Пользовательский поиск

Коррекция уровня ПТГ

Оптимальная концентрация ПТГ на преддиализных стадиях ХБП неизвестна, поэтому у этой кате­гории пациентов при уровне ПТГ, превышающем верхнюю границу нормы, необходимо направить все усилия на коррекцию гиперфосфатемии, гипокальциемии и дефицита витамина D.

Продолжение ниже

Значение измерения ПТГ и ЩФ для диагностики костной патологии

В нескольких крупных проспективных исследо­ваниях была продемонстрирована различная связь уровня ПТГ и переломов. При этом и высокие, и низкие значения ПТГ ассоциировались с повышенной частотой переломов. Возможно, что J-образный характер ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Повышение уровня паратгормона на ранних ста­диях ХБП является компенсаторным механизмом в ответ на уменьшение выведения фосфатов, однако неясно, на каком этапе компенсаторный характер гиперфункции ПЩЖ сменяется патологической се­крецией. Кроме того, очевидно, что не в одина­ковой ситуации находятся те пациенты, у которых уровень ПТГ пока еще остается нормальным, и те, у кого он уже был повышен и снизился после соответствующего лечения. Важным фактором является и то, что даже на ранних стадиях гиперплазия ткани ПЩЖ может трансформироваться в аденому, благодаря чему достижение терапевтического ре­зультата становится более затруднительным.

Все это не позволяет сформулировать одно­значные рекомендации в отношении уровня ПТГ у пациентов на преддиализных стадиях ХБП. Тем не менее следует считать, что прогрессирующее по­вышение паратгормона является прямым показанием к терапии, направленной на его снижение. Парал­лельно с задачей подавления избыточной секреции ПТГ следует выявлять все модифицируемые факто­ры, способствующие развитию ГПТ и проводить их коррекцию.

Кальций. Большое количество исследований подтверждает эффективность поступления кальция в подавлении секреции ПТГ. Однако, хотя и су­ществует известная настороженность в отношении повышения риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений, связанных с приемом солей кальция, тем не менее достоверных доказательств этого нет, так как рандомизированных клинических ис­следований на эту тему в популяции додиализных пациентов не проводилось.

Гиперфосфатемия. Только отдельные исследова­ния на додиализной стадии подтверждают возмож­ность добиться понижения уровня ПТГ адекватным контролем уровня фосфатов.

Низкий уровень 25(OH)D. На додиализных стади­ях только отдельные исследования продемонстри­ровали возможность восполнением дефицита 25(ОН)D подавлять активность ПТГ.

Рабочая группа считает ориентировочными для уровня паратгормона на преддиализных стадиях ХБП следующие целевые значения:

ХБП 3

35-70 пг/мл

(3,85-7,7 пмоль/л)

ХБП 4

70-110 пг/мл

(7,7-12,1 пмоль/л)

ХБП 5

70-130 пг/мл

(7,7-14,4 пмоль/л)

  • Если после доступной коррекции модифицируе­мых факторов у преддиализных пациентов ПТГ остается стабильно высоким или повышается, целесообразно начинать терапию кальцитриолом или активаторами рецепторов витамина D.

В отношении использования цинакальцета на преддиализной ХБП выполнено одно РКИ, проде­монстрировавшее снижение ПТГ на 43% в сравне­нии с контрольной группой (критерием включения был уровень ПТГ более 100 пг/мл в III стадии и более 160 пг/мл в IV стадии ХБП). Подавление секреции ПТГ было достигнуто ценой учащения гипокальциемии (<2,1 ммоль/л) у 62% пациентов, увеличения уровня фосфатов. При этом большая доля пациентов в группе цинакальцета лечились одновременно витамином D и получали добавки кальция. В аспекте результатов этого исследова­ния длительное персистирование гиперфосфатемии е сочетании с применением добавок кальция вызывает определенную озабоченность и не позволяет без дополнительных исследований рекомендовать при­менение цинакальцета на преддиализных стадиях хронической болезни почек.

  • Оптимальным уровнем иПТГ при ХБП 5D-стадии, по мнению экспертов, является 130-300 пг/мл, или 14,4-33,0 пмоль/л.
  • У пациентов на диализе допустимо поддерживать уровень паратгормона в диапазоне от двух до девяти верхних значений нормы (130-600 пг/мл, или 14,4-66,0 пмоль/л). Каждое существенное увеличение или уменьшение уровня ПТГ должно являться поводом для соответствующего изме­нения в терапии в целях предотвращения выхода уровня ПТГ за границы целевого диапазона и развития тяжелых изменений.
  • В выборе тактики лечения большее значение имеет изменение концентрации ПТГ в динамике.

Целевой диапазон ПТГ в рекомендациях K/DОQI2003 года был установлен на основании оценки предсказательной способности этого показателя в отношении риска развития остеодистрофии с низким или высоким обменом кости. Однако на­боры для определения ПТГ, использовавшиеся в тот период, в настоящее время уже недоступны. По данным современных исследований, предсказа­тельная ценность значений ПТГ ниже 150 пг/мл составляет 83%, а уровня выше 300 пг/мл - только 62% (38% пациентов с ПТГ выше этого уровня имели низкообменную остеодистрофию). Результаты же определения ПТГ в диапазоне 150-300 пг/мл вообще не дают пока возможности предсказать характер костной патологии или риск переломов. Только в отдельных современных обсервационных исследованиях авторы показали U-образную зависимость описанных рисков от уровня ПТГ. В большинстве других работ (в том числе в DОPPS 2008 года) точка перелома кривой выявлялась только при превышении уровня 600 пг/мл, а повышение риска при ПТГ менее 100 пг/мл обнаруживалось только в зависимой от времени модели Кокса.

