Пользовательский поиск

Лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела

Поясничная боль (люмбаго, люмбалгия) является распространенным симптомом. В Соединенных Штатах экономические потери с учетом больничных и стоимости лечения составляют 1,9 млрд. долларов в год. Ежегодно почти 200000 пациентов переносят операции по лечению межпозвоночной грыжи поясничного отдела.

Продолжение ниже

Межпозвоночная грыжа - причины, заболеваемость и факторы риска

... выпячивается в позвоночный канал . Фрагмент диска давит на нервные окончания, расположенные в непосредственной близости от него. Видео о межпозвоночной грыже Одна из функций костной ткани позвоночника (позвонков) - защита нервам, которые формируют спинной мозг . Пучки нервов (нервные корешки) ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Несмотря на то, что ламинэктомия является общепринятым методом для удаления межпозвоночных дисков, эта операция считается очень болезненной. Именно поэтому хирургия межпозвоночных дисков постоянно эволюционирует в направлении уменьшения инвазивности хирургической операции. В настоящее время альтернативой традиционной дискотомии являются микрооперации.

Содержание статьи:

  1. Обзор литературы
    1. Классификация патологий
    2. Клиническая картина
    3. Рентгенографические исследования
  2. Хирургическое лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела
    1. Изучение уровня успешности хирургических операций
    2. Перкутанная лазерная дискэктомия
    3. Микрохирургическая дискэктомия в сравнении с классической дискэктомией/ламинэктомией
      1. Дискэктомия/ламинэктомия
      2. Перкутанная дискэктомия
    4. Спондилодез
  3. Лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела без операции
    1. Эпидуральные инъекции
    2. Неоперативное лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела
    3. Цели предоперационного и послеоперационного консервативного лечения
  4. Обсуждение
  5. Выводы

Перкутанная дискэктомия была изобретена в 1975 году Хиджикатой и его коллегами, и сейчас принцип перкутанного доступа для хирургического лечения межпозвоночной грыжи поясничного отдела является одним из самых многообещающих. Показания и область применения расширяются с приходом новых технологий. У любого пациента с межпозвоночной грыжей консервативный подход должен являться основным при выборе метода лечения. Важно отметить, что у разных врачей консервативные подходы очень сильно отличаются.

Во многих случаях консервативный подход подразумевает последующий постельный режим, введение миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных средств и эпидуральные инъекции. Как правило, физиотерапия в данный список не входит. Это вызвано двумя причинами. Во-первых, специалисты здравоохранения должны быть в курсе последних достижений хирургических методов лечения для проведения просветительской работы с пациентами и соответствующей реабилитации, а также для грамотного общения с коллегами. Во-вторых, почему часто физиотерапия не используется как метод консервативного лечения? Эта статья представляет собой краткое описание последних достижений хирургических методов лечения межпозвоночной грыжи поясничного отдела, обзор успешных операций, целей лечения и обсуждение использования физиотерапии.

Обзор литературы

Классификация патологий

Патология межпозвонковых дисков, вызывающая сдавливание нервных корешков, редко возникает из-за единичных травм, а является результатом прогрессирующих денегенеративных изменений с эпизодами усиления симптоматики. Существует четыре класса патологии межпозвонковых дисков, которые в различной литературе часто называют по-разному.

В первом случае протрузия диска начинается с его краев, не затрагивая фиброзное кольцо. Во втором случае возникает пролапс диска в месте перехода пульпозного ядра в краевые волокна фиброзного кольца. В третьем случае происходит смещение межпозвонкового диска. При этом возникает перфорация фиброзного кольца с выходом материала пульпозного ядра в спинномозговой канал. И наконец, секвестрированный диск может проявляться в виде фрагментов фиброзного кольца и пульпозного ядра, выходящих за предел собственного пространства диска.

Клиническая картина

На начальной стадии определить возможное развитие патологии межпозвонкового диска крайне тяжело и возможно только при тщательном сборе анамнеза и внимательном осмотре. Для определения воспаления нервных корешков при компрессионном синдроме используется несколько видов специальных лабораторных исследований. Однако мы весьма ограничены в выборе лабораторных исследований, которые могут быть использованы совместно с другими методами диагностики. Показателем вовлечения неврологической составляющей являются тесты с поднятием выпрямленной ноги и компрессионные тесты. Неврологические тесты помогают в определении уровня повреждения и наличие чувствительных или двигательных нарушений.

Рентгенографические исследования

Некоторые виды рентгенологических исследований могут быть полезны при уточнении диагноза межпозвоночной грыжи поясничного отдела и при определении источника боли. Они также помогут хирургу точно определить объем оперативного вмешательства, необходимый для полной декомпрессии нервного корешка. Рентген показывает структурные изменения поясничного отдела позвоночника. Миелография является типом рентгенодиагностики, при котором в спинномозговой канал вводится воздух или контрастное вещество. Затем пациент ложится на стол, его фиксируют ремнями, и стол вращается в различных направлениях, пока с определенным интервалом производятся снимки. Если на рентгене виден узкий столб контрастного вещества в области межпозвонковых дисков, то это свидетельствует о возможном образовании межпозвоночной грыжи поясничного отдела.

КТ-сканирование показывает патологические изменения детальней, что необходимо для обеспечения хороших результатов операции. МРТ межпозвонковых дисков поясничного отдела может точно отобразить ранние стадии старения и дегенерации пульпозного ядра. ЭМГ (электромиография) изучает электрическую активность сокращений мышц пациента и способна показать появление повреждений нервных волокон. Это исследование отлично подходит для оценки мышечной слабости, связанной с ухудшением состояния мышц, возникшим при люмбаго.

Хирургическое лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела

Существует несколько хирургических методов лечения межпозвоночной грыжи поясничного отдела. К ним относят классическую дискэктомию и микродискэктомию, или перкутанную дискэктомию. Ключевыми отличиями между ними являются размер разреза, хирургический путь до диска и размер удаляемой части диска.

