Пользовательский поиск

Артроз голеностопного сустава – лечение артродезом

Мы оценили результаты артродеза, который был выполнен у девятнадцати пациентов с артрозом голеностопного сустава и некрозом таранной кости. Среди пациентов было 12 мужчин и 7 женщин. Средний возраст пациентов составлял тридцать четыре года (от девятнадцати до пятидесяти восьми лет). Средний интервал между травмой и временем операции составил двадцать один месяц (от шести до 408 месяцев). У трех пациентов артродез был выполнен только на уровне лодыжки, а у шестнадцати – как в голеностопном, так и в подтаранном суставе. В тринадцати случаях была использована внешняя фиксация, в четырех случаях – внутренняя, и еще в двух случаях не было использовано никакой фиксации. У четырнадцати пациентов применялся дополнительный костный трансплантант из гребня подвздошной кости, у пяти – местный костный трансплантант.
Средняя продолжительность наблюдения составила шесть лет (от двух до пятнадцати лет). У семи пациентов клинический результат был отличным, у шести – хорошим, удовлетворительным – у трех, и неудовлетворительным – еще у трех. В шестнадцати голеностопных суставах сращивание произошло, в одном из них – с задержкой. У четырех пациентов произошли осложнения: у одного произошел перелом большеберцовой кости, у другого возникла инфекция в несросшемся месте, и у двоих было смещение в своде стопы. Тем не менее, у этих пациентов, артродез был выполнен успешно. Использование жесткой фиксации и костных трансплантантов было успешнее, чем ранее сообщалось о больных с первичным артродезом без аваскулярного некроза.

Лечение артроза голеностопного сустава

Для пациента с болями и нетрудоспособностью по причине артроза голеностопного сустава и остеонекроза таранной кости существует несколько вариантов лечения. Они включают в себя резекцию тела таранной кости с применением или без применения большеберцово-пяточного артродеза, стандартную резекцию сустава и большеберцовый артродез, артродез с использованием костного трансплантанта передней подвижной большеберцовой кости и задний большеберцово-пяточный артродез.

Продолжение ниже

Артроз суставов – лечение и степени, причины и симптомы артроза

... жизни, и обучение пациента физическим методам терапии для самостоятельного использования - это всё является важнейшей задачей в лечении артроза. Артроз - это хроническая дегенеративная болезнь суставов, в основе которой лежит перерождение суставного хряща с дальнейшим изменением ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Была проведена попытка сделать резекцию сегмента кости с остенеокрозом, как с частичным, так и с полным удалением таранной кости. У шести пациентов, по Хокинсу, удаление таранной кости, выполненное как первичная или вторичная процедура, не привело к отличным или хорошим результатам. Другие исследователи также говорили о подобных результатах. Детенбек и Келли показали, что удаление тела таранной кости может быть успешным, при одновременном проведении большеберцово-пяточного артродеза голеностопного сустава. Однако Реклинг обнаружил, что эта процедура ведет к укорочению примерно на 3,2 сантиметра. Другие авторы считали, что проведение большеберцово-пяточного артродеза лучше, чем проведение артродеза голеностопного сустава или удаление таранной кости.

Высокий процент неудач при обычных техниках артродеза голеностопного сустава, включающего резекцию сустава, можно объяснить тем, что сложно достичь сращения кости с телом таранной кости, потому что кость подвержена некрозу, а в стопе присутствуют болевые ощущения из-за артроза и несовместимости подтаранного сустава. В 1943 году Блэр сообщил о двух больных с повреждением таранного сустава, вылеченных с помощью резекции тела таранной кости и прикрепления дистального трансплантанта большеберцовой кости в область головки и шейки таранной кости. Последующие авторы изменили технику и стали использовать ее в основном для пациентов с острым переломом.

Насколько нам известно, ранее не был опубликован критический анализ ряда пациентов, которым было проведен артродез для лечения артроза голеностопного сустава и некроза таранной кости. Целью данного исследования является обзор нашего опыта использования артродеза для лечения этих нарушений.

