыбнулся, потому что ему было очень удобно с этими асферическими твердыми контактными линзами, а его зрение было 20/15 -3. Не веря этому, я настоял, чтобы он вернулся на следующий день. Его бинокулярная острота зрения была теперь 20/15, без прокрашивания в центре роговицы и с 50% улучшением прокрашивания на 3 и 9 часах. Позднее мы отрегулировали линзы (уменьшив диаметр на 0,2 мм, повторно добавив заднюю камеру и смешивание). Месяц спустя мы сделали повторную пригонку в более плоском направлении на +0,50 диоптрий в базисной кривой для завершения этого случая. Прокрашивание на 3 и 9 часах каким-то образом исчезло. Честно говоря, для меня это было эффективное исполнение. Со своим наименее выдающимся конусом он и сегодня все еще носит ЖГП линзы такой формы из современного материала.

Необходимость особого проектного исследования

Рисунок 1: Пациент Дж.Ф. с тяжелым искажением.

Я задавал многие из этих вопросов Исследованию CLEK 2 и руководителю Колледжа оптометрии. Я надеялся, что они проведут исследование, оценивающее улучшение топографии, время ношения линз, улучшение остроты зрения вооруженным и невооруженным глазом, а также изменения поверхности роговицы в обследовании с флуоресцеином. Такое исследование можно было провести среди пациентов, носящих линзы с крутой пригонкой и зазором между верхушкой роговицы и линзой, и пациентов с АЖГП линзами плоской пригонки по верхнему промежуточному краю. Оригинальную пригонку линз следует изменить под другую базисную кривую после того, как топография изначально становится более плоской и более симметричной. Так как роговица становится плоской, первоначальные линзы становятся тугими и крутыми по сравнению с новой более плоской формой роговицы, поэтому линза начинает искажать топографическое изображение. Линза может сойти с центра и потерять хорошее метаболическое нагнетание слезы, вследствие чего пациенту будет неудобно их носить. Все или какие-либо из этих признаков указывают на необходимость повторной пригонки. В большинстве случаев это более плоская (на +0,50-+0,70 диоптрий) базисная кривая от последней формы линзы, так как роговица преобразовывается и становится более симметричной. Время играет существенную роль при динамическом изменении формы роговицы. Теперь я могу видеть, что нединамичная плоская пригонка может оставить шрамы на роговице, как показано в примере псевдоконуса ниже. Сначала сферизация роговицы, как описано, затем пригонка для содержания или вмещения новой формы.

Существенная разница с выровненными АЖГП линзами

Рисунок 2: Пациент Дж.Ф. с улучшением искажения.

Эти топографические изменения 15-летнего мужчины с кератоконической пригонкой линз с акцентом на верхней промежуточной части (5,8-6,5 мм от центра) указывают на значительное восстановление аномального контура роговицы (состояние при крутой пригонке с касанием в 3 точках на рис. 1 по сравнению с этой более плоской пригонкой с выравниванием по верхнему краю на рис. 2). Это было показано в моих опубликованных комментариях.2 Это топографическое улучшение также было описано в другой статье.3 На лекциях4 я комментировал увеличение времени ношения линз у этого игрока в боулинг, страдающего от кератоконуса. Топография показывала восстановление аномального контура роговицы, улучшенную бинокулярную остроту зрения вооруженным и невооруженным глазом с этой вызывающей споры более плоской и более свободной пригонкой по сравнению с пригонкой линзы с зазором над верхушкой роговицы в старшем возрасте. Доктор Бронштейн и доктор Рейнольдс считали, что роговица вела себя так, как будто была более гибкой, нежели упругой. Если улучшается комфорт и зрение, само собой разумеется, улучшается жизнь и баланс пациента. Спустя три месяца после завершения этой повторной пригонки (после 5-6 изменений в базисной кривой, так как происходило изменение формы и сферизация роговицы) пациент набрал максимальное количество очков, играя в боулинг. Позднее он получил редкую стипендию боулинга для поступления в Университет штата Аризона (США). Он собирался участвовать в турнире по боулингу PBA (Ассоциация профессиональных игроков в боулинг США), но я потерял с ним связь. В итоге он со своей матерью обратился к офтальмологу за спорной сквозной кератопластикой для самого выдающегося конуса, с остротой зрения 20/25 -3 с контактными линзами, носимыми в течение всех часов бодрствования, но с белым помутнением роговицы в вертикальном меридиане.

В своих лекциях о моих исследованиях кератоконуса я фокусировался на положительных зрительных, физиологических и топографических изменениях и комфорте с пригонкой АЖГП линз, выравниваемых по верхнему промежуточному краю. Это спорное представление было отлично принято, особенно, новыми офтальмологами. Пионер в раннем развитии контактных линз, доктор Ньютон Уэсли, до сих пор носит линзы, следуя этой философии пригонки. Он носил АЖГП линзы целый день без образования рубцов на роговице и без пересадки роговицы. Доктор Бронштейн был студентом доктора Уэсли и передал эту информацию мне. Он также рассказал мне, что доктор Уэсли обращался к 10 практикующим врачам, прежде чем ему подобрали линзы таким способом.

