Пользовательский поиск

Лечение острого периодонтита

Генерализованный острый периодонтит приводит к быстрому разрушению периодонта и может привести к ранней потере зубов у пораженных людей, если не диагностировать рано и не проводить соответствующее лечение. Диагностические признаки заболевания являются характерными, но клинические проявления и характер разрушений могут отличаться между пациентами. Успешное лечение заболевания является сложной задачей, особенно, если заболевание диагностируется на поздних стадиях, но не считается невозможным с текущими терапевтическими вариантами для этой болезни.

Продолжение ниже

Осложнения при лечении периодонтита

Конечным результатом бесконтрольного периодонтита является выпадение зубов. Поскольку пагубные факторы вызывают разрежение кости и соединительных тканей, не остается надежды ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Доступен широкий ассортимент методов лечения, которые могут применяться в лечении генерализованного острого периодонтита с переменными показателями успеха, но определенную рекомендацию для лечения еще надлежит сформулировать. Тем не менее, с экспоненциальной скоростью разработок в исследованиях заболеваний периодонта, восстановительной терапии, тканевой инженерии и генетических технологий, будущее представляется перспективным в отношении вариантов лечения болезни. В этой статье предпринята попытка описать клинические и рентгенологические диагностические возможности и современные методы лечения, а также предложен протокол для комплексной тактики ведения пациентов с генерализованным острым периодонтитом с сообщениями о случаях и кратким обзором.

Что такое острый периодонтит

Агрессивный периодонтит, как следует из названия, является одним из видов периодонтита, где имеется быстрое разрушение периодонтальной связки и альвеолярной кости, которое происходит у системно здоровых людей обычно более молодой возрастной группы, но пациенты могут быть старше. Несмотря на то, что распространенность, как сообщается, гораздо меньше, чем у хронического периодонтита, он может привести к ранней потере зубов у пораженных людей, если не диагностируется на ранних стадиях и не проводится соответствующее лечение. Была обнаружена тенденция болезни к расовой и половой предрасположенности; у лиц негроидной расы и мальчиков подростков риск болезни выше по сравнению с представителями европеоидной расы и женщинами, хотя отчеты варьируют между различными этническими группами и популяциями, в некоторых из них распространенность заболевания достигает 28,8%.

Острый периодонтит, впервые описанный в 1923 году как «диффузная атрофия альвеолярной кости», претерпела ряд изменений терминологии на протяжении многих лет и была окончательно названа «агрессивным периодонтитом» в 1999 году. Болезнь, которая включает в себя как локализованные, так и генерализованные формы, была ранее известна как «раннее начало периодонтита», который включал три категории периодонтита - препубертатный, ювенильный и быстро прогрессирующий периодонтит. Интересно, что первым сообщенным подробным описанием признанной болезни в начале эволюции гоминид является случай препубертатного периодонтита у ювенильного образца останков австралопитека африканского в возрасте 2,5 – 3 млн. лет, который показал типичную картину разрушения альвеолярной кости с миграцией пораженных временных моляров.

Генерализованный агрессивный периодонтит (GAgP) характеризуется «генерализованной интерпроксимальной потерей прикрепления, поражающей, по крайней мере, 3 постоянных зуба, кроме первых моляров и резцов». Это многофакторное заболевание, при котором взаимодействие микробиологических, генетических, иммунологических и поведенческих факторов риска и фактора окружающей среды определяет начало и, конечно, тяжесть заболевания. Патогенные бактерии в зубном налете, особенно Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis играют незаменимую роль, которая вызывает выраженную реакцию хозяина, что в свою очередь, определяется генетическим и иммунологическим профилем пациента, модифицированным факторами риска окружающей среды, такими как курение.

В этой статье предпринята попытка описать диагностические особенности, наряду с вариантами тактики ведения генерализованного острого периодонтита с помощью сообщений о случаях с различными клиническими проявлениями и формами вовлечения и лечения с помощью различных доступных методов. Наконец предпринимается попытка резюмировать имеющийся протокол для комплексного лечения GAgP, что может служить в качестве рекомендации до более определенных четких рекомендаций, разрабатываемых для болезни в будущем.

Клинические особенности острого периодонтита

Наиболее распространенные жалобы, как отмечается в сообщениях, это недавно замеченные расхождение и увеличение расстояния между передними зубами и кровотечение из десен у сравнительно молодых пациентов, но пациенты также могут быть старше.

Пациенты могут жаловаться на неприятный запах изо рта и гнойные выделения из десен. Подвижность пораженных зубов отмечается на более поздних стадиях инфекции. В целом, пациенты системно здоровы. Изредка пациенты испытывают сильные боли, за исключением ситуаций, когда развивается периодонтальный абсцесс или периодонтально-эндодонтическая инфекция проходит через дополнительные каналы или верхушку зуба. Некоторые пациенты могут жаловаться на тупой ноющий тип боли в деснах. Может отмечаться отставание десны и пациенты могут жаловаться на застревание пищи вследствие потери точек контакта между зубами.

Пациенты с GAgP, которые курят и / или соблюдают плохую гигиену полости рта, демонстрируют более тяжелые разрушения периодонта по сравнению с теми, кто не курит или соблюдают удовлетворительную гигиену полости рта.

Болезнь прогрессирует чередующимися периодами активности и покоя. Это приводит к двум типам клинических проявлений во время осмотра. В периоды покоя, у пациентов могут отсутствовать симптомы - десны на вид розовые и здоровые, хотя зондирование показывает глубокие периодонтальные карманы. Отсутствие видимых признаков клинического воспаления, несмотря на наличие глубоких периодонтальных карманов и тяжелой потери прикрепления у молодого человека, в остальном здорового, является классическим признаком острого периодонтита, проявляющимся на данном этапе. Зондирование должно проводиться калиброванными периодонтальными зондами на шести участках вокруг каждого зуба.