Материалы и методы

Нами были рассмотрены данные обо всех пациентах в нашем учреждении, которым проводился односторонний артродез для лечения артроза голеностопного сустава и некроза таранной кости в период с 1977 по 1990 год. Были исключены два пациента с аваскулярным некрозом как голеностопного сустава, так и дистальной части голени, двое пациентов умерли, и местоположение еще трех не было найдено. Девятнадцать пациентов (девятнадцать голеностопных суставов) были доступны для наблюдения и легли в основу данного исследования.

Среди пациентов было двенадцать мужчин и семеро женщин. Средний возраст составил тридцать четыре года (от девятнадцати до пятидесяти восьми лет). Средний рост – 1,74 метра (от 1,63 до 1,90 метра), а средний вес – 81,2 килограмма (от 60 до 120 килограммов). Средний интервал от момента травмы до артродеза в нашем учреждении составил двадцать один месяц (от шести до 408 месяцев). В общей сложности у четырнадцати пациентов до этого было проведено сорок девять операций (в среднем, по 3,5 операции на человека). Среди этих процедур: хирургическая обработка раны (двадцать случаев), открытое вправление (четырнадцать), контактное удаление (три), перенос части мышц (два), пересадка расслоенной кожи (три), артродез задней части стопы (один), артродез голеностопного сустава и заднего отдела стопы (один), артродез голеностопного сустава (один), артроскопическая хирургическая обработка костно-хрящевых фрагментов (два), и закрытие раны (два). У оставшихся пяти пациентов в прошлом операции не проводились. У четырех пациентов была сенсорная нейропатия, у двоих сахарный диабет, у троих в анамнезе сосудистые расстройства, шестеро являлись курильщиками до и после проведения операции, у четырех в анамнезе были инфекционные заболевания, и у десяти было смещение голеностопного сустава до момента проведения операции.

Мы классифицировали пациентов на две группы в зависимости от степени артроза и остеонекроза. Первая группа состояла из трех пациентов, у которых был артроз голеностопного сустава, но не было артроза подтаранного сустава, и было рентгенологическое подтверждение остеонекроза таранной кости. Вторую группу составили шестнадцать пациентов с артрозом голеностопных и подтаранных суставов и с рентгенологическим подтверждением полного некроза таранной кости. Остеонекроз был диагностирован на основе анализа обычного рентгена. Тринадцать пациентов прошли дополнительные исследования: трем была проведена магнитно-резонансная томография, девяти – обычная томография, и одному – компьютерная томография. Все, за исключением одного пациента, имели тяжелые травмы ступни, а у тринадцати пациентов был перелом со смещением шейки таранной кости. На обычных рентгенограммах была видна отмеченная относительная рентгенопрозрачность таранной кости с сегментарным распадом и артрозом голеностопного и подтаранного сустава. Одному пациенту было проведено расширенное лечение с высокими дозами кортикостероидов, и на рентгеновских снимках была отмечена относительно явная рентгенопрозрачность с сегментарным распадом и артрозом голеностопного сустава.

Для того чтобы количественно оценить степень остеонекроза кости, таранная кость на боковых рентгеновских снимках была поделена на три участка, а на передне-задних снимках – на два участка. Зона головки и шейки расширена впереди от линии стыка головки и шейки таранной кости. Тело таранной кости было разделено на передний и задний участки вертикальной линией, проведенной от самой выдающейся (спинной) точки купола таранной суставной поверхности. На передне-заднем рентгеновском снимке тело таранной кости было разделено на медиальный и латеральный участок. Остеонекрозом постоянно были затронуты передние, задние, медиальные и латеральные участки, но ни у одного пациента он не распространялся на участок головки и шейки.

Из-за спектра проблем этих пациентов, к ним нельзя было применить единого операционного способа лечения. К шести голеностопным суставам был применен задний разрез, к трем – латеральный, к семи – латеральный и медиальный, и передний – к трем.

В первой группе артродез включал в себя резекцию поверхностей таранного и большеберцового суставов, вставку кортико-губчатого костного трансплантанта (из гребня подвздошной кости или местного) в поврежденную область и вокруг места артродеза, и использование фиксации. В одном случае была использована внешняя фиксация (устройство Роджера Андерсона), в одном – внутренняя, и еще в одном не было фиксации. Для больных с внутренней фиксацией был использован один винт корковой кости в пломбе трансплантанта большеберцовой кости, винт не укреплял голеностопный сустав. Все это было укреплено одной продольно ориентированной подкожной иглой Штейнмана.