Когда следует провести пересадку роговицы

В 1993 г. я спросил доктора Эдварда Шо, имевшего крупнейшую хирургическую практику в Фениксе для лечения патологий роговицы, включая кератоконус, о том, когда пациенту с кератоконусом следует обратиться за трансплантацией или пересадкой роговицы. Обсуждение было опубликовано1 и представлено на лекции.4 Доктор Шо ответил прямо и лаконично, что это следует сделать в одном из следующих случаев:

  • Если пациент не может видеть в достаточной мере, даже если у него правильно подобраны линзы;
  • Время ношения линз сокращается или линзы выпадают;
  • Когда от линз возникает болевое повреждение, например, повторяющиеся язвы.1

Он сказал, что любой из этих симптомов может указывать на то, что пришло время обратиться за трансплантацией роговицы.

Я считаю, что многим этим пациентам была сделана очень крутая пригонка. Повторная пригонка более плоской линзы с выравниванием по самому плоскому верхнему 9-му кольцу (без потери горизонтального расположения и движения в вертикальном направлении) может обеспечить улучшенный роговичный метаболизм, и она могла бы отсрочить необходимость немедленной трансплантации. Если раздражение или слабая острота зрения не проходят, тогда трансплантация неизбежна.1

Я прокомментировал его ответ так: «Что если мы просто подберем ЖГП линзы, более плоские в базисной кривой, используя асферические ЖГП линзы, уделяя внимание верхнему искривлению над центральной верхушкой роговицы?». Конечно, он улыбнулся, так как знал, что доктор Джин Рейнольдс из Института глаза Дина МакДжи и доктор Лен Бронштейн уделяли внимание более плоскому радиусу искривления верхней периферии. Пригонка и формирование базисной кривой помогает свести к минимуму трение или изоляцию всей роговицы, не только учет центрального крутого участка в расчете заказных жестких асферических контактных линз. Доктор Рейнольдс и доктор Бронштейн учили студентов, посещающих Семинары по контактным линзам Бронштейна, как удобно подбирать жесткие линзы, используя топографию роговицы, для направления формы линзы по размеру, базисной кривой и асферического эксцентриситета с центрированием и движением линз, а также с хорошим здоровым нагнетанием слезной жидкости. Доктор Рейнольдс считал, что вы не сможете сделать слишком плоскую пригонку жесткой линзы, так как она центрируется, движется вертикально и обеспечивает обмен слезной жидкости. Доктор Рейнольдс спрашивал нас, а как изготовитель бюстгальтеров на заказ проектирует искривление чашечек – выравнивая по радиусу искривления более крутого соска или по радиусу искривления плоской части женской груди? Когда вы смеетесь и учитесь, вот это, по-моему, и называется обучением!

Пригонка АЖГП линзы по всей роговице

С использованием ряда разных линз форма роговицы может измениться. Первые линзы подбираются по периферии по самому плоскому девятому кольцу роговицы. Это девятое кольцо обычно более плоское, чем центральные три миллиметра, что эквивалентно данным кератометра. Обычно используются специальные ЖГП линзы асферической формы с высокой степенью проницаемости кислорода, которые пригоняются индивидуально по роговице с патологией формы. Принцип, лежащий в основе этой терапии, аналогичен выпрямлению вмятины в коробке молока или шарике для пинг-понга. Если вы слегка надавите на периферию вмятины, центр начнет выпячиваться до нормальной гладкой поверхности. Когда вы получите ровную и четкую поверхность роговицы с терапевтическими линзами более плоской и более свободной пригонки, вы должны сделать изменения для слегка отличающихся линз. Каждая линза создает новую форму роговицы, поэтому линзы следует менять с каждым изменением формы роговицы.3

Может быть, это та самая гибкость, которую они упоминали и которую я вижу, когда я подбираю линзы своим пациентам с кератоконусом. Смотрю на них таким нетрадиционным образом и вижу значительные изменения к лучшему в топографии. Я всегда спрашиваю пациентов, каковы их ощущения от линз. Я знаю, что пригонка может быть слишком плоской, так как когда линза смещается с центра, она перестает двигаться и качать слезы. Сложно выбрать термин лучше, поэтому я назову это «интуитивной пригонкой» между тем, как пациент себя чувствует с формой линзы, которую подобрал врач; наблюдением за поведением линзы на кератоконической роговице и объективными топографическими изменениями.

Я лечил кератоконус у своего успешного игрока в боулинг в течение трех лет, но в роговице с более агрессивным кератоконусом я заметил белую вертикальную тусклую полоску, простирающуюся от 2 мм сверху до 2 мм от низа центра зрачка. Пациент не испытывал дискомфорта или сокращения времени ношения линз, бинокулярная острота зрения была 20/25 +2 с такой более плоской пригонкой. При этом было хорошее центрирование, движение и нагнетание слезы без прокрашивания флуоресцеином в центре или по периферии.