Периоды бездействия могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев или даже лет и затем сопровождаться периодами активного заболевания. Во время этого периода, происходят активное разрушение костной ткани и потеря прикрепления. Когда пациент обращается ​​на данном этапе, десны покажут все признаки от легкого до выраженного воспаления. Десны могут быть болезненными, ярко-красными, отечными, мягкими и дряблыми. При зондировании может наблюдаться кровотечение, или даже спонтанное кровотечение и гнойная экссудация. Также может отмечаться воспалительное увеличение десен. Большинство пациентов приходят к стоматологу на консультацию на данном этапе заболевания.

Этот этап может проходить спонтанную ремиссию после различного периода разрушения и воспалительные симптомы затихают, чтобы вновь появиться после периода покоя. Поздние стадии нелеченной болезни с выраженным разрушением периодонта могут показать экструзию зуба, подвижность и патологическую миграцию, вовлечение бифуркации, генерализованную рецессию десен, потерю нескольких зубов за счет спонтанного выпадения. Некоторые пациенты могут иметь системные проявления, такие как потеря веса, депрессия и общее недомогание.

Рентгенографические особенности

Локализованный острый периодонтит обычно проявляется «дугообразным» зеркальным отражением просветления в первых молярах, начиная с дистального аспекта вторых премоляров на мезиальном аспекте второго моляра. При генерализованном остром периодонтите, рентгенограммы могут показать генерализованные разрушения костей, начиная от легкой резорбции гребня кости до тяжелой обширной альвеолярной костной деструкции в зависимости от тяжести заболевания. Дефекты могут представлять собой сочетание вертикальных и горизонтальных дефектов.

Диагностика острого периодонтита

Ранняя диагностика имеет первостепенное значение для предупреждения обширной потери прикрепления и потери костной массы, испытываемых при остром периодонтите. Диагностика проводится в соответствии с критериями, установленными Американской академией периодонтологии, классификацией периодонтальных болезней и рекомендациях 1999 г., на основании анамнеза, особенностей клинического течения и рентгенологических особенностей с подтверждением микробиологического анализа по необходимости. Семейный анамнез может выявить раннюю потерю зубов у родителей или близких кровных родственников. Количество микробных отложений не будет совпадать с количеством разрушений по сравнению с хроническим периодонтитом, налет будет минимальным. Сравнение серии рентгенограмм помогает в оценке быстрых темпов разрушения кости и может помочь в диагностике заболевания.

Дифференциальная диагностика

Острый периодонтит может дифференцироваться от хронического периодонтита возрастом начала, быстрыми темпами прогрессирования заболевания, характером и составом соответствующей поддесневой микрофлоры, изменениями в иммунной реакции, семейной группировкой заболевших лиц. Системные заболевания, такие как заболевания крови и некоторые генетические нарушения также проявляются периодонтитом, имитируя генерализованный острый периодонтит, который может быть исключен путем оценки системного статуса, данных анализов крови и иммунологического профиля пациента. Кроме того, имеются редкие сообщения об определенных состояниях, таких как внутрикостный саркоидоз, эозинофильная гранулема и актиномикоз альвеолярной кости, которые проявляясь обширным разрушением альвеолярной кости, как при остром периодонтите, могут дифференцироваться по биопсии подозреваемых поражений.

Разбор случаев

Случай первый

32-летняя женщина-пациентка, обратившаяся с жалобой на недавно замеченное увеличение расстояния между верхними передними зубами.

Пациентка заметила увеличение расстояния около года назад, после чего она заметила, что расстояние постепенно растет и связано с перемежающимися эпизодами гнойного выделения, которое затихало при приеме антибиотиков в соответствии с рекомендациями местной больницы. Других связанных жалоб, кроме косметической озабоченности пациентки, не было. В анамнезе не было лечения зубов. Семейный анамнез с подобными жалобами или ранней потерей зубов не смогли выявить. Пациентка была системно здоровой без соответствующего анамнеза болезни.

Не было выявлено никаких отклонений при дополнительном исследовании области вокруг ротовой полости за исключением немного болезненного и пальпируемого левого подчелюстного лимфатического узла. Присутствовал полный комплект зубов. Статус гигиены рта пациента был хорошим, как показал индекс гигиены рта. Имелось минимальное количество камней и зубного налета. Имелась подвижность I степени 22, 31, 32, 21 и 22 зубов. Были утеряны проксимальные контакты между зубами 14 и 13, 13 и 12, 21 и 22, и 22 и 23, 22 и 24, а также между нижними передними зубами. Имелись миграция губы и расхождение верхних и нижних передних зубов с очевидной дистолабиальной миграцией 22.

Обследование десен показало нормальный цвет, за исключением губного аспекта 22, где он был немного красноватым. Края были с контуром лезвия ножа, за исключением губного аспекта 22 и 42, где он был тупо закругленным. Десны были твердыми и упругими, кроме региона 22, где они были мягкой консистенции. Потери зернистости в передних отделах не было. Положение десневого края было апикальным к цементно-эмалевому соединению в губном аспекте 22. Имелось генерализованное кровотечение при зондировании и экссудация присутствовала на губном аспекте 22. Все вместе были минимальными признаками воспаления, помимо кровотечения при зондировании.

Карманы были особенно глубже в регионах моляров и резцов с несколько меньшей вовлеченностью в регионе премоляра. Клиническая потеря прикрепления варьировала от максимума 10 мм в средне-небном аспекте 16 до как минимум 2 мм в регионах премоляра.

Были выполнены ортопантомограмма и внутриротовоая периапикальная рентгенография всей полости рта, которые показали генерализованное распределение потери альвеолярной костной массы – сочетания горизонтальной и вертикальной потери костной массы. Плановые анализы крови были в пределах нормы.

На основании анамнеза, находок обследования, а также рентгенологических находок, был установлен диагноз генерализованного острого периодонтита в соответствии с критериями классификации AAP 1999.