Хемонуклеолиз является альтернативой хирургическому вмешательству. Химопапаин, очищенный фермент, выделенный из папайи, вводится через кожу в пространство межпозвоночного диска для того, чтобы уменьшить размер межпозвоночной грыжи поясничного отдела. Этот фермент при введении в пульпозное ядро (внутреннее вещество диска), гидролизирует белки, таким образом уменьшая водосвязывающую способность. В результате диск уменьшается в размерах, и происходит декомпрессия нервных корешков. Инъецированный диск стремится реконструировать себя нормальной тканью с соблюдением границ межпозвонкового пространства.

Несмотря на все преимущества, этот метод лечения межпозвоночной грыжи поясничного отдела был популярен недолго. Причиной для снижения популярности этого метода послужили несколько случаев анафилактических реакций со смертельным исходом и сообщений о появлении субарахноидального кровоизлияния при смешивании фермента с контрастным веществом.

Однако последние исследования показали, что вскоре после начала применения хемонуклеолиза около 7000 нейрохирургов и хирургов ортопедов в США прошли однодневный курс по проведению данной процедуры. К сожалению, этот курс был недостаточно информативным и компетентным, что как раз могло привести к появлению катастрофических неврологических последствий, про которые было написано выше.

В противоположность наблюдаемой в США тенденции, эта процедура всё чаще и чаще с успехом применяется в других местах, особенно в Европе, главным образом благодаря тому, что хемонуклеолиз проводится только опытными хирургами, прошедшими тщательную подготовку. Если проблема решается проведением дискэктомии, то смысл операции заключается в том, чтобы убрать часть межпозвонкового диска, которая сдавливает корешки нерва. При проведении классической дискэктомии хирург сначала производит разрез по средней линии спины. Затем, чтобы лучше видеть и иметь хороший доступ к пораженному межпозвонковому диску хирург удаляет часть или всю пластинку дуги позвонка (отсюда и произошел термин ламинэктомия). Хирург удаляет ткани диска, которые сдавливают корешки нерва. Важно отметить, что, несмотря на дословный перевод термина ламинэктомия или дискэктомия, редко удаляется вся пластинка дуги позвонка или весь межпозвонковый диск. Часто, если удаляется половина межпозвонкового диска, операция носит название гемиламинэктомия.

Близкой по технике выполнения к классической дискэктомии является микродискэктомия. Хирург удаляет часть кости или диска до тех пор, пока не освободит корешок нерва от компрессии или растяжения, используя операционный микроскоп. После обнаружения нервных корешков микроскоп переводится в режим максимального увеличения, и проводится модулирование болевых импульсов в ногу и поясничную область, которые очень похожи на те, что пациент чувствовал до операции. Это возможно с использованием местной анестезии, что является ещё одним преимуществом малоинвазивных операций. При помощи анестезии пораженный нерв может быть отключен, что способствует адекватному обезболиванию и безопасному извлечению нервного корешка и обеспечивает хороший обзор для доступа к диску. Благодаря этому хирург может непосредственно во время операции определить, есть ли необходимость в удалении дополнительного количества кости, связок или диска.

Несмотря на то, что методов проведения микрохирургических операций существует достаточно много, все они имеют значительные преимущества перед классической дискэктомией: небольшой разрез, минимизация травмы мышц спины, улучшение визуализации, меньшая травматичность манипуляций с нервными волокнами и отличный обзор пространства диска при помощи операционного микроскопа. Но являются ли эти преимущества определяющими при выборе типа операции – этот вопрос до сих пор является предметом обсуждения.

Важно отметить, что часто хирурги, принимая решение о проведении радикальной дискэктомии, во время операции удаляют только пораженную часть межпозвонкового диска. Некоторые хирурги считают, что чрезмерное удаление тканей диска может привести к увеличению вероятности травмы нервного корешка, что влечет за собой усугубление хирургической травмы.

Спондилодез – это процедура, в ходе которой удаленные ткани диска замещаются костными трансплантатами, взятыми из подвздошного гребня тазовой кости самого пациента и помещенными между телами позвонков на место межпозвонкового диска. Эта методика применяется, когда возникает необходимость в возвращении нормальных анатомических взаимоотношений между подвижными частями позвоночного столба у пациентов с нестабильными стабилизационными сегментами и нервными структурами.

Перед спондилодезом необходимо провести тотальную дискэктомию для предотвращения возврата межпозвонковой грыжи в месте проведения операции. Обширная ламинэктомия, также проводимая во время спондилодеза, освобождает все нервы от компрессии различными структурами, окружающими межпозвонковый диск, что очень важно при развитии латерального стеноза спинномозгового канала. Спондилодез может проводиться в различных вариациях, таких как передний, передний латеральный и задний латеральный спондилодез, в зависимости от максимальной пользы для пациента.

Одним из самых распространенных вариантов является задний спондилодез. При проведении операции по одному из методов пациент лежит на животе, разрез проводится горизонтально, трансплантаты берутся из подвздошного гребня тазовой кости через этот же разрез. Билатеральная ламинотомия проводится таким образом, чтобы сохранить нетронутыми как можно больше тканей связочного аппарата и фасеточных суставов. При проведении данной процедуры контроль эпидурального кровотечения является определяющим фактором успеха операции. Удаляя значительное количество кости, находящейся на краю граничащих друг с другом позвонков, хирурги проникают в дисковое пространство. Затем удаляется сам межпозвонковый диск, как правило, большими кусками. Обычно 75% задней части межпозвонкового диска удаляются при прохождении на глубину в 25-30 мм. Из подвздошной кости производится забор костных трансплантатов. Костный блок делится на 4-6 цилиндров, размер которых зависит от высоты дискового пространства. После получения трансплантатов их устанавливают в дисковое пространство очень аккуратно, следя затем, чтобы не повредить или не сдавить нервный корешок. Как правило, полное сращение позвонков наступает только спустя месяцы после операции.