Это был первый раз, когда я наблюдал образование рубцов или пятен. Доктор Бронштейн диагностировал это как потускнение, но я спросил его - не было ли это рубцеванием. Я спросил на его семинаре  -что это было, учитывая, что зрение и комфорт не ослабли. Доктор Бронштейн резко оборвал меня. Я был бы благодарен, если кто-либо из офтальмологов, написал мне, сталкивался ли он с этим и как он это лечил. Роговичное рубцевание на четырех других конусах, которые я лечил, выглядело скорее как белые очерченные лунки для гольфа или комья земли. Эти пациенты не жаловались на дискомфорт или ухудшение зрения. Я пытался делать им повторную пригонку в более крутом направлении, но они теряли одну или две линии визирования, сокращалось время носки линз с образованием некоторого центрального поверхностного точечного прокрашивания. Когда я вернулся к более плоской пригонке, это роговичное прокрашивание исчезло и пациенты чувствовали себя лучше. Я научился спрашивать у пациента: «Какие ощущения от линзы?». Болезнь у них, а не у меня - они учатся слушать свое тело, что я называю «интуитивным излечением».

Я потерял связь с моим игроком в боулинг, страдающим от кератоконуса и узнал, что его матери предложил трансплантацию роговицы хирург, который позднее сказал мне, что он был поражен тем, что этот пациент мог так хорошо видеть с моей необычной пригонкой линз, которые пациент носил целый день. Он сказал: «Это был такой крутой конус, что в любом случае в итоге потребовалась бы пересадка». Я услышал от других людей, что мать пациента заплатила врачу только то, что ее страховка могла покрыть за трансплантат. Когда этот пациент пришел ко мне, они заплатили общую плату за услуги. Несколько лет спустя трансплантат отторгся, но пациент не вернулся за другой операцией. Я больше не слышал об этом талантливом игроке в боулинг в спортивных новостях, возможно верна поговорка: "Глаза ведут тело, эффективно или неэффективно".

Почему не принято смешивать контактные линзы с экспериментальным лечением зрения?

Я верю в терапию зрения, функциональное зрение и применение слабых плюсовых линз у пациентов с неэффективной аккомодационной способностью, особенно, при кератоконусе. Я считаю, что слишком много чтения или плохие условия являются важным компонентом ускорения кератоконуса. Большинство моих пациентов с предстарческой дальнозоркостью и кератоконусом носят поверх линз очки для чтения +0,50 или +0,75 диоптрий. Они делают упражнения на растяжку или занимаются йогой, поэтому они обладают гибкостью и балансом во всем теле. Они медитируют или молятся и дышат правильно для улучшенного мировоззрения в целом. Надлежащие физические тренировки и питание также необходимы для сброса напряжения для больных кератоконусом и атлетов. В моем клиническом опыте все эти инструменты помогают расширить периферийную осведомленность и расслабляющую аккомодацию. Я считаю, это помогает удерживать внутреннюю роговицу от изменений при стрессовых условиях.

На своих семинарах доктор Бронштейн всегда вспоминал, что, по мнению Циммермана, существует прямая связь между продольными волокнами трабекулярной сети, ресничным телом и ресничной мышцей. В состоянии аккомодации ресничная мышца тянет продольные волокна, вызывая слабое втягивание роговицы в зону вокруг кольца «Schwabbe», создавая отрицательную область зону в важной части роговицы, которая влияет на остроту зрения (6-е или 7-е роговичное кольцо на топографии). Доктор Рейнольдс говорил, что если давление в передней камере падает, роговица искажается, она ведет себя так, как будто обладает гибкостью и принимает новую форму. Когда глаз повторно наполняется жидкостью, роговица сохраняет свою форму. Когда в кератоконический глаз вводится солевой раствор для увеличения внутриглазного давления (ВГД), кератоконическая форма исчезает. Пока не было выявлено, как поднять ВГД. Низкое давление может сделать роговицу более чувствительной к необычным изменениям формы.5 Доктор Бронштейн всегда спрашивал, что такое ВГД, когда учил меня подбирать линзы к конусам. Годы спустя я, наконец, понял, почему все мягкие роговицы (низкое ВГД ниже 12 мм рт.ст. по Гольдману) меняются изнутри так же, как и снаружи. Опыт научил меня, что эти базисные кривые следует пригонять, по крайней мере, на +0,75 диоптрий в более плоском направлении по сравнению с нормальной пригонкой, потому что это очень переменчивая роговица, как изнутри, так и снаружи. Я видел, как многие такие кератоконические роговицы показывали пульсацию на вертикальных объектах для определения степени астигматизма в тонометрии Гольдмана, соответствующую пульсу плечевой артерии. Показания ВГД были между 7 и 12 мм рт.ст. без регулировки пахиметрии, потому что она обычно не проводилась в те дни. Я чувствовал, что низкое и переменчивое давление может быть чувствительно к аккомодационной перегрузке или плохим условиям. Если в ресничном теле возникает спазм, то же происходит и с его соседкой, трабекулярной сетью. Как вы останавливаете судорогу мышц? Вы массируете, растягиваете, расслабляетесь и лучше питаете организм.

Почти все мои 358 пациентов с кератоконусом – очень преуспевающие люди, в большинстве случаев в течение дня они работают с ближними предметами, ориентируются на детали, к тому же они интроспективны, склонны к анализу и обладают типом личности «А+». Возможно, они не используют эффективно свою энергию и теряют гибкость, поэтому в стрессовой ситуации (смерть члена семьи, развод, проблемы на работе или перегрузка) роговица искривляется под хорошо пригнанными линзами, с которыми им было удобно в течение многих лет? Когда человек напряжен, аккомодация сжимается, возникает резко суженное поле зрения. У каждого есть точка давления для стресса, а в моей теории многие кератоконические пациенты удерживают его в своей ресничной мышце. Аккомодационный стресс – это катализатор прогрессирования кератоконуса.