Тактика лечения

Была проведена тщательная наддесневая очистка, после которой пациентке были даны инструкции по более хорошему контролю зубного налета. Была продемонстрирована методика чистки борозд зубов (модифицированная методика по Басу), также пациентка была обучена использованию межзубных средств, включая зубную нить и межзубные щетки. Было назначено полоскание рта хлоргексидином для дальнейшей помощи с контролем зубного налета. Были прописаны системные антибиотики (амоксициллин и метронидазол, 250 мг три раза в день каждая) на 8 дней, и пациентка была вызвана повторно через 2 недели для оценки реакции на лечение.

Была выполнена поддесневая очистка, после чего пациентке было рекомендовано продолжить полоскание рта хлоргексидином. Повторная оценка через 2 недели после поддесневой очистки показала уменьшение глубин зондирования и отсутствие кровотечения при зондировании.

Была проведена полная лоскутная операция по квадрантной стрелке, включая костную пластику относительно областей моляров, где были выявлены преимущественно вертикальные или внутрикостные дефекты. Модифицированная лоскутная операция по Видману в сочетании с замещающим костным трансплантатом была выполнена в области моляров, в то время как был наложен лоскут через десневой разрез (лоскут по Киркленду) в передних областях верхней и нижней челюстей, чтобы свести к минимуму рецессию после заживления с эстетическими целями.

Промывание противомикробным средством было проведено с целью минимизации количества бактерий в полости рта. После адекватной анестезии операционного поля с инфильтрационной анестезией и блокадой нервов, был сделан первый разрез (внутренний конический разрез) 0,5 мм от десневого края в направлении к гребню альвеолярной кости. Лоскут был отведен, после чего были сделаны разрез десневой борозды и межзубной разрез, чтобы удалить клин ткани. Был проведен кюретаж с целью удаления грануляционной ткани, после чего были выполнены тщательное удаление поддесневых отложений и выравнивание поверхности корня. Дефект был промыт физиологическим раствором, затем была выполнена обработка корня с тетрациклином. Трансплантат - ксенотрансплантат (бычий трансплантат «Ossopan») был смешан с кровью из операционного поля и помещен в дефект после предварительного наложения швов с шелковой нитью. Тщательное внимание уделялось тому, чтобы заполнить трансплантат до реалистичного уровня, а не переупаковать дефект. Швы наложили после адаптации щечного и язычного лоскутов. Была наложена повязка на периодонт и были назначены антибиотики и обезболивающие препараты пациентке в течение 5 дней. В послеоперационном периоде пациентке было прописано средство для полоскания рта, содержащее фтор.

Заживление было гладким и послеоперационная оценка через 3 недели после операции показали отсутствие кровотечения при зондировании и глубины зондирования в пределах нормы. Пациентке был запланирован ряд посещений для оценки состояния десен и периодонта и поддерживающей терапии. Послеоперационная рентгенограмма через 6 месяцев показала значительное заполнение кости области моляров, где был установлен трансплантат с увеличением плотности костной ткани альвеолярного гребня с корковидными костными образованиями на гребне в других областях. Соблюдение гигиены полости рта и сотрудничество пациентки были превосходными, и не было никаких признаков рецидива заболевания в течение всего периода наблюдения. Поскольку пациентка была обеспокоена эстетичным видом передних зубов, ей было рекомендовано пройти ортодонтическое лечение для взрослых через 1 год после операции при регулярном наблюдении периодонта, она была направлена к ортодонту для тех же целей.

Случай второй

Пациент 26-летний мужчина с основной жалобой на генерализованные гнойные выделения из десен, которые он испытывал с перерывами в течение последних 2 лет. Гнойные выделения ассоциировались с неприятным запахом изо рта и обычно затихали спонтанно через несколько недель. Других связанных жалоб, кроме генерализованной умеренной гиперчувствительности к холоду и сладкой пище, не было. В анамнезе было удаление нижнего левого заднего зуба из-за кариеса и экстракция нижнего переднего зуба в связи с подвижностью около 1 года назад. Другого лечения у стоматолога не было.

Пациент был системно здоровым и анамнез болезни не выявил никаких соответствующих находок. Семейный анамнез показал, что у матери пациента были подобные жалобы на подвижность, гнойные выделения, спонтанное выпадение нескольких зубов, после чего она обратилась к стоматологу и подверглась тотальной экстракции в возрасте 40 лет. Пациент был некурящим и не было в анамнезе использования любых других форм табака.

Обследование области вокруг рта показало двустороннее увеличение подчелюстных лимфатических узлов, которые были твердыми, подвижными и безболезненными.

Все зубы присутствовали, за исключением 46, 26 и 41. Зуб 46 был удален из-за кариеса и 41 был удален из-за подвижности. Зуб 26 был полностью разрушен, присутствовал только обломок корня. Статус гигиены полости рта был средним с умеренными отложениями камней и зубного налета.

Внутреннее обследование полости рта показало нормальный цвет десен, кроме губного аспекта 31, 32, и 33, где края десен были слегка красноватыми. Десневые края были округлены, и имелась экссудация относительно губных аспектов передних зубов нижней челюсти и центральных резцов верхней челюсти. Отмечались генерализованное кровотечение при зондировании и рецессия по отношению к большинству зубов, особенно больше у центральных резцов верхней челюсти и передних зубов нижней челюсти.

Имелась подвижность I степени 15 и 22, II степени 11, 12, 21, 31, 32, 33 и 42. Проксимальные контакты были потеряны между передними зубами верхней и нижней челюстей с патологической миграцией 11, 21, 31, 32, и 42, отмечалась экструзия 31. Вовлечение бифуркации II степени присутствовало у моляров и первых премоляров верхней челюсти. Периодонтальный осмотр всего рта показал генерализованные глубокие периодонтальные карманы и тяжелую генерализованную клиническую потерю прикрепления зубов.

Ортопантомограмма и внутриротовая периапикальная рентгенография всей полости рта показали генерализованное распределение потери периодонтальной костной массы особенно сильно в области резцов и клыков с молярами и премолярами, затронутыми в меньшей степени. Имелась преимущественно вертикальная потеря костной массы в области клыков и резцов. Плановые анализы крови были в пределах нормы.