Из-за своих разнообразных преимуществ метод перкутанного иссечения диска становится одним из наиболее популярных методов хирургического лечения межпозвоночного отдела. Он основан на принципе амбулаторного лечения, который дешевле обходится пациентам и не требует проведения общего наркоза. Целью перкутанного иссечения диска является удаление структуры пульпозного ядра без затрагивания структур, важных для стабилизации позвоночного столба. При проведении перкутанной дискэктомии открытой операции удается избежать за счет введения канюли размером 5 мм, называемой нуклеотомом, который состоит из троакара с боковым окном, режущего инструмента и насоса, через который выводится удаленные части пульпозного ядра. Троакар вводится в межпозвонковый диск под контролем рентгена. Насос «всасывает» удаленные куски пульпозного ядра, тем самым удаляя их из дискового пространства. Перкутанные методы лечения неуклонно набирают популярность в качестве альтернативы как хемонуклеолизу, так и классической ламинэктомии.

Артроскопическая микродискэктомия по технике проведения очень похожа на перкутанную дискэктомию, но проводится специальными артроскопическими инструментами, которые включают в себя эндоскоп, автоматизированный насос-перфоратор, автоматизированные скальпели и ножницы, а также набор кюрет. Эти инструменты используются внутри 6,5 миллиметрового операционного раневого канала. Билатеральная техника часто применяется для обеспечения хорошего обзора во время проведения дискэктомии. Две канюли вводится справа и слева от позвоночника пациента. Ирригация физиологическим раствором производится через два отверстия. Видеоэндоскоп вводится через один разрез, а оперирующие инструменты через другой. Таким образом, хирурги могут легко искать и извлекать фрагменты пульпозного ядра благодаря прекрасной визуализации всех структур.

Лазерная декомпрессия диска проводится таким же образом, что и перкутанное иссечение диска и артроскопическая микродискэктомия, но энергия лазера используется для удаления ткани диска. Пучок лазера, излучаемый иглой, введенной через кожу в пространство диска, испаряет часть пульпозного ядра, уменьшая, таким образом, давление диска и устраняя компрессию нервных структур. Точка вкола иглы обычно располагается несколько сзади и сбоку, по средней линии тела, на расстоянии в 8-10 см от подвздошного гребня тазовой кости. Игла размером 18-20 вводится в диск под биполярным флуороскопическим наблюдением, между двумя позвонками, не доходя 1 см до центра диска. После того, как игла оказывается четко в нужном месте, энергия лазера попадает в диск, проходя через иглу.

Одним из основных преимуществ лазерной декомпрессии диска над ламинэктомией и дискэктомией является то, что у неё практически отсутствует инвазиваность и что эту технику можно с легкостью применять в условиях амбулатории, а также то, что для проведения операции используется местная анестезия, из-за чего время процедуры составляет всего полчаса. Одним из недостатков является высокая стоимость лазерного оборудования. Показания для лазерной хирургии такие же, как и для любых других малоинвазивных техник, включая отсутствие предшествующих операций и отсутствие таких осложнений, как стеноз спинномозгового канала, спондилолистез и т.д.

Изучение уровня успешности хирургических операций

Перкутанная лазерная дискэктомия

Чой и его коллеги провели изучение 333 случаев межпозвоночной грыжи поясничного отдела, вылеченные при помощи перкутанной лазерной декомпрессии диска. Исследование длилось 62 месяца и охватывало 141 женщину и 192 мужчины в возрасте от 23 лет до 81 года. Операции проводились в общей сложности на 377 дисках, из которых 226 были на уровне L4-5, 119 были на уровне L5-S1, 30 были на уровне L3-4 и два были на уровне L2-3. Одиннадцати пациентам лазерная декомпрессия была проведена от 1 до 4 раз в течение 3-9 месяцев. Тридцати двум пациентам были прооперированы диски на уровне L4-5 и L5-S1 в течении одного посещения.

Критерий отбора пациентов был следующий:

  1. МРТ или КТ подтверждали отсутствие секвестрации диска;
  2. клинические симптомы болей в пояснице;
  3. отсутствие положительной динамики при проведении консервативного лечения, которое включало в себя постельный режим, местное тепло, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапию;
  4. отсутствие стеноза спинномозгового канала, патологических изменений фасеточных суставов или спондилоза;
  5. обследование неврологом;
  6. отсутствие финансовой выгоды от продолжительной недееспособности;
  7. никаких операций по поводу грыжи ранее не проводилось;
  8. отсутствие в анамнезе геморрагических диатезов;
  9. здоровое сердце;
  10. осведомленность пациента и наличие подписанного им согласия на операцию.

Пациентов осматривала на следующий день после операции, через месяц, через три месяца и через шесть месяцев. Через шесть месяцев после операции пациентам, по возможности, проводилось МРТ. Операция на диске на уровне L-2, L3-4 и L4-5 обычно занимала 15-30 минут; на диске на уровне L5-S1 занимала 30-45 минут. Для оценки изменений интенсивности болевых ощущений был использован критерий МакНаба со следующей шкалой интенсивности: отлично, хорошо и плохо.

Значение «отлично» присваивалось в том случае, если проприоцептивная функция возобновилась самостоятельно, без зависимости от приема лекарственных веществ, и отсутствуют проявления повреждений нервных корешков, такие как спонтанные боли в спине и ногах.

Значение «хорошо» присваивалось в том случае, если у пациента наблюдались эпизоды перемежающихся болей средней интенсивности в пояснице и/или радикулитных болей, без зависимости от приема лекарственных средств, восстановление двигательной активности и отсутствие объективных признаков повреждения нервных корешков.

Значение «плохо» присваивалось в том случае, если у пациента наблюдалась непродуктивные, продолжительные болевые реакции, зависимость от приема лекарств, стадия компенсации или очаг воспаления, двигательная активность полностью не восстановилась или присутствовали объективные признаки повреждения нервных корешков.

В промежутке от «отлично» до «хорошо» находился 261 пациент (78,4%). В этой группе у 166 обследованных пациентов облегчение боли, наступившее во время проведения процедуры, сохранилось вплоть до времени обследования. У двадцать одного обследуемого наблюдалось постепенное снижение боли в течение 3-4 дней после операции, боль полностью проходила на третью неделю после операции. Сорок семь пациентов отмечали возвращение боли на следующий день после лазерной декомпрессии с последующим улучшением в течение двух-трех недель. Большинство обследуемых пациентов возвращались к работе через четыре дня после операции. 72 операции (21,6%) закончились неудачно. Этим пациентам потребовалось повторное оперативное вмешательство.