Много лет назад я начал добавлять целостный подход и партнерскую работу с пациентами в стрессовой ситуации для их общего благополучия. Мне приходилось часто делать новую пригонку линз, потому что они не сидели правильно. С момента добавления целостного подхода и большего партнерства с пациентами для их общего улучшения я делаю приблизительно на 70% меньше новых пригонок линз, потому что пациент становится более активным и сбалансированным для управления стрессом, на основе моих наблюдений. Если вы работаете или играете оптимально с наименьшими затратами времени и энергии из-за улучшенной зрительной эффективности, это ли не лучше для вашей уверенности, доверия и качества жизни? Я обнаружил, что в этих случаях были улучшенные длительные результаты благодаря работе информированного пациента в партнерстве со своим офтальмологом.

Критика использования мягких контактных линз для сдерживания кератоконуса

Улучшенное зрение является большим фактором для этих пациентов, а мягкие контактные линзы позволяют искажению роговицы преломлять световую информацию, поступающую в глаз. Хорошо пригнанная АЖГП линза с выравниванием по верхней промежуточной части, выровненная по всей роговице, особенно, по более плоской периферии, в итоге создает больше симметрии и меньше волнообразных явлений, с правильными изменениями в линзах по мере улучшения роговицы. Эти АЖГП линзы будут преломлять больше лучей света и вызывать меньшую дифракцию, если они хорошо центрированы, выровнены по периферии и двигаются вертикально с веками. С АЖГП линзами, пригнанными больше в выравнивании по 9-му кольцу, используя топографию роговицы, кажется, существуют две или более линий улучшения остроты по сравнению с мягкими и сферическими ЖГП линзами с выравниванием по верхушке или с зазором между верхушкой роговицы и линзой. Если ваш пациент теперь может видеть лучше в центральном и периферийном направлении, глобально и эффективно с хорошо пригнанными АЖГП линзами, само собой разумеется, что в глаз поступает лучшая световая информация большего качества и количества. Если они эффективно видят, они действуют со своим реальным и наивысшим потенциалом.

Мы должны смотреть на пациента в целом и усиливать глобальную картину (эффективное глобальное видение). Когда диапазон аккомодации выше и более сбалансирован в стимуляции и расслаблении, он воздействует на весь организм, способствуя выстраиванию буфера или резерва против стресса. Если надеть на конус в ранней стадии очки (призменная тюрьма), мягкие контактные линзы, которые не полностью корректируют остроту зрения и присасываются к ассиметричной части роговицы, то возникнет изоляция периферии, отек и образование новых сосудов. Мы делаем пригонку по более крутому центральному участку роговицы, не учитывая сохранения живущей и самой здоровой части роговицы (верхнего края), это совсем не то, чему меня учили доктор Бронштейн, доктор Рейнольдс и доктор Яконо в пригонке линз для этих пациентов. Это некоторые причины, почему они так критично относились к использованию мягких линз для этих пациентов.

Уход и лечение в будущем

По-моему, в большинстве случаев кератоконус вызывает гипернагрузка ресничной мышцы, которую инициирует крайний эмоциональный стресс. Возможно, пациенты с кератоконусом имеют напряжение от перегрузки в ресничной мышце, таким образом, падает ВГД через связь трабекулярной сети, связанной с ресничным телом. Это может быть причиной большего искажения и инвагинации в нижнем поле конуса, вызывая тем самым большее выпячивание и укручение конуса.

Пациенты с кератоконусом должны нести ответственность за контролирование своей болезни изнутри, тогда как врач контролирует наружную часть роговицы посредством контактных линз и выравнивания верхнего самого плоского 9-го роговичного кольца. Если мы подберем линзы только для выравнивания центральной верхушки роговицы, мы уничтожим здоровый верхний край роговицы из-за возможной изоляции верхней части.

Наша работа состоит в том, что сохранить здоровую часть и укрепить ее. Если мы, как врачи и подбирающие линзы специалисты, контролируем контур роговицы и придаем конусу более сферический внешний вид посредством правильного применения давления снаружи, само собой разумеется, что поведение и дыхание пациента, правильные физические упражнения и аккомодационная стабильность создают эффект стабилизации изнутри.

Рисунок 3: До лечения жесткими линзами, левый глаз.

Если мы посмотрим на роговицу, как на автомобильную шину, дорожный контур (пригонка контактной линзы) контролирует форму шины. Однако форму можно также контролировать посредством выкачивания давления (улучшенный тонус и способность релаксации ресничной мышцы). Ладлэм в своем отчете для Колледжа оптометристов в развитии зрения в 1989 г. утверждал, что после терапии зрения у детей, работавших над улучшением движений глазного яблока и аккомодационной гибкости, также ВГД стало ниже, чем до лечения.

