Открытая репозиция, фиксация погружными элементами и конструкциями
Основное достоинство открытой репозиции с фиксацией погружными элементами и конструкциями — возможность одномоментной, точной репозиции переломов с достаточно прочной фиксацией, зачастую достаточной для сохранения ранней опороспособности конечности.
Исторически известны способы фиксации межберцового синдесмоза болтом-стяжкой (Волынская JI. Б., 1966; Нуйамяэ Л. К, 1968, Волынская JI. Б., Харитонов В. В., 1972; Громак Г. Б., 1973), кортикальным винтом, который проводят проксимальнее синдесмоза для исключения дополнительной травматизации сочленения. (Colton С. L., 1968; Henkenxeuer Н., Bum С., 1972; Heim Н., Naser М., 1976; Adams J. С., 1978.), клеммой-накладкой на латеральный конец болта с целью одновременной фиксации и предупреждения вальгусного смещения отломка (Гурьев В. Н., 1964, Каплан А. В., 1979, Крупко И. Л., 1972, Тинчурина С. Г., 1975).
Ряд исследователей применяли перекрещивающиеся спицы Киршнера (Гурьев В. Н., 1964, Абельцев Н. П., 1972, Каплан А. В., Дирдаан В. М.; Каплан А. В., 1979). Предлагалась также фиксация болтом с гибкой тягой, лавсанопластика (Волошин А. И., 1973; Веденов В. И., 1974; Веденов В. И., Назарецкий А. С., 1975; Грабовой А. Ф., 1976).
Однако, некоторые авторы не сближают синдесмоз с помощью металлических конструкций, объясняя это боязнью вальгировать наружную лодыжку (Burwell Н. N., Charnley A. D., 1965), либо отсутствием необходимости фиксации при неповрежденной внутренней лодыжке (Monk С. J., 1969).
Некоторые авторы рекомендуют восстанавливать связочный аппарат дистального межберцового синдесмоза нерезорбирующими узловатыми швами, а при повреждении синдесмоза с отрывом переднего или заднего бугорков фиксировать костный фрагмент винтом (Ecke Н., Spitzer G., 1960-1967; Henkenxeuer Н., Geering В., Burn С., 1972).
Другие исследователи считают, что вопрос о необходимости в чрезсиндесмознои фиксации дистального межберцового сустава в случае перелома лодыжки спорен. Приемлемая стабильность синдесмоза может быть достигнута после стабильной внутренней фиксации лодыжек (Boden S. D., Labropoulos P. A., Cowin P., 1989). Rockwood С. A., Green D. P., 1996; Hein E. A., Campbell W. C., 1998 рекомендовали фиксацию синдесмоза в случаях:
U. Heim, К. М. Pfeiffer (1988) рекомендовали чрезсиндесмозную фиксацию при недостаточной стабильности (симптом «заднего выдвижного ящика») после внутренней фиксации повреждения обеих сторон и при переломе верхней трети малоберцовой кости.
Стабильность синдесмоза во время операции можно проверить, зацепив однозубым держателем малоберцовую кость. Если наружное смещение более 3-4 мм, фиксация синдесмоза необходима (Klein Е. A., Campbell W. С., 1998).
Согласно методике АО фиксация синдесмоза необходима только в некоторых случаях пронационных наружно-ротационных переломов (тип С по АО классификации). Для фиксации лучше использовать 3-5 мм кортикальный винт.
R. Е. Peter, R. М. Harrington, М. В. Henley (1994) утверждают, что стабильность, полученная при помощи 2 косых чрезсиндесмозных 1-5 мм спиц Киршнера такая же, как и 3-5 мм кортикальных винтов. Шов синдесмоза по их данным дает самую слабую фиксацию. V. Griend, J. D. Michelson, L. В. Bone (1996) рекомендуют два винта для полных больных. При супинационном наружно-ротационном переломе синдесмоз сшивают чрескостным швом. При отрыве связок синдесмоза с костным фрагментом для фиксации используется соответствующий винт.
Удаление металлоконструкции зависит от жалоб больного на имплантаты. Бессимптомные имплантаты можно оставить длительное время на месте (Rockwood С. A., Green D. Р., 1996). Heim U., Pfeiffer К. М. (1988) рекомендуют удалять имплантаты через 6 месяцев, а при более сложных переломах через год.
Оперативный метод с применением погружных фиксаторов позволяет значительно улучшить результаты лечения сложных повреждений голеностопного сустава. Хорошие и удовлетворительные исходы составляют соответственно 76,4% и 38,7%, а неудовлетворительные от 3 до 18,2% (Волынская Л. Б., 1966; Волынская Л. Б., 1970; Гурьев В. Н., 1971; Громок Г. Б., 1973; Капитанский И. С., Беляков А. А., 1975), а по данным некоторых зарубежных авторов хорошие результаты лечения получены у 90% оперированных больных (Martinez С., Eiennau G., Gay Е., 1970; Ganer Е., Kuede 1975; Schuize G., 1976; Heim H., Naser M., 1976; Mifsund R.P., Batten R.L., 1979; Ruede Т., Allgower М., 1979).
Послеоперационные осложнения при разных способах остеосинтеза составляют 5-15% (Веденов В. И., Назарецкий А. С., 1975; Schuize G., 1976; Кузьменко В. В., Бондаренко В. П., 1977; Ключевский В. В., 1999; Оганесян О. В., Коршунов А. В., 2002).
Несмотря на перечисленные достоинства известны недостатки метода:
-
Травмирование тканей в месте операционного доступа.
-
Опасность инфекционных осложнений (Гурьев В. Н., 1964; Крупко И. Л., Глебов Ю. И., Фаршатов М. Н., 1964; Solonen К., Lauttmus L., 1968; Schuize G., 1976.)
-
Несостоятельность фиксатора, вторичные смещения (Волынская Л. Б., Старцева И. А., 1972; Кузьменко В. В., Соловьев А. Н., Бондаренко В. П., 1974; Schuize G., 1976.)
-
Псевдоартрозы (Капитанский И. С., Беляков А. А., 1975; Кузьменко В. В., Бондаренко В. П., 1977; Welz. R., Bernhard G., Kurz W., Paul G., 1976).
По мнению ряда авторов, ни один из существующих оперативных способов фиксации не обеспечивает полную неподвижность отломков, поэтому необходима дополнительная гипсовая иммобилизация и при остеосинтезе (Каплан А. В., 1964; Шугуров Н. А., Струтинский Ю. А., Бровкин Н. И., 1979).