Тактика ведения

Была проведена наддесневая очистка и пациент был обучен гигиене полости рта. Больному было рекомендовано следовать модифицированной методике чистки зубов по Стиллману, так как у пациента были обнажены корни, имелась повышенная чувствительность, а также рекомендовано использовать межзубные щетки и зубную нить для оптимального контроля зубного налета. Больному были назначены антимикробные препараты (гель метронидазол) для местного нанесения вместе с хлоргексидином для полоскания рта в течение 2 недель. Было начато сочетание системной антибиотикотерапии амоксициллином и метронидазолом и было прописано десенсибилизирующее средство.

Повторный визит через 2 недели показал уменьшение воспаления и доли участков, кровоточащих при зондировании. Экссудация персистировала в отношении областей 11 и 33. Были выполнены поддесневая очистка и выравнивание поверхности корня, после чего было проведено орошение 5% повидоном йода. Было введено субгингивально лекарственное средство с гелем метронидазола на участках 33 и 11, после чего была наложена периодонтальная повязка на участке. Процедура проводилась каждые 3 дня в течение следующих 2 недель. Оценка через 3 недели показало полное отсутствие кровотечения при зондировании, экссудации и значительное сокращение глубины кармана при зондировании. Больному была назначена поддерживающая терапия, в течение которой он продолжал применять противомикробные препараты и десенсибилизирующие агенты и затем был оценен для хирургического лечения.

Полная лоскутная операция с костным трансплантатом (синтетический гидроксиапатит (HAP)), по показаниям, была выполнена по квадрантам шестиугольника с интервалом в две недели. Кроме того, в отношении дефекта на участке 33 была применена направленная регенерация тканей (GTR) с биорассасывающейся коллагеновой мембраной в сочетании с синтетическим костным трансплантатом (HAP).

Послеоперационная клиническая оценка показала отличное состояние десен с сокращением глубин зондирования до нормального уровня. Рентген показал заполнение костной тканью в области, где использовались костные трансплантаты отдельно или в сочетании с GTR. Было несколько посещений врача для поддерживающей терапии, в течение которых результаты лечения хорошо поддерживались. Тем не менее, были отмечены некоторое увеличение в рецессии из-за спадения десны при заживлении и гиперчувствительность после операции, которые постепенно разрешились при регулярном использовании десенсибилизирующего средства и жидкости для полоскания рта с содержанием фтора.

Обсуждение

Залогом успешного лечения является ранняя диагностика. Ранняя диагностика помогает в профилактике прогрессирования заболевания, что позволяет избежать возможности запущенных разрушения тканей и потери альвеолярной костной массы. Чем раньше поставлен диагноз, тем лучше прогноз зубов. Более того, поскольку имеется тенденция к наследственной предрасположенности, важно проводить обследование периодонта у братьев и сестер и других близких кровных родственников пациента, что поможет в ранней диагностике заболевания у членов семьи. Тактика ведения больных с генерализованным острым периодонтитом по существу состоит из нехирургической фазы, хирургического лечения, лечения с многопрофильным подходом и пожизненной поддерживающей терапии периодонта.

Нехирургическая / Этиотропная фаза лечения

Нехирургическое лечение остается первой линией антибактериальной терапии генерализованного острого периодонтита. Тактика ведения на ранних стадиях заболевания с разрушением кости легкой и умеренной тяжести может осуществляться исключительно за счет консервативного лечения с системными антибиотиками в качестве дополнения к механическому лечению.

Терапия должна начинаться с попытки контроля или устранения этиологических и модифицируемых факторов риска для болезни. Болезнь имеет сильную генетическую предрасположенность. Реакция организма пациента или восприимчивость человека к патогенным бактериям в зубном налете играет важную роль в патогенезе и проявлениях болезни, Эта реакция организма хозяина определяется генетически и является немодифицируемым фактором риска в настоящее время современными мерами лечения. Однако, поскольку проявления болезни у восприимчивых людей также зависят от микробного фактора и фактора окружающей среды, заболевание можно успешно держать под контролем путем контроля этих факторов. Это определяет важность оптимального контроля зубного налета как лично использующимися методами самим пациентом, так и профессионально применяемыми мерами контроля зубного налета коллективом стоматологов для пациента. Даже минимального количества зубного налета достаточно, чтобы вызвать неблагоприятную реакцию организма хозяина у пациентов, восприимчивых к болезни и сниженное сопротивление внедрению поддесневых бляшек может быть компенсировано за счет, соответственно, сильного акцента на полный контроль зубного налета.

Механического контроля налета можно успешно достигнуть путем обучения и мотивирования пациента, по необходимости, с помощью раскрытия вариантов решения в отношении необходимости оптимального контроля налета, демонстрации методов чистки зубов (модифицированная методика по Басу для пациентов без рецессии десен и модифицированная методика по Стиллману у пациентов с повышенной чувствительностью и генерализованной рецессией), использования межзубных средств чистки – зубной нити и межзубных щеток. Эта модификация поведения у пациента требует положительного подкрепления и поощрения со стороны коллектива стоматологов. Регулярные посещения для мониторинга эффективности мер контроля налета у пациента являются существенными.

Можно порекомендовать химические средства для контроля налета, такие как хлоргексидин 0,12%, или на 0,2%, жидкость для полоскания рта, и 1% раствор йода для дальнейшего контроля налета в качестве дополнения к механическим мерам контроля налета пациента. Жидкости для полоскания рта и зубные пасты с содержанием фторидов амина и фторидов олова для полоскания рта и зубной пасты в качестве дополнения к механическим процедурам гигиены полости рта у пациентов с генерализованным острым периодонтитом были признаны эффективными в борьбе с наддесневым накоплением бляшек при остром периодонтите. Кроме того, рекомендуется использование жидкости для полоскания рта содержанием фтора, чтобы помочь в реминерализации обнаженных корневых поверхностей и для пациентов с жалобами на гиперчувствительность, использование десенсибилизирующей зубной пасты и жидкости для полоскания рта является обязательным.