Со стабильным ВГД и правильным несущим соотношением роговицы к линзе, кератоконус, псевдокератоконус (от туго пригнанных линз или искривления после рефракционной операции) и близорукость можно в большой степени улучшить. Поэтому вам с пациентом следует разделить работу над лечением заболевания или состояния.1

АЖГП для кератоконуса и патологий формы роговицы

Рисунок 4: После лечения жесткими линзами, левый глаз.

Для всех моих случаев кератоконуса подбираются АЖГП линзы или линзы с обратной геометрией. Пациентам удобно носить свои линзы по 16-18 часов в день. Мне никогда не приходилось подбирать биторические линзы или комбинированные линзы, потому что мой опыт и полученные от учителей знания говорят мне, что метаболический нагнетательный обмен свежей слезной жидкости, богатой кислородом, и отходных продуктов замедляется под линзой более тугой пригонки и ускоряет возможную трансплантацию такой сложной роговицы.

Рисунок 5: Пациентка К.А.Г. после пригонки линз.

Большинство опытных врачей, занимающихся подбором линз, признают, что самый трудный и ценный человек, требующий большого напряжения, это пациент с кератоконусом. Подбор трансплантата роговицы является вторым по важности вопросом. Эти пациенты хотят нормально видеть, чувствовать себя удобно с контактными линзами все часы бодрствования, снимать свои линзы и испытывать надежду на улучшенное зрение невооруженным глазом вместо прогрессирующего увеличения дегенеративного близорукого состояния от крутой пригонки сферических ЖГП линз с зазором над верхушкой роговицы и мягких контактных линз.

Мягкие контактные линзы могут быть скорой помощью для изначального дискомфорта от линз с зазором над верхушкой роговицы, который может способствовать образованию вертикальных складок, поверхностного точечного кератита, прокрашивания на 3 и 9 часах и колец Фляйшера. Мягкие и мягкие силиконовые гидрогелевые линзы обладают некоторой неэффективностью по сравнению с более плоскими выровненными по верхнему промежуточному краю АЖГП линзами в помощи слабовидящим пациентам с кератоконусом, искаженной роговицей от контактных линз тугой пригонки (мягких и жестких) и искривлениями от рефракционных операций.

Многие мягкие линзы склонны к обволакиванию роговицы, они плотно закрывают или присасываются к более плоской роговичной топографии, вызывая образование новых сосудов. Это может стать причиной еще большей дистрофии роговицы, потому что отходные продукты задерживаются под мягкой линзой и роговица может измениться или исказиться, чтобы выдавить эти отходные продукты из-под контактной линзы. Когда АЖГП линзы подбираются под прогрессивно параллельные изменения роговицы, с выравниванием в более плоской верхней срединной периферии, происходят положительные изменения. Я видел уменьшение или исчезновение вертикальных складок, поверхностного точечного кератита, прокрашивания на 3 и 9 часах, улучшение зрения (вооруженным и невооруженным глазом), снижение близорукости и астигматизма.

Пациенты принимают интуитивные (вместо аналитических) решения, потому что зарождается вера в то, что они могут доверять тому, что видят; они двигаются и дышат более эффективно, в целом человек излечивается от состояния, а не от болезни. Мягкие контактные линзы приведут в итоге к образованию новых сосудов, торможению слезного обмена, увеличению искажения роговицы, усилению близорукости и астигматизма; пациенты расстраиваются из-за рвущихся контактных линз, повторяющихся язв, а все вместе это приводит к более ранней пересадке роговицы. Доктор Бронштейн учил, что подобранные таким образом линзы не контролируют, не улучшают и не помогают роговице поддерживать здоровье или баланс против этого угрожающего зрению заболевания.

Глобальная картина

В любом лечении правда эффективна, но сегодня она может быть и тем, что общественно приемлемо. Кто-то однажды сказал: «Мы ценим информацию больше удивления». Я говорю своим атлетам и пациентам с кератоконусом: «Вы не можете думать чувством». То есть вы не можете видеть глобальную картину и использовать интуитивное зрение, чтобы стать свободным и успешным через чрезмерный анализ, потому что это возвращение к малой картине. Когда пациенты с кератоконусом понимают, как эффективно использовать свою энергию, они реагируют, дышат, позируют и действуют более эффективно, потому что они видят более крупную картину. Видение глобальной картины усиливает периферийное зрение, гибкость аккомодации и локализацию в пространстве. Они становятся более сбалансированными, доверяющими и менее напряженными по жизни. Я считаю, это поддерживает меньшую вероятность внутренней роговицы измениться от предельного эмоционального стресса, ситуаций жизни и смерти и потери любимых.

Адреса электронной почты пациентов доктора Эджера можно найти дальше в этой статье.

Разница между новатором и сумасшедшим заключается во власти, влиянии и деньгах. Три моих пациента, чьи случаи были описаны в моей статье «Глобальная картина: комплексный подход к лечению пациента с кератоконусом» в журнале «Contact Lens Spectrum» в 1999 г., хотели бы, чтобы им написали все занимающиеся глазами врачи, обладающие восприимчивым разумом. Они расскажут вам об успехе АЖГП линз с выравниванием по верхнему промежуточному краю и результатах аккомодационного расслабления. Они расскажут о проведенном мною лечении, что я не выказывал им сочувствия в отношении их заболевания, что я подтолкнул их к тому, чтобы воспользоваться моими техниками, являлись ли они традиционными или нет. Ни у одного из них не возникло рубцевания, большинство из них более 10 лет носят линзы, подобранные мною. Для них это действует эффективно, они продолжают практиковать инструменты здоровья, поэтому будем надеяться, им удастся избежать возможной пересадки роговицы и вести нормальную жизнь.