Примерно на одном из трех снимков МРТ, сделанных через 4-6 месяцев после операции, наблюдалось незначительное уменьшение грыжи межпозвонкового диска. Одним из осложнений был дисцит (воспаление диска), который наблюдался как после проведения перкутанной лазерной дискэктомии, так и после проведения открытых операций. У 11 пациентов возникла необходимость повторного проведения лазерной дискэктомии, успешность данной операции наблюдалась у 7 пациентов. У 72 пациентов после проведения перкутанной лазерной дискэктомии не наблюдалось значительных улучшений, из-за чего им приходилось перенести повторную открытую операцию, что свидетельствует о том, что лазерная дискэктомия не обеспечивает 100% гарантии от проведения повторного оперативного вмешательства.

Исследователи отмечают, что столь большое количество неудачных операций может быть связано с ошибками при проведении МРТ или КТ, когда здоровый диск принимался за пораженный диск. Как минимум 5 пациентов были исключены из Программы Компенсации рабочим за травмы, полученные на рабочем месте по причине быстрого выздоровления, а у шести пациентов не возникло адекватной реакции на воздействие лазера. Авторы этого исследования отмечают, что перкутанная лазерная дискэктомия является безопасным, практически неинвазивным и эффективным методом лечения для целого, несеквестрированного диска, при межпозвоночной грыже поясничного отдела.

Микрохирургическая дискэктомия в сравнении с классической дискэктомией/ламинэктомией

Дискэктомия/ламинэктомия

В исследовании, проведенном доктором Каспаром и его коллегами, было изучено 119 пациентов, прооперированных по методу стандартной дискэктомии в сравнении с 299 пациентами, прооперированными по методу микрохирургической дискэктомии. Все пациенты страдали первичной радикулопатией и были прооперированы опытными хирургами в одной и той же клинике. Различия между результатами были объективно изучены беспристрастной третьей стороной при помощи одних и тех же критериев и с использованием опроса пациентов. Предоперационная оценка зависела от анамнеза, физических методов исследования и видеоснимков поясничного отдела. Миелография для диагностики грыжи использовалась перед проведением классической дискэктомии в 78% случаев, а перед проведением микрохирургической дискэктомии в 99% случаев. У всех пациентов наблюдалась постоянная и сильная ишиалгия, проявляющаяся при обследовании в виде положительной реакции на тест поднятия прямой ноги, мышечной слабости, ослабления глубоких сухожильных рефлексов, а также изменения чувствительности, неподдающиеся консервативному лечению, например, физиотерапии.

История болезни пациента, предоперационные обследования, данные, полученные во время операции, течение постоперационного периода, состояние при выписке и последующие обследования были оценены с использованием больничных записей и анкет самоопроса пациентов. Средняя продолжительность контрольного обследования составляла 6,4 лет для стандартной дискэктомии и 2,8 года для микрохирургической дискэктомии, что, скорее всего, связано с новыми разработками в области микрохирургии. Минимальное время контрольного обследования составило порядка одного года. Данные были проанализированы с учетом объема и продолжительности операции, послеоперационных неврологических изменений, осложнений, послеоперационного времени восстановления подвижности, времени, понадобившегося для возвращения на работу, возникновения рецидивов и с учетом окончательных результатов.

Каждый пациент был определен в одну из пяти групп, образованных при помощи видоизмененной классификационной системы. Для оценки использовались такие показатели, как способность вернуться к прежнему роду занятий, уровень физической активности, субъективные жалобы, потребность в приеме анальгетиков и неврологический статус. Окончательные результаты были классифицированы как удовлетворительные для пациентов групп «отлично», «хорошо», «прекрасно» и неудовлетворительные для групп «плохо» и «очень плохо». Между группами не было существенных различий по таким параметрам, как возраст, пол или род занятий. Процент возникновения раневой инфекции был несколько больше в группе стандартной дискэктомии (5,1%), чем в группе микрохирургической дискэктомии (2,0%).

Процент осложнений, таких как послеоперационная катетеризация и тромбоз глубоких вен, а также тромбоэмболии легочной артерии был значительно выше в группе микрохирургической дискэктомии. Но пациенты из этой группы скорей возвращались к работе и реже меняли род деятельности. Окончательные результаты исследований были изучены объективным и независимым экспертом, и на основе этого было установлено, что частота удовлетворительных результатов и процент пациентов из категорий «отлично» и «хорошо» были значительно больше в группе микрохирургической дискэктомии, чем в группе стандартной дискэктомии.

Опрос пациентов показал, что 81,4% пациентов из группы стандартной дискэктомии и 90,6% пациентов из группы микрохирургической дискэктомии были довольны результатами лечения, в то время как 18,6% пациентов из группы стандартной дискэктомии и 9,4% пациентов из группы микрохирургической дискэктомии сочли результаты лечения межпозвоночной грыжи поясничного отдела неудовлетворительными.

По заключению авторов данного исследования, микрохирургические операции могут привести к хорошим результатам. Они отметили, что микрохирургическая дискэктомия может являться безопасным оперативным вмешательством при лечении межпозвоночной грыжи поясничного отдела. Несмотря на то, что в медицинской литературе всё больше и больше сообщается о новых преимуществах микрохирургической дискэктомии, авторы данного исследования отмечают, что необходимо четко понимать требования к этой операции, область её применения, и знать о возможных осложнениях.

Перкутанная дискэктомия

Камбин со своими коллегами опубликовал результаты исследования, в котором принимали участие 100 пациентов, которым в качестве лечения межпозвоночной грыжи поясничного отдела была проведена перкутанная дискэктомия. За 59 пациентами исследователи наблюдали около двух лет. Для оценки результатов хирургического вмешательства был использован модифицированный критерий МакНаба. Процедура проводилась пациентам, которые подходили следующим требованиям:

  1. наличие постоянной боли в пояснице;
  2. отсутствие результатов консервативного лечения;
  3. наличие неврологических нарушений;
  4. результаты электромиографии свидетельствуют о наличии неврологических нарушений;
  5. наличие соответствующих признаков на снимках.