Во второй группе были повреждены оба голеностопных сустава, и костный трансплантант был помещен таким образом, чтобы скрепить и голеностопный и подтаранный сустав. В двух лодыжках вырезали тело таранной кости с остеонекрозом. У двенадцати пациентов была внешняя фиксация (с применением устройства Каландруччо в десяти случаях и устройства Хофмана в двух). У троих была внешняя фиксация при помощи скоб, и у одного фиксации не было. Костный трансплантат из гребня подвздошной кости был использован в лечении четырнадцати пациентов (один в первой группе и тринадцать во второй группе), в лечении пяти пациентов – местный костный трансплантант.

Аппарат внешней фиксации в обеих группах был снят в среднем (при стандартном отклонении) в течение 12±2 недель (от семи до шестнадцати недель) после операции. Гипс они носили в среднем 20 ± 8 недель (от 13 до 42 недель) после операции.

Последующее наблюдение состояло из клинического осмотра десяти пациентов, анкет или телефонных интервью, а также проверки рентгенов восьми из них и проверка медицинских записей одного из пациентов, у которого была проведена процедура по исправлению и потому считалось, что его операция не была успешной.

Как и в предыдущих исследованиях, различные клинические факторы были классифицированы.

Результат считается отличным, если у пациента не было болей или ограничений в повседневной и рекреационной деятельности, ему не нужно было носить бандаж или использовать костыли, и он мог пройти более шести кварталов.

Результат считается хорошим, если у пациента время от времени были легкие боли, и имелось ограничение в рекреационной, но не повседневной деятельности, ему не нужно было носить бандаж или использовать костыли, и он мог пройти более шести кварталов.

Результат считается удовлетворительным, если у пациента были частые умеренные боли, он имел ограничение в повседневной и рекреационной деятельности, вынужден был носить видоизмененную обувь или использовать трость и мог пройти максимум от четырех до шести кварталов.

Результат оценивался неудовлетворительным, если у пациента были сильные почти непрекращающиеся боли и серьезные ограничения в повседневной и рекреационной деятельности, приходилось использовать бандаж, костыли или ходунки, и мог пройти менее четырех кварталов. Результат засчитывался на основе одного наихудшего компонента, например, если пациенту была сделана дополнительная операция (исправление артродеза), то его результат являлся неудовлетворительным.

Диапазон голеностопного движения измерялся при помощи гониометра между осями голени и стопы в позиции максимального сгибания и подошвенного сгибания. Во время последнего срока наблюдения были сделаны стандартные передне-задние и латеральные рентгенограммы для того, чтобы оценить сращение, выравнивание и артрозы смежных суставов средней и задней части стопы.

С помощью теста коэффициента корреляции Спирмена проводился статистический анализ для оценки корреляции между различными факторами и клиническим результатом.

Результаты лечения

Средняя продолжительность наблюдения составила шесть лет (от двух до пятнадцати лет). Во время самого позднего наблюдения, у десяти пациентов не было болей, у четырех были слабые, у двух умеренные, и у трех пациентов – сильные боли. У восьми пациентов не было ограничений в повседневной и рекреационной деятельности, у одного было ограничение в рекреационной, но не в повседневной деятельности, у четырех были ограничения в повседневной и рекреационной деятельности, и у шестерых было сильное ограничение практически любой деятельности.

Пятнадцать пациентов могли пройти более шести кварталов, никто – от четырех до шести, и четыре пациента могли пройти менее четырех кварталов. Семь пациентов могли использовать любую обувь, один – только некоторые виды модной обуви, девятеро не могли носить модную обувь, и двое были вынуждены носить видоизмененную обувь либо бандаж. Ни одному из них не потребовались костыли.

В среднем голеностопный сагиттальный диапазон движения составил 10, 5 градусов (от 2 до 20 градусов). Ни у одного из десяти обследованных пациентов не было выявлено явной хромоты. Два пациента имели смещение более чем на 5 градусов от нейтрального положения при сгибании свода стопы, но могли стоять в стопоходящей позиции, а у остальных было удовлетворительное выравнивание стоп. У всех пациентов была ограниченная подвижность подтаранного сустава.