Топография для лучших результатов пациентов

В моем видении хороший офтальмолог, занимающийся сложными роговицами, это хороший учитель, техник и тактик, который может изменить к лучшему судьбу болезни или состояния пациента. Когда мы идем к кардиологу или хирургу ротовой полости, они обычно показывают нам свидетельства (рентгеновские снимки) сравнения нашего организма с нормой. Врач делает это, чтобы показать нам, что имеется проблема и что можно сделать. Мы используем топографию, чтобы показать пациентам расхождения с нормальной роговицей и что можно сделать. Свидетельство помогает пациентам довериться и узнать, что ваше специальное лечение поддерживается высокотехнологичными линзами и инструментами. Эти пациенты менее устойчивы к более высокой общей оплате лечения этих сложных случаев, требующих больше времени, материалов и роговичной топографии с обследованием с флуоресцеином. Они больше хотят работать в партнерстве с офтальмологом, чтобы помочь улучшить и сдерживать эту болезнь. Кератоконус у пациента, а не у врача, так почему не помочь этим преуспевающим личностям типа «А+» узнать больше о физическом, окулярном и эмоциональном балансе для создания буфера для их напряженного образа жизни?

С хорошо пригнанными АЖГП линзами с выравниванием по верхнему промежуточному краю контур роговицы часто улучшается вместе с остротой зрения (вооруженным и невооруженным глазом) и комфортом. Есть и другие люди, помимо меня, чувствительные ко всей литературе, принижающей этот стиль пригонки. Мы уходим в подполье, чтобы помочь этим юным слабовидящим пациентам (большинству, кого я видел, слегка за 20)! Все пациенты платят мне общую плату за материалы и услуги за шесть месяцев в начале лечения, поэтому я считаю, что я работаю для них. Это очень умные, склонные к анализу, нерешительные, испуганные и очень преуспевающие пациенты. Я считаю, что в лечении кератоконуса нельзя ограничиваться только обследованием наружной части роговицы.

Изменение роговицы в улучшении аккомодационного аппарата и периферийного зрения

Ключом является контролирование задней части роговицы и попытка сделать ее менее переменчивой. Если ВГД остается стабильным от ненапряженного аккомодационного аппарата, тогда пригонка ЖГП линзы становится легче и обеспечивает лучшие длительные результаты. Когда пациенты учатся выстраивать и укреплять аккомодационный аппарат, периферическое улучшение, правильное питание, физические упражнения и отдых, они могут принять на себя больше стресса с меньшими изменениями или спазмами ресничной мышцы, вызывающими меньше спазма соседней трабекулярной сети. Мне реже приходится делать повторную пригонку, когда мы добавляем эти компоненты в режим лечения.

Силы давления в кератоконусе исходят также и от внутренних сил. Случаи кератоконуса в книгах Эдлера и Мэнделла возникают от слишком частого чтения, генетического дефекта одного из генов, дающего ненормальный коллаген, аллергий, наследственности, стресса, трения глаз и от контактных линз. Все мои пациенты с кератоконусом – интеллектуалы и очень начитанные люди. Я считаю, что близорукость может увеличиться от неэффективного аккомодационного аппарата. Это произошло со мной во второй год обучения в Колледже оптометрии. Мне приходилось читать больше, чем когда-либо. В Колледж оптометрии я поступил с нормальным зрением. В конце второго месяца второго года обучения острота зрения у меня была 20/50 с -1,25 диоптрий с рефракционной ошибкой в обоих глазах. Когда я играл в гольф и теннис по выходным, я видел нормально (как до этого), но к концу недели зрение ухудшалось. Когда мне приходилось учиться по выходным и я не занимался спортом, зрение у меня было 20/50, а мое периферийное зрение становилось все более узким. От чтения появились головные боли. Так как я не был давним читателем, я решил носить очки +0,50 диоптрий вместо -1,25 диоптрий, выписанных для расстояния, заняться гимнастикой для аккомодации и движения глазного яблока, а также уделять время спорту. В конце года зрение стало нормальным с ошибкой продольной рефракции. Сегодня у меня нормальное зрение, но со старческой дальнозоркостью.

Когда мы читаем больше, с чем может справиться наша аккомодация (как человек с предстарческой дальнозоркостью), возникает спазм ресничной мышцы, по-моему, от переутомления. Я использовал специальный тренажер для зрения и видел, как расслабление аккомодации с правильным визуальным рядом может временно улучшить топографию и зрение невооруженным глазом при кератоконусе и близорукости. Расположенная рядом с ресничной мышцей трабекулярная сеть находится под влиянием этого соседства. Во внутреннем искривлении роговицы может возникнуть похожее на медузу пятно из-за аккомодационной утомляемости или спазма, вызванного изменениями ВГД в передней камере. Это моя теория, а топограф с встроенной пахиметрией может это подтвердить. Все мои пациенты с кератоконусом и предстарческой близорукостью носят очки для чтения +0,50 или +0,75 диоптрий поверх своих АЖГП линз с выравниванием по верхнему промежуточному краю для аккомодационного расслабления и буфера против стресса. Это также тренировка зрения для усиления периферийной осведомленности.