Курение было хорошо описано как значительный фактор риска агрессивного периодонтита у пациентов с генерализованным острым периодонтитом; курильщики имеют больше пораженных зубов и больше потери клинического прикрепления, чем некурящие пациенты с генерализованным острым периодонтитом. Более того, реакция на периодонтальное лечение, как консервативное, так и хирургическое, восстанавливающее лечение, лечение имплантами меньше, чем у некурящих, но реакция бывших курильщиков похожа на реакцию некурящих. Это лежит в основе терапевтического эффекта прекращения курения и прекращения использования других форм табака, пациенты должны быть предупреждены о преимуществах отказа от курения и потенциальных рисках курения в ухудшении их состояния периодонта, а при необходимости следует обратиться к эксперту по прекращению курения.

Механическая антимикробная терапия

Чистка и выравнивание поверхности корня зуба (SRP) устраняют микробный бактериальный груз из периодонтальных карманов и удаляют местные этиологические факторы; SRP проводится либо по квадрантной стрелке с 2-недельным интервалом или как чистка и выравнивание поверхности корней зубов всего рта в тот же день. Однако, было обнаружено, что оба варианта могли быть эффективными со значительным улучшением клинических параметров и врач должен выбрать метод лечения на основе практических соображений, связанных с предпочтениями пациентов и клинической нагрузкой.

Другим подходом к механической антимикробной терапии является однофазное дезинфекционное лечение всей полости рта, разработанное Куиринен и соавт., что, как было обнаружено, привело к улучшению клинических исходов и снижению содержания микробов в начале периодонтита по сравнению с SRP по квадрантной стрелке. Дезинфекционное лечение всей полости рта включает хирургическую обработку всей ротовой полости (чистка и выравнивание поверхности корня зуба, чистку языка с 1% раствором хлоргексидина в течение 1 минуты, полоскание рта 0,2% раствором хлоргексидина в течение 2 минут и орошение периодонтальных карманов 1% раствором хлоргексидина) и завершается в 2 посещения в течение 24-часового периода.

Фотодинамическая терапия и облучение лазером

Были опробованы в качестве дополнения к механическому лечению для подавления патогенных бактерий в периодонтальных карманах.

Фотодинамическая терапия (PDT) является неинвазивным фотохимическим подходом для контроля инфекции, который сочетает в себе применение нетоксичных химических средств или фотосенсибилизатора с низким уровнем световой энергии и показал клинические доказательства эффективной эрадикации периодонтальных бактерий из поддесневых участков. Этот новый терапевтический подход антимикробной терапии кажется перспективным и привлекает внимание в последнее время либо в качестве монотерапии или в качестве дополнения к SRP в консервативном лечении агрессивного периодонтита. Как PDT, так и SRP, как было показано, имеют сходные клинические результаты консервативного лечения острого периодонтита.

Лазерное облучение поддесневых участков с целью эрадикации периодонтопатогенных микроорганизмов также рассматривается в консервативном лечении периодонтита пациентов. Лечение диодным лазером показало превосходный клинический и микробиологический эффект при применении с SRP, по сравнению с только SRP или только лазерным лечением у пациентов с острым периодонтитом.

Регулярные посещения предпочтительно с однонедельными интервалами должны выполняться, особенно на начальных этапах лечения, для мониторинга эффективности мер контроля зубного налета у пациента и оценки реакции пациента на консервативное лечение.

Химическая антимикробная терапия в тактике ведения GAgP

Роль системной антибиотикотерапии при GAgP

Системные антибиотики показаны при остром периодонтите, так как было установлено, что патогенные бактерии, такие как Aggregatibacter actinomycetem comitans и Porphyromonas gingivalis проникают в ткани и механического лечения недостаточно для устранения бактерий из этих участков. Системно назначаемые антибиотики с чисткой или без чистки и выравнивания поверхности корня зуба и/или операция обеспечили большее клиническое улучшение на уровне изменения прикрепления по сравнению со сходной периодонтальной терапией без антибиотиков. Раньше именно для этой цели широко использовались тетрациклины, так как было обнаружено, что системный тетрациклин являлся полезным дополнением к механическому периодонтальному лечению у пациентов с острым периодонтитом, но вопрос резистентности к тетрациклину сместил фокус на применение других антибиотиков в виде сочетанного лечения или серийной антибиотикотерапии.

Предпочитаемая сочетанная антибиотикотерапия в настоящем для лечения GAgP – это 250 мг амоксициллина три раза в день наряду с метронидазолом 250 мг дважды в день в течение 8 дней. Это одно из наиболее ценимых сочетаний лекарств при GAgP и сейчас существует достаточно доказательств, что сочетание амоксициллина и метронидазола в качестве дополнительного лечения при GAgP в начале терапии улучшает результаты и поэтому должно предпочитаться из всех других антибиотиковых схем как лечение первой линии.

Польза микробиологического исследования может быть ограничена из-за вариабельности сообщений об исследованиях между различными лабораториями и смешанной флорой, отсюда эмпирическое применение антибиотиков как например, выше указанное сочетание, может быть более клинически рациональным и экономным, чем выявление бактерий и проведение теста на чувствительность к антибиотикам при лечении острого периодонтита.

Лечение одним лекарственным средством – тетрациклином, азитромицином, метронидазолом и клиндамицином более эффективно при использовании в качестве дополнения к консервативной процедуре SRP у пациентов с GAgP. Критерии выбора антибиотика не ясны при GAgP; выбор зависит от случая, факторов, связанных с заболеванием и с пациентом, таких как сотрудничество, аллергии и потенциальные побочные явления.

Местная лекарственная доставка антимикробных средств

Местное применение антимикробных средств и местное поступление лекарства также являются вариантами лечения, особенно если имеются локализованные участки экссудации и глубокие карманы, не реагирующие адекватно на механическое и системное лечение антибиотиками. При местном поступлении лекарства, препарат поступает в высоких концентрациях в участок инфекции в сравнении с системной антибиотикотерапией. Более того, это является вариантом у пациентов с непереносимостью системного введения антибиотиков.

