У пациентов с ХБП 3-5D и тяжелым гиперпаратиреозом при неэффективности его фармакологической коррекции требуется вмешательство на паращитовидных железах.
Не проведено исследований высокого методологического качества, оценивающих влияние паратиреоидэктомии на исходы лечения (летальность, сердечно-сосудистые осложнения, костная морфология, качество жизни) или хотя бы на динамику биохимических маркеров гиперпаратиреоза. Тем не менее крупные эпидемиологические наблюдения и практический опыт демонстрируют значимое снижение уровня паратгормона, кальция и фосфатов. С успешной паратиреоидэктомией связывают и снижение риска летальности. При этом долгосрочные наблюдения - одно-, двух- и пятигодичные - демонстрируют стабильность эффекта во многих случаях.
Нет свидетельств того, что тотальная паратиреоидэктомия с реимплантацией ткани на предплечье имеет преимущество перед субтотальной паратиреоидэктомией. Кроме того, эпизодические наблюдения массивного разрастания трансплантированной ткани на предплечье ставят под вопрос подобную тактику.
Для повышения эффективности ПТЭ целесообразно до ее проведения визуализировать железы при помощи сцинтиграфии и УЗИ. Эти методики позволяют при субтотальной ПТЭ обеспечить удаление наиболее активных, а также нетипично расположенных желез и оставить функционирующую ткань с наименьшим риском наличия в ней автономно функционирующих узлов.
На принятие решения о паратиреоидэктомии в реальной клинической практике, безусловно, оказывают влияние не только медицинские, но и экономические причины (доступность современных препаратов для лечения гиперпаратиреоза).
Частым осложнением ПТЭ является развитие синдрома «голодной кости», характеризующегося гипокальциемией в послеоперационном периоде, а также снижением уровня фосфатов и магния за счет активного включения минералов в формирующуюся костную ткань. Поэтому важным компонентом ведения больных после паратиреоидэктомии является контроль уровня электролитов и восполнение их дефицита, в первую очередь кальция. В раннем послеоперационном периоде показано назначение пероральных препаратов кальция в дозе 2-4 г элементарного кальция в сутки, начиная с того момента, когда пациент может глотать. При снижении уровня кальция ниже 1,9 ммоль/л показано внутривенное капельное введение препаратов кальция (при введении в периферические вены безопаснее использовать глюконат кальция). Назначение больших доз неселективных препаратов активной формы витамина D (до 4 мкг/сут и более) может предотвращать развитие постоперационной гипокальциемии и является важным фактором для увеличения поступления кальция через кишечник. Для коррекции гипокальциемии значительная доля препаратов кальция должна назначаться между приемами пищи с целью увеличения его поступления без связывания с фосфатами. Стойкая гипокальциемия может отчасти определяться дефицитом магния, поэтому у некоторых пациентов требуется его дополнительное введение. После коррекции гипокальциемии доза препаратов активной формы витамина D может быть снижена. Даже при очень низких уровнях ПТГ после паратиреоидэктомии не рекомендуется полная отмена препаратов активной формы витамина D, так как его применение является фактором, способствующим формированию кости при адинамических состояниях.
Очевидно, что при недостаточном наблюдении пациентов на преддиализных стадиях ХБП сдерживание развития гиперпаратиреоза обеспечивается не в должной мере. Поэтому не стали неожиданностью данные российского эпидемиологического исследования 2007-2008 гг., продемонстрировавшего большую, чем во многих странах, распространенность вторичного гиперпаратиреоза среди пациентов на диализе в Российской Федерации.
В этих условиях адекватной реакцией на сложившуюся в нашей стране ситуацию, вероятно, должна стать большая активность в отношении вмешательств на паращитовидных железах (наряду с более ранним началом терапии ГПТ - еще на преддиализных этапах). При этом Рабочая группа считает, что на стадии умеренной выраженности узловой гиперплазии ПЩЖ с изменением одной железы оптимальным вариантом вмешательства для значительной группы пациентов могут быть локальные введения витамина D - непосредственно в зону активных узлов ПЩЖ или (менее предпочтительно) деструкция ткани железы инъекциями этанола под контролем УЗИ с последующей активной консервативной терапией. Применение данного варианта вмешательств должно проводиться опытными специалистами. Локальное введение этанола может осложняться (с частотой около 2%) повреждением возвратного нерва, в связи, с чем проведение данного вмешательства противопоказано при наличии признаков повреждения возвратного нерва с противоположной стороны.