  • Уровни ПТГ изменяются не изолированно, а вместе с динамикой других биохимических показателей, соответственно, риски при небла­гоприятном сочетании этих изменений могут существенно возрастать.

Наиболее значительные риски выявляются при сочетании высоких уровней кальция и фосфатов с низким значением ПТГ, а наименьшие - при со­четании нормальных значений кальция и фосфатов с высоким значением ПТГ. В исследовании DОPPS 2008 года гиперкальциемия при ПТГ выше 300 пг/мл связана с повышением риска даже при нормальном уровне фосфатов, равно как гипокальциемия при уровне ПТГ менее 300 пг/мл.

Таким образом, следует стремиться избегать крайних значений уровня ПТГ, адекватно интер­претировать тенденции изменения его концентра­ции, обязательно в сочетании с оценкой динамики уровня кальция и фосфатов.

  • При повышенном или повышающемся уровне ПТГ рекомендуется использовать кальцитриол и ак­тиваторы рецепторов витамина D, кальцимиметик или комбинацию этих препаратов.
     
  • Первоначальный выбор терапии следует сделать на основании уровней кальция и фосфатов и других характеристик МКН-ХБП.

  • Выбор кальций-содержащих или бескальциевых фосфат-связывающих препаратов следует осуществлять таким образом, чтобы терапия гиперпаратиреоза не повлекла за собой неблагоприятных изменений уровня фосфатов и кальция.

  • При гиперкальциемии дозы кальцитриола или (в меньшей мере) активаторов рецепторов витамина D следует уменьшить или отменить эти препараты.

  • При гиперфосфатемии целесообразно уменьшить дозу или отменить кальцитриол или активаторы рецепторов витамина D.
     
  • При гипокальциемии в зависимости от ее выра­женности, сопутствующей терапии и клинической симптоматики целесообразно уменьшить дозу или отменить кальцимиметик.

  • При снижении ПТГ ниже двукратной верхней границы нормы (150 пг/мл) следует уменьшить дозу кальцитриола, активатора рецепторов ви­тамина D и/или кальцимиметика или отменить эти препараты.

Не проведено специальных РКИ, оценивающих те­рапию кальцитриолом или активаторами рецепторов витамина D с точки зрения оценки летальности и таких «конечных точек» терапии, как частота переломов и сердечно-сосудистых осложнений, ча­стота госпитализаций, качество жизни. Сделать же достоверные выводы на основании существующих обсервационных исследований невозможно.

Авторы рекомендаций KDIGО не обнаружили за­вершенных исследований, обладающих достаточно высоким качеством, где были бы продемонстриро­ваны позитивное или негативное влияние кальцимиметиков на летальность, сердечно-сосудистые события, госпитализации, переломы или качество жизни.

Также не сделано заключение о значении кальцитриола или активаторов рецепторов витамина D и кальцимиметика в отношении возможного влияния на кальцификацию сосудов.

На основании исследований костных биоптатов можно сделать заключение, что кальцитриол и ак­тиваторы рецепторов витамина D улучшают течение фиброзного остеита и минерализацию кости, а также снижают скорость костного обмена. Впрочем, по­следнее может привести к развитию адинамической болезни кости.

Для заключения о влиянии кальцимиметика на параметры костной гистоморфометрии пока данных недостаточно.

Убедительно продемонстрирована способность кальцитриола и его аналогов снижать уровень ПТГ и ЩФ, но такая терапия может вызвать повышение уровня кальция и фосфатов.

Цинакальцет снижает уровни ПТГ, кальция, фосфатов, произведение Са х Р и ЩФ у пациентов с ХБП 5D, однако эффективность его зависит от выраженности гиперпаратиреоза. При иПТГ более 800 пг/мл терапия цинакальцетом достигала ре­зультата (снижения иПТГ ниже 300 пг/мл) только в 22% случаев, при иПТГ в диапазоне 500-800 пг/мл - в 60% наблюдений, при иПТГ в диапазоне 300-500 пг/мл - у 81% пациента.

В целом доступные свидетельства в отношении терапии различными препаратами (с учетом мето­дологического качества проведенных исследований) не позволили авторам рекомендаций отдать предпо­чтение какому-либо препарату или их комбинации.

Кроме того, подчеркнуто, что включение ФСП в интегрированную терапию является важным компо­нентом любого подхода к коррекции активности ГПТ, поскольку коррекция дозы ФСП может предотвратить неблагоприятные изменения уровней кальция и фос­фатов, вызываемые препаратами для коррекции ГПТ. Кроме того, фосфат-связывающие препараты снижают уровень ПТГ, и опосредованно кальций-содержащие ФСП увеличивают уровень кальция и подавляют се­крецию ПТГ через Са-чувствительные рецепторы и все фосфат-связывающие препараты, в целом снижая уровень фосфатов, подавляют продукцию ПТГ на посттранскрипционном уровне.

При низком уровне ПТГ и в условиях отсутствия гиперкальциемии не рекомендуется полная отмена препаратов активной формы витамина D, поскольку препараты данной группы способствуют формиро­ванию костной ткани при адинамической болезни.



© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.



 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".