Несколько местных антибактериальных препаратов в сочетании с SRP, обеспечивают дополнительные преимущества в уменьшении глубины зондирования и усилении уровня клинического прикрепления по сравнению с SRP в одиночку. За последние 20 лет, доставляемые местно, антибактериальные фармакологические средства, в последнее время с использованием средств для замедленного высвобождения препарата, были введены для достижения этой цели.

Хотя существует больше доказательств о его применении при хроническом периодонтите до того, как исследования в будущем будут доступны, те же самые средства могут применяться у пациентов с агрессивным периодонтитом также эмпирически. Дополнительное применение средств с низкой дозой антисептика или антибиотика, таких как биодеградируемый чип хлоргексидина глюконата с контролируемым высвобождением, волокна тетрациклина и гель миноциклина гидрохлорида были опробованы у пациентов с острым периодонтитом с превосходными клиническими исходами. Решение об использовании местной антиинфекционной дополнительной терапии остается предметом отдельного клинического суждения, фазы лечения, состояния пациента и предпочтений.

Оценка реакции на консервативное лечение проводится через 2-3 недели после лечения, в течение которого состояние десен и периодонта пациента будет переоцениваться и сравниваться с значениями предварительного лечения для оценки реакции на терапию и для оценки областей, которым необходимо хирургическое лечение. Участки с сохраняющимися карманами более 5 мм в глубину, вертикальными костными дефектами, которым необходима восстановительная терапия, трудно доступные области для инструментов, такие как вовлечение бифуркации, и области, которым необходима реконтурировка или резекционная остеопластика - являются показаниями к операции.

Хирургическое лечение

По сути, оно состоит в основном из открытой хирургической обработки лоскута раны либо самостоятельно, либо в комбинации с резекционными или восстанавливающими процедурами. Основная цель лоскутной процедуры - получить доступ и видимость областей корня и бифуркации, с тем, чтобы выполнить тщательную инструментацию и хирургическую обработку. Лоскутные методы, такие как модифицированныей лоскут по Видману, модифицированная лоскутная операция / лоскут по Киркленду (лоскут через десневой разрез) достигают этой цели без устранения карманов. Резекционная лоскутная процедура, такие как несмещенный лоскут, позволит также устранить карманы, но создаст компромисс эстетики и функции зубов, обнажив корни и приведя к повышенной чувствительности и, следовательно, не является предпочтительным обычно, по сравнению с лоскутом по Видману или лоскутом через десневой разрез.

Лазерная хирургия (лазер YAG) предлагается в качестве действительной альтернативы традиционной скальпельной хирургической терапии, у лиц с повышенным хирургическим риском - таким, как нарушения свертывания и функции тромбоцитов.

Восстановительное хирургическое лечение

Регенерация периодонтальных поддерживающих структур утрачивается в результате заболеваний периодонта, поэтому восстановление формы и функции периодонта являлось неуловимой или труднодостижимой целью периодонтальных терапевтов.

В настоящее время используются различные условия для регенерации периодонта, что включает применение замещающих костных трансплантатов, барьерных мембран и направленной регенерации тканей (GTR), биологические модификаторы, такие как факторы роста и дифференциации (GDF), белки внеклеточного матрикса - такие как белки эмалевой матрицы (EMD) или использование комбинации вышеперечисленных методов и материалов, которые были где-либо всесторонне проанализированы.

Лоскут через десневой разрез или лоскут с сохранением сосочка будет идеальной методикой с целью минимизации рецессии в передних отделах из-за эстетических соображений, модифицированный лоскут по Видману или обычный /лоскут через десневой разрез будет методом выбора в задних отделах при предпочтении костной пластики и другой восстановительной терапии. Лоскут с сохранением сосочка является предпочтительным для костной пластики, когда имеется расстояние между зубами, чтобы получить максимальный охват прививаемого материала в межзубном регионе и предотвратить спадение сосочков при заживлении. Биомодификация поверхности корня (обработка корня) лимонной кислотой, тетрациклином или фибронектином является предпочтительным при проведении костной пластики или GTR для улучшения клинических результатов.

Замещающие костные трансплантаты

Костная пластика показана при вертикальных дефектах и успех процедуры зависит от типа дефекта. Трехстеночный или внутрикостный дефект является идеальным дефектом для костных трансплантатов и имеет лучшие показатели успеха по сравнению с двухстеночным или одностеночным дефектами. Тип костного трансплантата, который дает максимальную выгоду с минимальной реакцией тканей - это аутотрансплантат, но существуют ограничения на получение его в больших количествах, как это необходимо в большинстве случаев генерализованного агрессивного периодонтита. Более возможным вариантом является использование коммерчески доступных костных трансплантатов - аллотрансплантатов, ксенотрансплантатов или аллопластических материалов.

Аллотрансплантаты, используемые для периодонтальных трансплантатов, включают минерализованные лиофилизированные костные аллотрансплантаты (FDBAs), которые являются остеокондуктивными и декальцинированные лиофилизированные костные аллотрансплантаты (DFDBAs), которые являются остеоиндуктивными. Декальцинация трансплантата выделяет морфогенные белки сложной кости (BMP) из матрицы, которая может вызывать пролиферацию остеобластов в участке реципиента. DFDBA, из-за их остеоиндуктивного свойства, как было показано, имеют лучшие результаты, чем аллопластические материалы, которые являются остеокондуктивными. Аллогенная лиофилизированная кость (FDBA), смешанная с порошком тетрациклина в сочетании с системным тетрациклином продемонстрировала лучшие клинические результаты в лечении ювенильного периодонтита.

Использующиеся ксенотрансплантаты являются производными либо бычьего, либо кораллового материала. Остеокондуктивная неорганическая кость, производная бычьего материала «Bio-Oss», успешно используется в дефектах периодонта, вызывая регенерацию костной ткани и нового прикрепления в этих дефектах. Исследования тканей человека показали, что сочетание «Bio-Oss» с либо очищенным свиным коллагеном (Bio-Oss Collagen), либо синтетическим, связывающимся с клетками полипептидом (Pepgen P-15) обладает способностью индуцировать регенерацию аппарата прикрепления периодонта при размещении во внутрикостные дефекты. Коралловые трансплантаты, имплантированные в человеческие дефекты периодонта дали лучшие клинические результаты по сравнению с участками без трансплантатов.