В первой группе отличный результат наблюдался у двух пациентов и удовлетворительный – у одного. Во второй группе результат был отличным в пяти случаях, хорошим в шести, удовлетворительным в двух, и неудовлетворительным в двух. Три неудовлетворительных результата были обусловлены тем, что кости не срослись. У другого пациента была задержка сращения (лечение с помощью электрической стимуляции) и до операции присутствовал болезненный дегенеративный артроз средней части стопы. Эти четыре пациента были не удовлетворены результатами, в то время как остальные пятнадцать были им довольны.

У четырех из девятнадцати пациентов были осложнения. У одного пациента (с удовлетворительным результатом) был усталостный перелом большеберцовой кости в одной из точек соединения внешней фиксации, что было успешно вылечено защитой от переноса веса. У другого пациента (с неудовлетворительным результатом) возникла инфекция в месте не сращения, которая потребовала нескольких операций по исправлению. У двоих пациентов (оба с неудовлетворительными результатами) было смещение в своде стопы.

В таранно-ладьевидном суставе четырех пациентов (у одного из них до операции) был отмечен несильный дегенеративный артроз. Умеренный артроз клино-ладьевидного сустава был замечен у одного пациента (который имел его до операции). После операции ни у одного пациента не отмечалось тяжелого артроза задней или средней части стопы. В первый группе сращивание произошло во всех трех голеностопных суставах, во второй группе также в шестнадцати голеностопных суставах, в одном из которых с задержкой. В оставшихся трех голеностопных суставах второй группы было несращение костей. Считается, что факторами, повлиявшими на несращение, были употребление табака одним из пациентов, сахарный диабет у другого, невропатия у одного и перенесенные инфекции у двоих.

Средний возраст пациентов с успешным (отличным или хорошим) клиническим результатом составил тридцать лет по сравнению с возрастом в сорок четыре года у тех, кто получил не успешный (и удовлетворительный) результат. Средний промежуток времени от травмы до артродеза не имел явных различий у пациентов с успешным и не успешным результатом (1,3 года по сравнению с 1,8 года). Семеро из двенадцати мужчин получили успешный результат по сравнению с шестью из семи женщин. Три из пяти пациентов, не имевших предыдущих операций, имели положительный результат по сравнению с десятью из четырнадцати пациентов, у кого ранее была операция. Средний вес тринадцати успешных пациентов составил 76,5 ± 10,8 килограмов по сравнению с 91,3 ± 14,5 килограммов для шестерых с не успешным результатом. Вес был достоверно прокоррелирован с клиническим результатом (коэффициент корреляции Спирмена, r=0,65).

Обсуждение

О результатах оперативного лечения артроза голеностопного сустава и аваскулярного некроза таранной кости было сделано несколько докладов, и большинство из тех, которые были опубликованы, затрагивали пациентов с острыми переломами. Блэр использовал дистальный большеберцовый внутренний трансплантант без фиксации у двух пациентов с острыми переломами. Во время последующего наблюдения (минимум в течение четырех месяцев), оба перелома срослись.

В 1971 году Моррис и другие изменили процедуру введением винта в большеберцовый внутренний трансплантант с использованием продольной иглы Штейнмана. У четверых из их десяти пациентов был перелом таранной кости с аваскулярным некрозом, а у шести – острый перелом. Результат семерых был отличным, троих – хорошим. Позднее Моррис сообщил об успешном результате на минимальном сроке от двух месяцев у четырех пациентов, которым изменили процедуру Блэра для лечения перелома и остеонекроза. Деннис и Туллос пишут о том, что из семи пациентов, которым была проведена процедура Блэра при повреждении таранной кости, у четверых кость срослась, а у пятерых был хороший клинический результат на сроке в среднем в четыре года.