В исследовании не участвовали пациенты с секвестрированными межпозвонковыми дисками, стенозом спинномозгового канала и грыжей, образовавшейся повторно после проведения ламинэктомии и хемонуклеолиза. Послеоперационные исследования проводились на первой, второй и четвертой неделе и через три, шесть и двенадцать месяцев после проведения годового обследования. Обследование состояло из пересмотра истории болезни, осмотра и опроса пациента. Опросник, состоявший из шести частей, заполнялся пациентами и содержал в себе вопросы об уровне физической активности, работе, количестве боли и о послеоперационном облегчении боли. Пациентам также задали вопросы о результатах операции и о том, чувствуют ли они, что их полностью вылечили или, что им помогли, но не вылечили до конца.

Из ста пациентов со 102 дисками, прооперированными по методу перкутанной дискэктомии лишь 93 смогли участвовать в исследовании до конца. Три пациента умерли, но при этом участвовали в исследовании на протяжении 15 месяцев, а за четырьмя пациентами, участвовавшими в исследовании около года, не удалось в дальнейшем наблюдать. Пятьдесят девять пациентов наблюдали у врача больше двух лет после операции с максимальным сроком наблюдения в шесть лет. Из 93 пациентов, которые смогли участвовать в продолжительном исследовании, у 81 (87%) пациента с 83 дисками, пораженными грыжей, наблюдались успешные результаты операции, так как эти люди были полностью свободны от боли и вернулись к прежней деятельность и уровню физической активности. Эти пациенты отмечали, что предоперационные симптомы уменьшились после проведения операции. Двенадцати пациентам (13%) потребовалось дополнительное оперативное вмешательство.

Анализ уровней позвоночника, на которых чаще всего возникала межпозвоночная грыжа поясничного отдела, показал, что у десяти пациентов с уровнем L3-L4 доля успешных операций составила 90%. У сорока семи пациентов с уровнем L4-L5 доля успешных операций составила также 90%, и, только у шести пациентов с уровнем L5-S1 доля успешных операций составила только 50%, чему рациональное объяснение будет дано ниже. У трех пациентов, которые умерли в течение исследования, по сообщениям врачей, были отличные результаты операции. Причины их смерти не были никак связаны с операциями на поясничном отделе позвоночника. По заключению авторов данного исследования, ценность данной операции заключается в том, что она является безопасной, доступной и время госпитализации и послеоперационного восстановления значительно меньше, в сравнении с другими хирургическими методами лечения.

Спондилодез

Два хирурга-ортопеда провели исследование ста случайно выбранных результатов спондилодеза. Сто пациентов были выбраны наугад из 900 оперированных. Показаниями к операции было наличие боли в пояснице и/или ишиалгия, вызванная острой стадией межпозвоночной грыжи поясничного отдела или дегенеративными заболеваниями. Одиннадцать пациентов страдали врожденным спондилолистезом в сочетании с двусторонним дефектом суставной части. У 34 пациентов наблюдалась стадия компенсации. Продолжительность наблюдения составляла от одного года до 17 лет (при этом 60% пациентов наблюдались около 10 лет). Конечные результаты исследования отображали собственную оценку пациентом успешности операции.

Всех пациентов поделили на четыре группы: отлично, хорошо, удовлетворительно и плохо. Шестьдесят четыре пациента определили себя в группу «отлично» и отмечали полное отсутствие боли. Время, необходимое для полного восстановления, колебалось от четырех с половиной до шести месяцев. Двадцать шесть пациентов попали в группу «хорошо» и отмечали у себя редкие приступы болей в пояснице, но с полным восстановлением прежнего уровня двигательной активности. Семь пациентов определили себя в группу «удовлетворительно», отмечая периодическое появление болей в пояснице и некоторые ограничения в движении. Но все эти пациенты были способны работать и полностью себя обеспечивать. Двенадцать пациентов были помещены в группу «плохо», они отмечали отсутствие улучшений или ухудшение своего состояния.

Авторы данного исследования, в свою очередь, заявили, что в этой группе присутствовал один психически больной, один алкоголик, один пациент с подвывихом и два пациента с производственной травмой. Трое из этих пациентов перенесли повторную операцию на другом уровне позвоночника, которая оказалась успешной с хорошими результатами.

Лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела без операции

Эпидуральные инъекции

Существует много различных материалов об использовании эпидуральных инъекций местных анестетиков и стероидов для лечения болей в пояснице с ишиалгией. Основной целью этих методов лечения является обеспечение пациенту нормальной жизни за счет контролирования боли. Введение кортикостероидов непосредственно в периневральное пространство может помочь уменьшить воспаление и сопровождающий его отек. Это также частично уменьшит давление на нерв. Воспаление немедленно прекращается за счет способности кортикостероидов уменьшать способность клеток, находящихся в зоне воспаления, сопротивляться цитотоксическому действию других веществ в течение всего воспалительного процесса.

Это помогает прервать цепную реакцию клеточной деструкции. Если клеточная мембрана находится в стадии проницаемости слишком долго, увеличение осмотического давления внутри клетки будет нарастать и клетку просто «разорвет». Защитные вещества, которые могут растворить, разрушить или уменьшить губительное действие разрушенной клетки, или которые могут стабилизировать не разрушенную клетку, помогают снизить воспаление.

Кортизол действует как стабилизатор клетки, находящейся в состоянии непроницаемости. Местные анестетики стабилизируют нейрональную мембрану и предотвращают образование и передачу болевых импульсов. Блокада чувствительной, двигательной и вегетативной иннервации зависит от места введения, объема и концентрации местного анестетика.

Эпидуральные инъекции чаще всего используются для блокады конского хвоста при межпозвоночной грыже поясничного отдела на уровне L4-L5 и L5-S1. Транслюмбарный доступ чаще всего используется при межпозвоночной грыже поясничного отдела на уровне L3-L4 и выше. Место инъекции обычно определяется методом флуоресценции. В клинической практике, как и при исследованиях, эффект инъекций обычно сохраняется неделю-две. Если «обездвиживающая» боль не проходит, инъекцию можно повторить. Большинство врачей соглашаются с тем, что можно провести от двух до трех инъекций, обязательно обсудив это с пациентом.