Способность видеть «глобальную картину» контролирует внутреннюю кривизну роговицы, внушая расслабление от стресса, в моем клиническом опыте. Я предполагаю, что они обладают лучшими резервами и общим балансом в своем организме для управления напряжением, результатом чего становятся более редкие пригонки линз. Если у нас нет стресса, мы смотрим на траву, а не на землю под травой. Это обучение тому, как балансировать хороший (глазной стресс) с плохим стрессом для общего хорошего здоровья. Этот улучшенный баланс также исходит от хорошего питания, медитации, тренировок, молитвы, смеха и растяжки. Люди, страдающие от близорукости и кератоконуса, слишком много смотрят «внутрь», они могут научиться, как смотреть больше «наружу», видя «глобальную картину» интуитивно или автоматически без размышлений. Это помогает поддерживать роговицу в виде яичной скорлупы, а не в виде изменчивой медузы, для упрощения долговременной пригонки линзы. Будем надеяться, мои пациенты переживут меня и будут эффективно носить свои АЖГП линзы с выравниванием по верхнему промежуточному краю, как доктор Ньютон Уэсли, чтобы жить без страха перед трансплантацией роговицы или потерей нормального зрения, для более качественной, долгой, счастливой и успешной жизни.

Результаты пациентов создают приверженность практике


Что говорят пациенты…

Это адреса электронной почты пациентов, которые расскажут вам о своем реальном опыте с АЖГП линзами, выровненными по верхнему промежуточному краю роговицы, без образования рубцов на роговицах от этих линз плоской пригонки.

Пациентка К.А.Г. krissygolub@cox.net

Пациент А.П. apineda16@comcast.net

Пациент Д.В. dwilcoxson1@cox.net

У меня особый интерес и страсть к помощи этим сложным пациентам, в независимости от общественного давления традиционных офтальмологов в отношении моих нетрадиционных методов. У меня было много пациентов с кератоконусом, которые подстрекали меня опубликовать мои методы. Я научился многим этим техникам у своих наставников, доктора Бронштейна и доктора Яконо, моих учителей, которые уже ушли из жизни. Надеюсь, врачи смогут оценить положительные изменения в топографии, которые они видят, без рубцевания роговицы,6 в моих и новых топографиях пациентки К.А.Г.6 с использованием новой формы АЖГП линз из материала «Boston XO». Три пациента в этой статье носят свои АЖГП линзы с выравниванием по верхнему промежуточному краю роговицы от восьми до двенадцати лет. Я думаю, пациенты и изображения скажут громче любых слов и традиционных теорий и практик, которые критикуют такой способ пригонки.

Улучшение и сдерживание кератоконуса

Самое значительное исправление кератоконуса я наблюдал у пациентки К.А., которая вышла замуж и стала теперь К.А.Г. Этот случай один из трех опубликованных.6 Она нашла меня по интернету, переписываясь по электронной почте с другим моим пациентом, А.П., случай № 2 в той же статье, профессором химии из Университета Нью-Мексико, США, который являлся доктором философии Лиги Плюща. Разве не интересно, насколько интеллектуальны и образованны больные кератоконусом? Если они слишком много анализируют (видение малой картины), они теряют свой баланс, а чтобы стать более интуитивными (видение «глобальной картины»), они применяют целостный подход к снятию стресса.

Таблица 1: Выписка из истории болезни пациентки К.А.Г.

15.11.2005 Последний полный осмотр

Рецепт на очки

Левый глаз +0,50 -2,00 х 97 20/25+3 К 48,50 х 52,00

Без прокрашивания, хорошее центрирование, движение и нагнетание слезной жидкости.

Невооруженным глазом – правый глаз 20/25+2; левый глаз 20/40-2

Без прокрашивания, хорошее центрирование, движение и нагнетание слезной жидкости, фактор формы устойчив с предыдущего осмотра.

Жалоб на линзы нет, носила целый день на протяжении последнего триместра, включая роды.

07.10.2003-02.12.2003 Последняя пригонка (после 5-6 смен линз)

Линзы для левого глаза из материала «Boston XO», плоский профиль края (периферийная кривая)

Базисная кривая 41,87 (8,06 мм) +6,75 диоптрий. Диаметр 9,7, плоский край (асферичность)

Острота зрения с линзами 20/25+3, невооруженным глазом 20/40

Носит целый день, комфортно, без прокрашивания, без рубцевания.

22.12.2003 г.

Кератоконус левого глаза 48,50 х 52,00

06.02.2004 (Рисунок 3)

1997 г.

После пригонки АЖГП линз, выровненных по верхнему промежуточному краю роговицы, и 5-6 повторных пригонок по мере исправления роговицы, становясь сферической:

Острота зрения с линзами 20/25+1, невооруженным глазом 20/40

Носит целый день, комфортно, без прокрашивания, без рубцевания (Рисунок 4).

