Оптимальная концентрация ПТГ на преддиализных стадиях ХБП неизвестна, поэтому у этой категории пациентов при уровне ПТГ, превышающем верхнюю границу нормы, необходимо направить все усилия на коррекцию гиперфосфатемии, гипокальциемии и дефицита витамина D.
Продолжение ниже ⇓
Повышение уровня паратгормона на ранних стадиях ХБП является компенсаторным механизмом в ответ на уменьшение выведения фосфатов, однако неясно, на каком этапе компенсаторный характер гиперфункции ПЩЖ сменяется патологической секрецией. Кроме того, очевидно, что не в одинаковой ситуации находятся те пациенты, у которых уровень ПТГ пока еще остается нормальным, и те, у кого он уже был повышен и снизился после соответствующего лечения. Важным фактором является и то, что даже на ранних стадиях гиперплазия ткани ПЩЖ может трансформироваться в аденому, благодаря чему достижение терапевтического результата становится более затруднительным.
Все это не позволяет сформулировать однозначные рекомендации в отношении уровня ПТГ у пациентов на преддиализных стадиях ХБП. Тем не менее следует считать, что прогрессирующее повышение паратгормона является прямым показанием к терапии, направленной на его снижение. Параллельно с задачей подавления избыточной секреции ПТГ следует выявлять все модифицируемые факторы, способствующие развитию ГПТ и проводить их коррекцию.
Кальций. Большое количество исследований подтверждает эффективность поступления кальция в подавлении секреции ПТГ. Однако, хотя и существует известная настороженность в отношении повышения риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений, связанных с приемом солей кальция, тем не менее достоверных доказательств этого нет, так как рандомизированных клинических исследований на эту тему в популяции додиализных пациентов не проводилось.
Гиперфосфатемия. Только отдельные исследования на додиализной стадии подтверждают возможность добиться понижения уровня ПТГ адекватным контролем уровня фосфатов.
Низкий уровень 25(OH)D. На додиализных стадиях только отдельные исследования продемонстрировали возможность восполнением дефицита 25(ОН)D подавлять активность ПТГ.
Рабочая группа считает ориентировочными для уровня паратгормона на преддиализных стадиях ХБП следующие целевые значения:
ХБП 3
|
35-70 пг/мл
|
(3,85-7,7 пмоль/л)
|
ХБП 4
|
70-110 пг/мл
|
(7,7-12,1 пмоль/л)
|
ХБП 5
|
70-130 пг/мл
|
(7,7-14,4 пмоль/л)
|
В отношении использования цинакальцета на преддиализной ХБП выполнено одно РКИ, продемонстрировавшее снижение ПТГ на 43% в сравнении с контрольной группой (критерием включения был уровень ПТГ более 100 пг/мл в III стадии и более 160 пг/мл в IV стадии ХБП). Подавление секреции ПТГ было достигнуто ценой учащения гипокальциемии (<2,1 ммоль/л) у 62% пациентов, увеличения уровня фосфатов. При этом большая доля пациентов в группе цинакальцета лечились одновременно витамином D и получали добавки кальция. В аспекте результатов этого исследования длительное персистирование гиперфосфатемии е сочетании с применением добавок кальция вызывает определенную озабоченность и не позволяет без дополнительных исследований рекомендовать применение цинакальцета на преддиализных стадиях хронической болезни почек.
-
Оптимальным уровнем иПТГ при ХБП 5D-стадии, по мнению экспертов, является 130-300 пг/мл, или 14,4-33,0 пмоль/л.
-
У пациентов на диализе допустимо поддерживать уровень паратгормона в диапазоне от двух до девяти верхних значений нормы (130-600 пг/мл, или 14,4-66,0 пмоль/л). Каждое существенное увеличение или уменьшение уровня ПТГ должно являться поводом для соответствующего изменения в терапии в целях предотвращения выхода уровня ПТГ за границы целевого диапазона и развития тяжелых изменений.
-
В выборе тактики лечения большее значение имеет изменение концентрации ПТГ в динамике.
Целевой диапазон ПТГ в рекомендациях K/DОQI2003 года был установлен на основании оценки предсказательной способности этого показателя в отношении риска развития остеодистрофии с низким или высоким обменом кости. Однако наборы для определения ПТГ, использовавшиеся в тот период, в настоящее время уже недоступны. По данным современных исследований, предсказательная ценность значений ПТГ ниже 150 пг/мл составляет 83%, а уровня выше 300 пг/мл - только 62% (38% пациентов с ПТГ выше этого уровня имели низкообменную остеодистрофию). Результаты же определения ПТГ в диапазоне 150-300 пг/мл вообще не дают пока возможности предсказать характер костной патологии или риск переломов. Только в отдельных современных обсервационных исследованиях авторы показали U-образную зависимость описанных рисков от уровня ПТГ. В большинстве других работ (в том числе в DОPPS 2008 года) точка перелома кривой выявлялась только при превышении уровня 600 пг/мл, а повышение риска при ПТГ менее 100 пг/мл обнаруживалось только в зависимой от времени модели Кокса.