Синтетические трансплантаты / аллопластические трансплантаты рассматривались в первую очередь как наполнители дефектов. Наиболее часто использующийся среди аллопластических трансплантатных материалов - гидроксиапатит (HAP), который является остеокондуктивным. Было показано, что он имеет схожий клинический эффект с FDBA. Другими аллопластическими трансплантатами, которые могут использоваться, являются бета-трикальцийфосфат и биоактивное стекло.

Синтетический гидроксиапатит / коллаген лошадиного типа I/ биоматериал хондроитина сульфата (Biostite), как было обнаружено, показали сопоставимые улучшения с «Bio-Oss» с точки зрения усиления клинического прикрепления, сокращения глубины кармана и рентгенографического заполнения кости при лечении глубоких внутрикостных дефектов.

Направленная регенерация тканей (GTR)

Направленная регенерация тканей способствует регенерации, действуя как барьер, который предотвращает апикальную миграцию эпителия десны и исключает соединительную ткань десен из заживающей раны, что позволяет плюрипотентным клеткам периодонтальной связки заполнить место заживления, укрепляя новый цемент и процедуру нового прикрепления.

GTR, как было показано, имеет большее влияние на меры зондирования лечения периодонта, чем только открытая хирургическая обработка лоскута, включая улучшение усиления прикрепления, сокращение глубины кармана, меньшее увеличение рецессии десны и больше преимуществ в зондировании твердых тканей при операции реэнтри. Исследования показали, что GTR в сочетании с костной пластикой имеет лучший потенциал для регенерации по сравнению с любой техникой в отдельности, этот результат был подтвержден при остром периодонтите также с использованием биорассасывающихся мембран (Bio-Gide).

Биологические медиаторы и внеклеточные белки

Широкий ассортимент регенеративных материалов, рассматривался для использования при периодонтите. Использование биологических медиаторов, таких как факторы роста (инсулиноподобный фактор роста (ILGF), фактор роста тромбоцитов (PDGF)), использование богатой тромбоцитами плазмы, которая содержит PDGF, белки внеклеточного матрикса, как «Emdogain» и т.д. имеют многообещающие результаты. Применение только белков эмалевой матрицы или в сочетании с костными трансплантатами, включая биоактивное стекло, как было показано, приводит к успешному лечению внутрикостных дефектов при остром периодонтите.

Благотворное влияние плазмы, обогащенной тромбоцитами, при лечении дефектов периодонта было продемонстрировано клиническими и рентгенологическими измерениями вместе с результатами реэнтри, показывая заметное улучшение по сравнению с исходным с повышенной стабилизацией всего зубного ряда, включая даже безнадежные зубы.

Различные коммерчески доступные регенеративные материалы, включая замещающие костные трансплантаты, мембраны GTR, производные матрицы эмали, находятся на рынке для использования в периодонтальной терапии с различными результатами и выбор материала зависит от предпочтений врача и опыта работы с продуктами, помогающими в клинической оценке терапевтических результатов отдельных продуктов и процедур и их соотношений затраты и выгоды.

Роль поддерживающей терапии в тактике ведения острого периодонтита

Важность поддерживающего периодонтального лечения должна быть подчеркнута в тактике ведения агрессивного периодонтита. Регулярное поддерживающее периодонтальное лечение было признано эффективным в поддержании клинического и микробиологического улучшения, достигнутого после активного периодонтального лечения в начале наступления периодонтита.

Поддерживающая терапия начинается вскоре после первого этапа терапии или консервативного лечения и должна продолжаться в течение всей жизни пациента. Или, другими словами, «поддерживающая терапия никогда не заканчивается» для пациента с GAgP. В целях поддержания оптимальных результатов, полученных хирургическим путем и для предотвращения рецидивов заболевания, пожизненная поддерживающая терапия является обязательной из-за сильной генетической восприимчивости человека к болезни.

Частота посещений зависит от реакции пациента на лечение и наличия других факторов риска, таких как экологические факторы, но в целом будут более частыми, чем при хроническом периодонтите или при локализованном остром периодонтите. Любой участок, который показывает признаки рецидива заболевания, такие, как кровотечение при зондировании, что считается первым клиническим признаком воспаления, следует лечить активно и мониторировать для купирования признаков.

Многопрофильный подход к тактике ведения последующих эстетической, функциональной и психологической проблем при GAgP

Комплексная тактика ведения для общей реабилитации больных с GAgP не только включает контроль инфекции и остановку прогрессирования и / или восстановительную терапию периодонтологом, но также включает многопрофильный подход с целью разрешения эстетических, функциональных и психологических проблем, стоящих перед пациентом.

Ортодонтическое лечение с сопутствующим мониторингом периодонта и протезная реабилитация, по возможности с использованием имплантатов и психологического консультирования, могут быть необходимы для пациентов с поздними формами заболевания.

Сочетанная периодонто-ортодонтическая терапия

Косметические проблемы у молодых пациентов с острым периодонтитом будут большими, так как болезнь может привести к расхождению, протрузии, патологической миграции, даже экструзии передних зубов. Неправильный прикус, патологическая миграция и потенциальный окклюзионный травматизм вследствие неправильного прикуса могут быть исправлены ​​путем ортодонтической терапии у больных с GAgP, уже стабилизированных периодонтальной терапией. Ортодонтическое лечение может быть начато сразу после усиления прикрепления и достижения стабильности кости после периодонтальной терапии, но, как правило, рекомендуется отложить до 3-х месяцев до 1 года после активного периодонтального лечения. Сочетанное периодонтальное и ортодонтическое лечение требует детальной оценки у обоих специалистов, особенно когда периодонт сокращен. Оценка периодонта планируется одновременно с назначением приема у ортодонта для мониторинга стабильности периодонта по мере движений зуба.

