В последние годы в практику патологоанатомической и судебно-медицинской работы все шире внедряются различные специальные методы, способствующие улучшению качества посмертной диагностики и объективизирующие клинико-анатомический анализ и экспертное заключение. Эти методы позволяют дать объективную оценку адекватности проведенного лечения в конкретном летальном исходе и подготовить объективное танатологическое заключение с определением непосредственной причины и механизма смерти.
Ю. Л. Медведев и соавт. (1983), используя методику радиоизотопной индикации плазмы и эритроцитов, показали, что после смерти существенных перемещений крови в организме не происходит, и ее распределение на момент остановки сердца сохраняется неизменным на время, в течение которого обычно производятся патологоанатомические и судебно-медицинские вскрытия.
Нами в течение последних 15 лет проводятся диагностические исследования трупной крови, ликвора, мочи и тканей трупа, которые существенно помогают объективизировать танатологическое заключение в конкретном летальном исходе. Эти исследования выполняются в Центральной клинико-диагностической лаборатории ВМА. Приводим перечень специальных методов для использования в патолого-анатомической (судебно-медицинской) практике.
Перечень специальных методов, рекомендуемых к использованию в патологоанатомической (судебно-медицинской) практике для объективизации танатологического заключения:
- Клинико-лабораторные исследования:
- полуколичественное определение показателя ЦВД;
- определение гематокритного числа крови, ликвора, мочи, содержимого полостей;
- определение лейкоцитарного числа крови, ликвора, мочи, содержимого полостей;
- определение осмолярности плазмы крови, ликвора и мочи;
- изучение миелограммы (в мазках-отпечатках из костного мозга) и гистомиелограммы костного мозга губчатых и трубчатых костей;
- определение групповой и серологической принадлежности крови;
- цитологическое исследование осадка мочи, содержимого полостей;
- бактериоскопическое исследование (в мазках-отпечатках) крови, ликвора, мочи, содержимого полостей, тканей;
- бактериологическое исследование крови, ликвора, мочи, тканей, содержимого полостей.
- Биохимические и энзимологические исследования сыворотки крови:
- определение уровня содержания глюкозы, мочевины, креатинина, остаточного азота, билирубина, свободного гемоглобина;
- определение уровня содержания общего белка, парапротеинов, иммуноглобулинов, тропонина, миоглобина, липопротеидов, хиломикронов, холестерина, триглицеридов;
- определение уровня содержания фосфатаз, дегидрогеназ, аминотрансфсраз, креатинфосфокиназы и их фракций;
- определение уровня содержания натрия, калия, хлора, кальция, железа и др.
- Биохимические исследования мочи:
- определение уровня содержания общего белка, парапротеинов, иммуноглобулинов;
- · определение уровня содержания глюкозы, мочевины, креатинина, уробилина, электролитов.
- Биохимические исследования ликвора:
- определение уровня содержания электролитов, глюкозы и др.
- Физико-химические исследования органов и тканей:
- определение плотности;
- определение уровня содержания воды;
- определение уровня содержания липидов;
- определение уровня содержания натрия, калия, хлора.
- Биологические исследования трупной крови:
- тетрахименовый тест (определение наличия эндотоксикоза).
- Морфометрические методики исследования органов и тканей:
- оценка кровенаполнения;
- · оценка состояния тонуса внутриорганных сосудов;
- · оценка иммунологического статуса.
Групповая принадлежность трупной крови не изменяется и течение любых сроков хранения. Она сохраняется даже после замораживания, высушивания и загнивания.
Серологическое исследование трупной крови проводят в основном в отношении сифилиса: реакции Вассермана, Кана, Закса-Витебского. Однако, по данным ряда авторов (Симонян К. С. и соавт., 1985; Пермяков П. К., 1985), положительная реакция Вассермана и положительные осадочные реакции с трупной кровью не всегда свидетельствуют о наличии сифилиса. Это связано с недостаточной специфичностью этих реакций. Так, слабо положительная реакция Вассермана может наблюдаться при туберкулезе, малярии, ревматизме, злокачественных опухолях, подагре, диабете и др.
Диагностика инфекционных заболеваний. Трупная кровь у умерших от болезней органов кровообращения остается стерильной в первые 6—12 ч после смерти. При условиях сохранения трупа при температуре 10 °С в течение 12—48 ч кровь в нем может оставаться стерильной, если больной не страдал какими-либо инфекционно-воспалительными процессами. Агональная инвазия микроорганизмов из кишечника при этом практического значения не имеет (Пермяков Н. К., 1985). В то же время бактериемия, возникающая при инфекционных заболеваниях, позволяет проводить не только прижизненную, по и посмертную диагностику многих инфекций и, особенно, сепсиса. С другой стороны, нельзя расценивать бактериемию трупной крови как эквивалент сепсиса. Возбудители тифов, паратифов, сибирской язвы и чумы достаточно легко высеваются из трупной крови при наличии соответствующих заболеваний.
Диагностика почечной недостаточности в современных условиях должна строиться на сопоставлении клинических и постмортально определенных показателей красной крови, содержания продуктов азотистого обмена (мочевины, остаточного азота, свободного аммиака), креатинина, а также натрия и хлора.
Важным для посмертной патологоанатомической диагностики не которых заболеваний оказывается определение общего белка и его фракций различными методами в крови, моче.
Клинико-лабораторные сопоставления
В ряде случаев патологоанатом (судебно-медицинский эксперт) может объективно сформулировать диагноз и эпикриз только лишь на основании результатов клинико-лабораторных анализов в сопоставлении с биохимическими исследованиями трупной крови и спинномозговой жидкости. Это прежде всего относится к диагностике нарушений обмена глюкозы, печеночной и почечной недостаточностей, синдромов, сопровождающихся нарушением водно-электролитного обмена, а также клеточным цитолизом.
Так, например, при вскрытии умерших от сахарного диабета, особенно если им в премортальном периоде проводилось интенсивное лечение, исключить или подтвердить гипергликемические расстройства на момент наступления смерти, оценить качество проводимого лечения, объективизировать танатологическое заключение невозможно без определения содержания глюкозы в плазме трупной крови. В диагностике нарушений обмена глюкозы при сахарном диабете следует иметь в виду, что гипергликемия от 20 до 35 ммоль⋅л-1, как правило, сопровождается гипергликемическими кетоацидотическими расстройствами сознания. Необходимо также помнить о том, что глюкоза является высокоосмолярным веществом: приблизительно 1 ммоль⋅л-1 глюкозы соответствует 0,5 мосмоль⋅л-1. Поэтому при повышении концентрации глюкозы до уровня более 35 ммоль⋅л-1 доминирующим в клинической картине становится гиперосмолярный синдром с внутриклеточной дегидратацией, в первую очередь нейронов головного мозга (гиперосмолярная кома). Это же относится и к ятрогенно обусловленным гипергликемиям при гипералиментации концентрированными растворами глюкозы. Характерный же для кетоацидотической комы лактоацидоз может быть выявлен при посмертном исследовании трупной крови.