Многим пациентам кажется, что если боль можно контролировать и позволить естественному процессу идти своим чередом, может произойти частичное или полное прекращение воспалительного процесса, вызванного механическим фактором. Механическим фактором в данном случае является межпозвоночная грыжа поясничного отдела. Однако большинство врачей и ученых, широко практикующих эпидуральные инъекции, соглашаются с тем, что почти всегда можно провести хирургическую декомпрессию, если агрессивное консервативное лечение не дало никаких результатов.

Неоперативное лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела

Сол со своими коллегами провел исследование возможности и эффективности лечения пациентов с межпозвоночной грыжей поясничного отдела и люмбалгией, без сопутствующего стеноза спинномозгового канала, методами агрессивной консервативной терапии. В 347 историях болезни были последовательно изучены результаты лечения, и таким образом было отобрано 64 пациента. Критериями, по которым были отобраны пациенты, являлись признаки грыжи пульпозного ядра, выявленные с помощью КТ или МРТ, жалобы на боль в ногах, положительный тест поднятия прямой ноги на протяжении 600 обследований, положительная электромиография и нужные ответы на вопросы анкеты.

Агрессивное консервативное лечение проводилось всем пациентам. Оно включало в себя тренировку спины, упражнения, направленные на обучение самостоятельной стабилизации спины за счет контроля осанки, силовые упражнения для туловища, верхнего и нижнего плечевого пояса и упражнения на гибкость. Эпидуральные инъекции и/или селективные блокады нервов использовались для контроля боли. Основной целью программы было проведение активного, а не пассивного лечения пациента.

Средняя продолжительность симптомов была около 4,6 месяцев с последующим средним временем наблюдения около 31,1 месяца. В отправленной пациенту анкете присутствовали вопросы об уровне двигательной активности, силе и продолжительности болей, трудовом статусе, а также о качестве и объеме последующей медицинской помощи. Пациенты с неврологическими нарушениями, экструзией диска и потребностью в оперативном лечении были выделены в отдельную подгруппу. Тридцать шесть мужчин и двадцать две женщины согласно опросу имели средний возраст около 35,5 лет. К производственной травме относилось 13 случаев (22%). Шесть пациентов нуждались в оперативном вмешательстве, остальные 52 были классифицированы по шкале Освестри.

Оценка «отлично» по этой шкале ставится в случае, если пациент выдерживает полноценные рабочие нагрузки и постоянные занятия спортом; оценка «хорошо» ставится в том случае, если пациент способен выдержать полноценные рабочие нагрузки, но ограничен в занятиях спортом; оценка «удовлетворительно» ставится пациентам, выдерживающим лишь часть рабочих нагрузок, но не способным заниматься спортом вообще; оценка «плохо» соответствует неспособности работать и потребности в повторном лечении.

Из 52 пациентов 50 находились в группе «отлично» и «хорошо», результат их лечения расценивается как превосходный, а 48 пациентов вернулись к работе (85% из них вернулись к прежней профессии). По данным анкетирования распределение пациентов по группам было следующим: «отлично» - 15 человек, «хорошо» - 35 человек, «удовлетворительно» - 2 человека и «плохо» - 0. В группе «удовлетворительно» оба пациента являлись участниками Программы Компенсации Рабочим (из-за производственных травм).

Восемнадцать пациентов, составляющих вторую рабочую подгруппу, были рассмотрены отдельно для понимания потребности в оперативном вмешательстве. Всем этим пациентам хирурги советовали провести операцию как можно скорее для того, чтобы избежать отдаленных осложнений. У 15 (83%) пациентов консервативное лечение было успешным, при этом 3 из них оценивают результаты лечения как «отличные», а 12 оценивают результаты лечения как «хорошие». Все пациенты вернулись к работе в среднем через 3,4 месяца. В другой подгруппе экструзия диска наблюдалась у 15 пациентов (26%). У 13 из них лечение было успешным, а средняя продолжительность отпуска по болезни составляла 2 месяца. В девяти случаях отпуск по болезни составлял менее одной недели. Авторы данного исследования сделали вывод о том, что агрессивную консервативную терапию можно использовать для лечения межпозвоночной грыжи поясничного отдела.

Цели предоперационного и послеоперационного консервативного лечения

Киснер, проводя лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела, преследовал три цели. Первой целью являлось адекватное обезболивание и обеспечение расслабления мышц за счет использования дозированного отдыха в сочетании с контролируемыми физическими упражнениями и различными подходящими лечебными воздействиями. Второй целью являлось снятие давления на ноцицептивные нервные волокна при помощи специальных движений, которые уменьшают размер выбухания диска. Необходимо проинформировать пациента о позициях, движениях и действиях, которые увеличивают внутридисковое давление. Третьей целью являлась активация позиций и движений, которые выравнивают спинной мозг и уменьшают внутридисковое давление, при помощи обучения пациента и подключения программы реабилитации. Большинство исследователей утверждает, что после стабилизации симптомов пассивные физические упражнения вводятся в общее лечение настолько скоро, насколько они могут быть выполнены без увеличения периферических симптомов.

Приверженцами системы упражнений Макензи используется ещё один метод, известный как централизация боли. Пациента просят найти то положение, в котором боль переместится с боковой части поясницы в центральную. Обычно это наблюдается при выпрямлении спины, но иногда и при сгибании спины. Одно сравнительное исследование показало, что для лечения боли в пояснице метод Макензи является вдвое эффективней вытяжения и тренировки спины. Если физиотерапевт выбирает направление реабилитации посредством сгибания и разгибания, подходящий режим физической активности должен подбираться индивидуально для каждого пациента.

Согласно исследованиям, послеоперационная реабилитация может начаться уже в то время, когда терапевт для проведения транскутанной электронейростимуляции помещает стерильные электроды в рану перед наложением повязки. После всех хирургических вмешательств необходимо как можно раньше начать применять физические нагрузки, например, начиная ходить. Однако в первые четыре-шесть недель пациенты должны воздержаться от сгибательных и скручивающих движений, поднятия тяжестей и вождения. Пациенты, перенесшие ламинэктомию, выписываются из больницы с назначением незначительного количества обезболивающих и противовоспалительных препаратов с последующим направлением на занятия по лечебной физкультуре. Через две недели после операции пациентам, как правило, рекомендуются упражнения для ног, а также упражнении на гибкость и выносливость в сочетании с тренировкой спины.