-
Уровни ПТГ изменяются не изолированно, а вместе с динамикой других биохимических показателей, соответственно, риски при неблагоприятном сочетании этих изменений могут существенно возрастать.
Наиболее значительные риски выявляются при сочетании высоких уровней кальция и фосфатов с низким значением ПТГ, а наименьшие - при сочетании нормальных значений кальция и фосфатов с высоким значением ПТГ. В исследовании DОPPS 2008 года гиперкальциемия при ПТГ выше 300 пг/мл связана с повышением риска даже при нормальном уровне фосфатов, равно как гипокальциемия при уровне ПТГ менее 300 пг/мл.
Таким образом, следует стремиться избегать крайних значений уровня ПТГ, адекватно интерпретировать тенденции изменения его концентрации, обязательно в сочетании с оценкой динамики уровня кальция и фосфатов.
-
При повышенном или повышающемся уровне ПТГ рекомендуется использовать кальцитриол и активаторы рецепторов витамина D, кальцимиметик или комбинацию этих препаратов.
-
Первоначальный выбор терапии следует сделать на основании уровней кальция и фосфатов и других характеристик МКН-ХБП.
-
Выбор
кальций-содержащих или бескальциевых
фосфат-связывающих препаратов следует осуществлять таким образом, чтобы
терапия гиперпаратиреоза не повлекла за собой неблагоприятных изменений уровня фосфатов и кальция.
-
При гиперкальциемии дозы кальцитриола или (в меньшей мере) активаторов рецепторов витамина D следует уменьшить или отменить эти
препараты.
-
При гиперфосфатемии целесообразно уменьшить дозу или отменить кальцитриол или активаторы рецепторов витамина D.
-
При гипокальциемии в зависимости от ее выраженности, сопутствующей терапии и клинической симптоматики целесообразно уменьшить дозу или отменить кальцимиметик.
-
При снижении ПТГ ниже двукратной верхней границы нормы (150 пг/мл) следует уменьшить дозу кальцитриола, активатора рецепторов витамина D и/или кальцимиметика или отменить эти
препараты.
Не проведено специальных РКИ, оценивающих терапию кальцитриолом или активаторами рецепторов витамина D с точки зрения оценки летальности и таких «конечных точек» терапии, как частота переломов и сердечно-сосудистых осложнений, частота госпитализаций, качество жизни. Сделать же достоверные выводы на основании существующих обсервационных исследований невозможно.
Авторы рекомендаций KDIGО не обнаружили завершенных исследований, обладающих достаточно высоким качеством, где были бы продемонстрированы позитивное или негативное влияние кальцимиметиков на летальность, сердечно-сосудистые события, госпитализации, переломы или качество жизни.
Также не сделано заключение о значении кальцитриола или активаторов рецепторов витамина D и кальцимиметика в отношении возможного влияния на кальцификацию сосудов.
На основании исследований костных биоптатов можно сделать заключение, что кальцитриол и активаторы рецепторов витамина D улучшают течение фиброзного остеита и минерализацию кости, а также снижают скорость костного обмена. Впрочем, последнее может привести к развитию адинамической болезни кости.
Для заключения о влиянии кальцимиметика на параметры костной гистоморфометрии пока данных недостаточно.
Убедительно продемонстрирована способность кальцитриола и его аналогов снижать уровень ПТГ и ЩФ, но такая терапия может вызвать повышение уровня кальция и фосфатов.
Цинакальцет снижает уровни ПТГ, кальция, фосфатов, произведение Са х Р и ЩФ у пациентов с ХБП 5D, однако эффективность его зависит от выраженности гиперпаратиреоза. При иПТГ более 800 пг/мл терапия цинакальцетом достигала результата (снижения иПТГ ниже 300 пг/мл) только в 22% случаев, при иПТГ в диапазоне 500-800 пг/мл - в 60% наблюдений, при иПТГ в диапазоне 300-500 пг/мл - у 81% пациента.
В целом доступные свидетельства в отношении терапии различными препаратами (с учетом методологического качества проведенных исследований) не позволили авторам рекомендаций отдать предпочтение какому-либо препарату или их комбинации.
Кроме того, подчеркнуто, что включение ФСП в интегрированную терапию является важным компонентом любого подхода к коррекции активности ГПТ, поскольку коррекция дозы ФСП может предотвратить неблагоприятные изменения уровней кальция и фосфатов, вызываемые препаратами для коррекции ГПТ. Кроме того, фосфат-связывающие препараты снижают уровень ПТГ, и опосредованно кальций-содержащие ФСП увеличивают уровень кальция и подавляют секрецию ПТГ через Са-чувствительные рецепторы и все фосфат-связывающие препараты, в целом снижая уровень фосфатов, подавляют продукцию ПТГ на посттранскрипционном уровне.
При низком уровне ПТГ и в условиях отсутствия гиперкальциемии не рекомендуется полная отмена препаратов активной формы витамина D, поскольку препараты данной группы способствуют формированию костной ткани при адинамической болезни.
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.