В 1982 году Лионбергер в соавторстве описал артродез дистального аспекта голени к шейке таранной кости при помощи педиатрического винта, сжимающего бедро. Из пяти пациентов, наблюдавшихся в среднем в течение года, у одного была задержка в сращении костей. Канале и Келли сообщают о семидесяти одном переломе в шейке таранной кости. Два перелома лечили процедурой Блэра, и у обоих пациентов был неудовлетворительный результат. Руссотти в соавторстве описывают результаты артродеза у двадцати одного пациента с различными диагнозами, в том числе у четырех был остеонекроз. Хотя результаты этих четверых не были отдельно описаны, у большинства пациентов в этой группе кость срослась.

Пациентам с некрозом части или всей таранной кости при артрозе только голеностопа (первая группа) следует ограничить артродез до большеберцово-таранного уровня, чтобы сохранить таким образом максимально возможное количество функций задней части стопы. Использование внешней фиксации привлекательно тем, что обычно как минимум две фиксаторные иглы могут быть вставлены поперечно через таранную кость, в то время как дефект таранной кости и плохие костные качества этой кости, пораженной остеонекрозом, могут не дать соответствующей точки опоры для сжимающих винтов. Хотя сейчас мы предпочитаем использовать внутреннюю фиксацию сжимающими винтами, внешнее устройство часто бывает необходимо для подходящей фиксации. Целью данного исследования не является сравнение видов фиксации, но это возможно сделать в будущем. Мы не изучаем специально отношение между количеством кости, пораженной остеонекрозом, и сращиванием костей, потому что не у всех пациентов некроз захватывает передний, задний, медиальный и латеральный участки тела таранной кости, а не только участок ее головки и шеи.

Для пациентов с остеонекрозом всего тела таранной кости с артрозом голеностопного сустава и подтаранного сустава (вторая группа) мы рекомендуем артродез с сохранением тела таранной кости. После этой процедуры происходит небольшое укорачивание нижней конечности, и выравнивание, общий внешний вид и походка остаются практически нормальными. Хотя другие авторы выступают за резекцию тела таранной кости с выполнением такой операции, как процедура Блэра с трансплантацией подвижной большеберцовой кости, мы обеспокоены длительным эффектом механического воздействия перегрузки оставшихся передней и средней грани подтаранного сустава.

Во время нормальной ходьбы на голеностопный сустав происходит нагрузка, равная от трех до четырех масс тела. Сангеорзан в своем моделирующем исследовании сместил в мертвом теле переломы в шейке таранной кости и отметил, что площадь контакта задней грани и совместной передней и средней грани существенно изменилась. Это говорит о том, что резекция всего тела таранной кости значительно изменит особенности соприкосновения оставшихся совместно передней и средней граней и таким образом увеличит вероятность дегенеративного артроза.

Пациентам как с артрозом голеностопного сустава и подтаранного сустава, как и остеонекрозом всего тела таранной кости, с небольшим остатком тела таранной кости, можно помочь удалением тела и большеберцово-пяточным артродезом (как двум пациентам в предыдущем исследовании).

В нашем исследовании устройства внешней фиксации были удалены, когда имелось рентгенологическое подтверждение сращения кости, такое как трабекуляция по месту артродеза. Длительность фиксации обычно была дольше, если артродез проводился у пациентов, не имевших остеонекроза.

У большинства пациентов был успешный клинический результат, с относительно высоким уровнем сращивания (шестнадцать из девятнадцати), несмотря на комплексный характер их проблем, которые включали многочисленные предыдущие операции и связанное с ними состояние здоровья. Пациенты различались по степени распространения остеонекроза и количеству суставов, пораженных артрозом, в первую очередь из-за большого количества вариантов повреждения костных и мягких тканей. Поэтому мы считаем, что способ операции должен быть подобран индивидуально каждому пациенту с остеонекрозом и артрозом. Средний интервал между травмой и проведением операции составлял двадцать один месяц, предполагая, что могла произойти некоторая реваскуляризация таранной кости.

Артродез у больных артрозом и остеонекрозом таранной кости может быть успешно проведен с использованием костного трансплантанта, соединяющего пораженные суставы, и при жесткой фиксации. Результаты исследования показывают, что внешняя фиксация и трансплантант кости эффективны для голеностопного сустава с очевидным остеонекрозом тела таранной кости. Наши данные также поддерживают использование различных способов артродеза в зависимости от того, затронут ли только голеностопный сустав или же голеностопный сустав вместе с подтаранным суставом.

© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.



 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".