Силовые упражнения назначаются по прошествии нескольких недель. Обычно, пациент возвращается к сидячей работе через 7-10 дней после операции, а к более активному труду через 4-6 недель. После проведения спондилодеза пациенту необходима иммобилизация на 6-9 недель, это связано с тем, что позвонкам необходимо время, чтобы срастись между собой. Также в течение этого времени пациент должен выполнять повороты тазом и подъемы ног, а спустя 2-4 недели выполнять простейшие упражнения на гибкость и выносливость. Пациенты, перенесшие лечение химопапаином или другие перкутанные методики, должны быть настолько активны, насколько это возможно, однако, они также могут испытывать боли в пояснице, связанные с осаждением вводимых веществ и воспалением. После использования химопапаина периодически возникают мышечные спазмы и боли, поэтому часто для контроля боли используется мышечная стимуляция.

Обсуждение

Рассмотренные выше процедуры декомпрессии нервных корешков поясничного отдела имели следующий процент благоприятного исхода: микродискэктомия – 90%, классическая дискэктомия – 81%, перкутанные оперативные вмешательства – 78% (с учетом лазерной хирургии), хемонуклеолиз – 67% и спондилодез – 64%. Во всех исследованиях ученые пришли к выводу, что все методики имеют достаточно высокий уровень успешности, который остается таковым и по прошествии времени.

Однако в разных исследованиях применялись разные критерии для оценки успешности операций. Так, критерий МакНаба был использован при изучении лазерной дискэктомии и перкутанной дискэктомии. Микрохирургическая дискэктомия сравнивалась со стандартной дискэктомией при помощи оценки беспристрастной третьей стороной анкет самоопроса пациентов. Оценка успешности спондилодеза проводилась хирургами при помощи изучения мнения пациентов по поводу успешности или неудачи операции. Это поднимает вопрос о том, что, возможно, различия между уровнями успешности операций могли существенно зависеть от различий в методах оценки. Уровень успешности операций, составляющий 60%, может указывать на то, что критерий его оценки был более точным и тщательным, а уровень успешности в 90% был достигнут благодаря использованию критерия, который легче позволял набрать большее количество баллов. Оценка консервативных методов лечения с учетом мнения пациента может быть разной при различных исследованиях и являться весьма неточной.

Например, перкутанное лазерное исследование и исследование микрохирургической дискэктомией со стандартной дискэктомией, отнесли физиотерапию, наряду с постельным режимом, анальгетиками и мирорелаксантами к элементам консервативного лечения. К сожалению, не было указано, из чего состояла фзиотерапия и какова продолжительность процедур. Исследование перкутанной дисэктомии и спондилодеза, не позволив определить метод консервативного лечения, позволяли понять, были ли использованы все возможности физиотерапии.

Противопоказания для проведения данных процедур включают в себя рецидив грыжи диска после проведенной ламинэктомии, стеноз позвоночного канала, спондилолистез, анкилоз и спондилез

Пространство между позвонками L5-S1 является сложным для использования перкутанных инструментов, потому что из-за изменения угла между этими сегментами затруднен доступ к данной области. Однако, следует отметить, что в данной области межпозвоночная грыжа возникает чаще всего, что может оказать значительное влияние на эффективность данного вида операции. В случае проведения перкутанных процедур неопытными хирургами, были отмечены случаи появления гематом поясничных мышц и травм конского хвоста. Проведение классической дискэктомии может быть эффективным для декомпрессии нервного корешка, но необходимо отметить, что уровень успешности в 90% сохраняется на короткий промежуток времени, а спустя 10 лет он снизиться до 60-70%, а в 5-15% требуется проведение повторной операции. Считается, что это связано с рецидивом грыжи дисков или с тем, что при диагностике был не замечен стеноз спинномозгового канала.

Спондилодез является наиболее инвазивной хирургической операцией, но он может способствовать полному восстановлению работоспособности. Хемонуклеолиз может быть проведен только у тех пациентов, у которых не проводилось других операций. К дополнительным противопоказаниям для проведения данной операции относятся: аллергия на папайю, ранее проводимые инъекции химопапаина, серьезные повреждения конского хвоста, неврологические расстройства, а также данная операция не проводится детям до 14 лет и беременным женщинам.

К рискам при лечении межпозвонковой грыжи также относится трудность размещения игл в пространстве между позвонками L5-S1. Артроскопическая хирургическая операция не предназначена для пожилых пациентов, у которых межпозвоночные диски сужены или подверглись дегенеративным изменениям, и для пациентов, у которых наблюдается выбухание диска (выпячивание более 50% окружности диска). Лучше всего микродискэктомию проводить при радикулопатии одного отдела позвоночника, но при необходимости её можно легко заменить традиционной дискэктомией. Из-за неточного описания в литературе использованных методов консервативного лечения неясно, была ли в полной мере использована физиотерапия перед проведением хирургического вмешательства.

При исследовании нехирургических методов лечения было установлено, что выздоровление происходит в 96% случаях, притом, что хирургическое лечение приводит к выздоровлению только у 83% пациентов. Основываясь на этих выводах, можно утверждать, что следует уделять больше внимания физиотерапии при выборе консервативных методов лечения. Для того чтобы началось движение в этом направлении, физиотерапевтам необходимо активней приводить доказательства того, что физиотерапия может принести пользу пациентам, страдающим от компрессии нервных корешков поясничного отдела. Сделать это можно, проводя исследования, которые помогут просветить многих представителей медицинской профессии о значительном потенциале, который имеется в лечении межпозвоночной грыжи поясничного отдела.

Выводы

Все популярней становятся малоинвазивные хирургические методы по декомпрессии межпозвоночных дисков поясничного отдела. В связи с этим, медицинские работники, отвечающие за последующую реабилитацию, должны идти в ногу с последними достижениями в этой области. Следует подчеркнуть, что любой из существующих сегодня хирургических методов лечения, должен быть использован только в крайнем случае. Прежде чем сравнивать показатель успешности методики декомпрессии нервных корешков, необходимо признать, что существуют различные критерии отбора пациентов и послеоперационные методики оценки.