Сферические ЖГП линзы с зазором между верхушкой роговицы и линзой и касанием в 3 точках

Острота зрения с ЖГП линзами 20/80 бинокулярная, невооруженным глазом 20/400-

Носит линзы 2-3 часа, затем перерыв на 2-3 часа, некомфортно, с прокрашиванием в центре и периферии

Пациентку включили в список ожидания на пересадку роговицы (Рисунок 5).

Карты с видеокератоскопа К.А. были опубликованы.6 Они доказывают, что можно реабилитировать (исправить) кератоконус или изменить форму для большей симметрии и улучшить реакцию тканей роговицы с хорошо пригнанными АЖГП линзами, выровненными по верхнему промежуточному краю. Острота ее зрения невооруженным глазом после завершения лечения была лучше, чем острота зрения вооруженным глазом с оригинальными линзами, пригнанными с касанием в трех точках, с которыми она пришла изначально. Четыре года спустя нам пришлось повторно подбирать эти хорошо пригнанные АЖГП линзы, выровненные по верхнему промежуточному краю, благодаря улучшенному рациону. Это завершение лечения с использованием новых АЖГП линз из материала «Boston XO».

Я был впечатлен эксцентриситетом этой новой асферической линзы и приложил все усилия для пригонки ее по кератоконусу, с зазором между верхушкой роговицы и линзой или с легким касанием верхушки, что более общепринято в медицине. Когда топография показывала легкое искажение, прокрашивание роговицы в центре и на 3 и 9 часах, или пациенты говорили, что они ощущали линзы, мы переходили к более плоской на (+0,50 или +1,00) диоптрий базисной кривой. Мы закончили пригонкой в более плоском направлении, чем я предвидел, но посмотрите на новую видеокератограмму. Изображения не врут (Таблица 1). К.А.Г. в прошлом году родила ребенка и носила эти линзы в последний триместр беременности и на протяжении времени, пока рожала своего сына. Я обследовал ее глаза до родов и не увидел рубцевания или прокрашивания роговицы, при этом бинокулярная острота зрения с контактными линзами, носимыми целый день, составила 20/20 в правом глазу и 20/25 +1в левом глазу. Это не пригонка корсета, несмотря на то, что вы могли слышать на лекциях или прочитать в статьях. Пояс-корсет сидит туго и сковывает движения, моя пригонка является прямой противоположностью. Мои пациенты с кератоконусом не покупают линзы по интернету, они вносят общую плату за 6 месяцев лечения 3000-3500 долларов США, включая материалы. Оплата за лечение псевдоконуса составляет 795-2000 долларов США в зависимости от тяжести искажения роговицы.

Наконец, К.А.Г. согласилась на йогу и упражнения на растяжку 2-3 раза в неделю. Она также перешла на вегетарианскую диету, богатую растительной и цельной пищей. Эти меры помогли укрепить стабильность роговицы и, соответственно, пригонку контактных линз.

Результатом моих исследований кератоконуса стали данные о необходимости трансплантации роговицы только в 1% случаев, а также только о четырех случаях абразии роговицы, которые были вылечены без изъязвлений или шрамов. Мои пациенты с кератоконусом провоцируют меня вопросами, почему бы не опубликовать большее число статей об этой нетрадиционной технике лечения кератоконуса в традиционной медицинской литературе или в интернете (они проверяют). Я думаю, что Колледж оптометрии мог бы обладать восприимчивым разумом, подкрепляемым грантом, чтобы провести сравнение между двумя техниками: крутая пригонка линз по верхушке или с зазором между верхушкой роговицы и линзой и пригонка асферических ЖГП линз с выравниванием по верхнему промежуточному краю. Это могла бы быть проверка изменений роговицы, используя топографию, пахиметрию, обследование с флуоресцеином и биомикроскопией, изменений остроты зрения (вооруженным и невооруженным глазом) и впечатлений от тонометрии при использовании тонометра Гольдмана, техник аккомодационного расслабления и усиления периферийного зрения. Почему мы не можем изучить обе философии пригонки линз, чтобы определить, что лучше для пациентов? Мне никогда не приходилось носить пояс-корсет, но некоторые женщины говорят, что они сидят туго и сковывают, а хорошо подобранный на заказ бюстгальтер сидит свободно и удобно целый день. А что бы вы предпочли носить?

Ссылки
  1. Дж. Эджер, «Роговичная реабилитация на роговицах неправильной формы, включая кератоконус», журнал «Contacto», июнь 1995 г.
  2. Дж. Эджер, «Другой взгляд на кератоконус», журнал «Contact Lens Spectrum», письмо редактору, ноябрь, 1996 г.
  3. Дж. Эджер, «Роговичная реабилитация с использованием топографии роговицы», Форум, посвященный контактным линзам, июль 1990 г.
  4. Лекции Национального фонда исследований глаза США в Лас-Вегасе, штат Невада, США, 1991 г., 1994 г.
  5. Д. МакКоннелл, «Глазной контакт», газета «Phoenix Gazette», 19 января 1991 г.
  6. Дж. Эджер, «Глобальная картина: комплексный подход к лечению пациента с кератоконусом», журнал «Contact Lens Spectrum», октябрь, 1999 г.


  7. © Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".