Реабилитация протезированием, имплантационная терапия и протезирование с опорой на имплантаты

Рецессия десны с потерей межзубных сосочков, особенно в области передних зубов неэстетична, особенно когда пациент улыбается и возможность закрытия корня пластической операцией периодонта будет ограничены при генерализованном остром периодонтите из-за большого количества вовлеченных зубов и запущенной потери межзубной костной массы. Съемные десневые протезы из фарфора, смолы, силикона, или полиамида (десневые виниры / десневые маски) могут быть изготовлены для маскировки рецессии и улучшения внешнего вида передних зубов. Реставрация зубов, утраченных в результате периодонтита, должна быть выполнена с фиксированным или съемным протезом в зависимости от костной поддержки остальных зубов.

В противоположность к прежней концепции, что имплантаты не являются возможным вариантом у больных с GAgP, использование имплантатов и протезов с опорой на имплантаты для восстановления утраченных зубов все чаще рассматривается как вариант лечения у пациентов с хорошо контролируемым GAgP. Хотя при этом риск потери костной массы и потери прикрепления вокруг имплантатов выше, чем у больных с хроническим периодонтитом или у людей со здоровым периодонтом, с исследованиями, показывающими хорошую выживаемость имплантатов в течение 10-летнего периода. Имеется несколько сообщений о том, как успешно использовали остеоинтегрированные имплантаты в реабилитации полости рта у пациентов с частичной потерей зубов, лечившихся от GAgP.

Психотерапия

Возможно, наименее признанным и самым недооцененным аспектом в общей реабилитации пациентов с GAgP, обращающихся с потерей нескольких зубов и / или запущенным разрушением периодонта, что сделало необходимым удаление нескольких зубов, является необходимость психологического консультирования и психотерапии. Она направлена ​​на работу с психологическим влиянием и потенциальной психической депрессией после потери зуба вследствие быстрого разрушения периодонта, что дает пациенту относительно меньше времени, чтобы справиться с ситуацией. Эмоциональные последствия потери зубов являются разрушительными для некоторых пациентов и оказывают серьезное воздействие на их жизнь, им необходимо больше времени, чтобы принять ситуацию с потерей зубов. Подготовка пациентов с запущенным заболеванием, имеющих несколько зубов с безнадежным прогнозом эмоционально для удаления также должна проводиться осторожно стоматологом, по необходимости используя несколько посещений и степень воздействия плохих новостей, таких как необходимость удаления зубов, на отдельных людей наиболее часто зависит от того, каким образом передается информация. Депрессия, тревога и социальное отчуждение наблюдаются у больных с потерей зубов и при результирующей эстетикой под угрозой может быть оказана помощь терапией, методами релаксации, а, в некоторых случаях, антидепрессантами. Любой из выше перечисленных симптомов должен быть рассмотрен квалифицированным психотерапевтом, чтобы улучшить качество жизни.

Психотерапия должна начинаться сразу же после первого приема и должна продолжаться одновременно для полной реабилитации пациента в течение времени в зависимости от психологического состояния пациента. Кроме того, протоколы снижения стресса могут помочь в тактике ведения болезни как таковой в свете недавних предложений механизмов, с помощью которых стресс может способствовать началу, обострению и поддержанию заболевания периодонта. Недавнее исследование показало, что психотерапия, предлагаемая на 3-х уровнях (индивидуальном, групповом и психотерапия совместно с семьей) пациентам с GAgP дала положительные психологические эффекты, которые восстановили их способность общаться в своей среде, способствуя их положительному опыту в жизни. Приведенные выше факты свидетельствуют о том, что психотерапия должна быть включена в будущие протоколы лечения пациентов с GAgP, страдающих от эмоциональных последствий потери зубов.

Другие методы лечения и будущие тенденции в тактике ведения острого периодонтита

Терапия с модуляцией реакции организма пациента с назначаемыми средствами системно и местно изучается в исследованиях по лечению агрессивного периодонтита. Субантибактериальная доза доксициклина была одобрена для назначения при хроническом периодонтите, но его назначение при остром периодонтите должно быть подтверждено исследованиями. Дополнительное использование местно введенного геля алендроната с SRP для модуляции реакции организма пациента показало многообещающие результаты при остром периодонтите.

Более новые поколения регенеративных материалов и достижений в области тканевой инженерии для регенерации и генетической инженерии для модификации генетических факторов риска, кажутся действительно перспективными в будущем. При дальнейшем понимании генетических факторов риска, футуристическое применение генетических скрининговых тестов будет выявлять восприимчивые лица и устанавливать профилактические меры для того, чтобы держать экспрессию генов и, таким образом, болезнь под контролем.

Выводы о лечении острого периодонтита

Хотя распространенность острого периодонтита гораздо ниже, чем хронического периодонтита, тактика ведения острого периодонтита является более сложной по сравнению с хроническим периодонтитом из-за его сильной генетической предрасположенности, как немодифицируемый фактор риска. Исследователи продолжают использовать некоторые потенциальные новые технологии в регенерации потерянного периодонта, включая тканевую инженерию и генную инженерию.

Ключ к успешной тактике ведения в настоящее время заключается в ранней диагностике заболевания и скрупулезном лечении с применением различных методов лечения, упомянутых в статье, наряду с системной антибактериальной терапией с последующей тщательной пожизненной поддерживающей терапией. При нынешних методах лечения может быть достигнуто успешное долгосрочное поддержание зубов в здоровом и функциональном состоянии. Комплексное лечение периодонтита, состоящее из механической/хирургической и системной антимикробной терапии, как было обнаружено, является подходящей схемой лечения для долгосрочной стабилизации здоровья периодонта с остановкой прогрессирования заболевания в 95% первоначально угрожающих поражений.

Дальнейшее понимание этиологии, факторов риска, патогенеза и иммунной реакции при остром периодонтите наряду с достижениями в регенеративных понятиях, тканевой инженерии и генной терапии необходимы для разработки более эффективных протоколов тактики ведения в лечении генерализованного агрессивного периодонтита.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".