Исследования показывают, что агрессивная консервативная терапия может быть весьма успешной при лечении межпозвонковых дисков поясничного отдела. При исследовании нехирургических методов лечения было установлено, что межпозвоночная грыжа поясничного отдела, вызывающая радикулопатию, может успешно лечиться агрессивным консервативным методом, и было высказано предположение, что хирургическое вмешательство должно быть запасным вариантом для тех пациентов, чье физическое здоровье не удается восстановить терапией до приемлемого уровня. С продолжением исследований и улучшением хирургических методов лечения, при повышении осведомленности о роли физиотерапии, можно надеяться, что мы увидим начало конца этого заболевания.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


Мне нравится0
Гость
Здравствуйте! Мне 44 года. Проблема со спиной у меня уже с 2005года. До 2008 года лечила массажем, уколами, таблетками, иглорефксотерапия, блокады, боль уходила, но ненадолго. В 2008г сделала лазерную операцию. Год жила можно сказать спокойно, но потом боль стала возвращаться, снова уколы, таблетки и пошла на массаж, который успела сделать только три раза. После массажа боль усилилась, начала болеть уже очень нога ,неметь пальцы на ноге, стоять вообще не могла. Сделала МРТ ,пошла к нейрохирургу и мне сказали, что надо делать операцию. На тот момент мне уже обезболивающее не помогало. На операцию я согласилась. Так в 2009г в августе мне сделали операцию по удалению межпозвонковой грыжи L5/S1, так как после мне легче не стало, боль опять появилась с новой силой, сделали контрольное МРТ оказалось, что у меня опять грыжа в том же месте и еще больше, врачи сказали, что это последствия массажа. Снова операция в сентябре 2009г, после которой я даже не успела выписаться из больницы, снова контрольное МРТ и опять грыжа такого же размера как и во второй раз на том же месте, и снова операция в октябре 2009г!!! После реабилитация, инвалидность на год. Спина болела периодически, но каждые полгода я делала профилактику- массаж, иглорефлексотерапия, уколы и все было нормально. В конце 2013г у меня появилась опять боль в спине и копчике, которая планомерно перешла уже на левую ногу с задней стороны бедра до колена, онемели пальцы на левой ноге, большой палец как не родной, по утрам судорогой сводит ногу, спать вообще не могу, очень часто просыпаюсь, не могу найти положение , в котором мне было бы не больно спать. Сделала МРТ 25.01.2014г Снимки прикрепляю. Вот его описание:

На серии МР томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях с жироподавлением:
Поясничный лордоз усилен. Высота межпозвонкового диска L5/S1 значительно; сигналы от данного диска Т2 снижены значительно; высота остальных межпозвонковых дисков не изменена; сигналы от остальных дисков по Т2 неравномерно умеренно и незначительно снижены. В проекции диска L5/S1 визуализируется «вакуум» феномен. Дегенеративный ретролистез L5 позвонка на 0,4см ( 1 ст по Мейердингу). Определяются незначительные передние краевые костные разрастания параллельные телам L1-S1 позвонков, передне-боковые остеофиты в виде скоб на уровне L5-S1 сегмента; узлы Поммера в телах L5,S1позвонков. Форма и размеры тел позвонков обычные. Дистрофические изменения в смежных субхондральных отделах тел L5-S1 позвонков в виде зон реактивного отека трабекулярного костного мозга и участков жировой дегенерации/ дистрофия по типу Модик 1 и2/. Костный мозг в телах остальных позвонков не изменен. Костный позвоночный канал сужен в сагиттальной плоскости на уровне L1- L5 позвонков, минимальный сагиттальный размер костного позвоночного канала на уровне тел: L1 позвонка -1,4 см; L2 -1,3 см; L3 -1,3см; L4-1,1 см; L5 -1,0см. Спинной мозг прослеживается до уровня тела L1 позвонка, имеет обычную конфигурацию, ширину и однородную структуру.
Дорзальные протрузии дисков: на фоне листеза дискоостеофитная диффузная, максимально выраженная в левом формальном секторе L5/S1 размером до 0,3-0,4 см. На фоне протрузии отмечается деформация и значительное сужение обоих корешковых каналов; имеются признаки нерезко выраженного сдавления корешков L5 с обеих сторон в суженных фораминальных отверстиях ; корешки S1 интактны с обеих сторон. Дуральный мешок деформирован незначительно. Минимальный эффективный сагиттальный размер позвоночного канала не сужен-1,5см. Фронтальный не сужен-1,6см. Имеется постоперационный дефект дуги S1 слева. Визуализируются признаки Нерезко выраженного спондилоартроза на уровне L4- L5 сегмента в виде сужения суставной щели. Просвет позвоночного канала во фронтальной плоскости не сужен. Имеются признаки умеренной атрофии многораздельных мышц справа, с замещением более 30% мышечной ткани на жировую.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Дистрофические изменения (остеохондроз) пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дорзальная протрузия диска L5/S1. Дегенеративный ретролистез L5 позвонка (1ст по Мейердингу). Признаки деформирующего спондилоза на уровне L5-S1 сегмента. В сравнении с данными от 19.01.2011г динамика в виде увеличения степени дорзального пролабирования диска L5/S1, нарастания дистрофических изменений тел L5,S1 позвонков.

Скажите пожалуйста, что меня ждет в будующем с таким диагнозом, есть ли шанс снять болевой синдром. Мне предлагают сделать электростимуляцию или еще один из вариантов поехать в Китай и сделать процедуру «Игла-нож»,но если честно хотелось бы знать мнение специалистов по этому поводу. Спасибо.
Имя Цитировать Мне нравится0
Мне нравится0
Гость 1
Желаю выздоровления, крепитесь и старайтесь! И, на мой взгляд, лучше лечиться у хорошего врача в больнице, чем "народными" средствами. Успехов вам!
Имя Цитировать Мне нравится0
 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".