Пользовательский поиск

Осложнения пункций и катетеризации. Часть 3

Тромботические осложнения достаточно часты. По данным С. Л. Симбирцева и В. И. Яковлева (1982), катетер травмируется в 1—6 % случаев. Тромбоз может быть частичным или полным. В последнем случае введение растворов через катетер становится невозможным. Жидкость через катетер удастся ввести, а кровь из катетера в шприц получить не удается, то это, как правило, связано с наличием паракатетеризационного тромба у конца катетера (необходимо исключить при этом паравенозное расположение катетера или его окклюзию, когда конец катетера упирается в стенку вены). Тромбированный катетер подлежит удалению. Категорически запрещается проталкивать тромб в просвет вены, что приводит к тромбоэмболии легких. Тромбоз подключичной и верхней полых вен— нередкое осложнение. Иногда, когда при "сползании" катетера его конец располагается в полости сердца, тромботические наложения могут образовываться на эндокарде правых отделов сердца. Тромб, как правило, образуется на месте повреждения концом катетера эндотелиальной выстилки вены. Тромбоз подключичной вены характеризуется агрегацией тромбоцитов к поврежденной интиме, с последующим прилипанием к ним фибрина и форменных элементов крови. Как правило, вначале развиваются пристеночные трембы в месте пункции вены, по ходу катетера и в дистальном его отрезке. В большинстве случаев пристеночные тромбы клинически не проявляются, а обнаруживаются только во время аутопсии. Фактором, способствующим образованию тромбов в подключичной вене, являются многократные поисковые пункции вены или травматическая катетеризация ее. В случае образования значительного по размерам тромба в верхней полой вене может развиться синдром верхней полой вены с выраженным цианозом кожи головы и слизистых оболочек полости рта, носа, глаз. Тромбоз подключичной вены может проявляться отеком подкожной клетчатки передней и боковой стенок груди, верхней конечности, связанным с нарушением лимфооттока. По данным А. К. Агеева и соавт. (1982), из 170 умерших, у которых подключичная кавакатетеризация осложнилась тромбозами и тромбофлебитами, более половины (54,3 %) всех тромбов располагались в подключичных венах. В 15,3 % случаев тромбы из подключичных вен распространялись в верхнюю полую вену, в 26,1 % — обнаруживались только в верхней полой вене у конца катетера, еще в 4,3 % — распространялись с верхней полой вены на правое предсердие. Частота обнаружения тромбозов вен па местах катетеризации в известной степени находилась в зависимости от длительности нахождения катетеров. Так, при нахождении катетеров в венах до 1 суток тромбозы были обнаружены в 8,3 % случаев, тогда как при нахождении в течение недели частота обнаружения тромбов составила 46,4 % и оставалась без существенных изменений на том же уровне при более продолжительном их пребывании в венах.

Продолжение ниже

Катетер и его установка

Кончик катетера должен находиться в верхней или нижней полой вене. Положение ... ... Следует помнить, что многопросветные катетеры повышают риск септических осложнений, и поэтому инфузия через них проводится только через специальные ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Агеев А. К. и соавт. (1982), проведя сравнительный анализ частоты тромбозов при подключичной катетеризации на секционном материале из различных по профилю клиник, показали, что имеющиеся значительные колебания частоты возникновения таких осложнений (от 3,7 % до 46,6 %) свидетельствуют не столько о различиях, находившихся в клиниках контингентов больных (примерно равных по тяжести состояния), сколько о неодинаковом отношении в них к назначению и проведению подключичной кавакатетеризации.

Тромбоз вены большого круга кровообращения это всегда опасность возникновения тромбоэмболии сосудов легких!

Одним из поздних осложнении катетеризации подключичной пены является частичная облитерация ее просвета в результате организации пристеночного тромба.

Травматические повреждения стенок сосудов и сердца - группа очень опасных осложнений катетеризации. Перфорация концом катетера стенки вены может вызвать внутреннее кровотечение, а правого предсердия и правого желудочка — гидро- и гемотамионаду перикарда.

Пример. У больного Н., 68 лет, в послеоперационном периоде проведена левосторонняя кавакатетеризация. Анестезиолог, проводивший катетеризацию, недоучел анатомические особенности больного, имевшего узкие плечи. В этой связи конец катетера был ошибочно проведен н правое предсердие, что н дальнейшем осложнилось клинически нераспознанным прободением стенки предсердия концом катетера. Вливание жидкостей через катетер и перикардиальную сумку привело к развитию гидротамионады сердца, послужившей непосредственной причиной смерти больного.

Инфекционно-септические осложнения. Н. К. Пермяков (1985) справедливо отмечает, что тромбоз вены при длительном нахождении в ней инородного тела является, по-видимому, облигатным осложнением катетеризации и прологом последующих инфекционных наслоений, например, тромбофлебитов, которые, по-видимому, встречаются при подключичной кавакатетеризации значительно чаще, чем принято считать (Агеев А. К. и соавт., 1982).

Источником инфицирования может быть как эндогенная, так и экзогенная микрофлора. Эндогенными источниками инфицирования тромба могут быть нагноившиеся края операционной раны, фурункул (карбункул), инфицированный пролежень, гнойный аппендицит и другие нагноительные процессы, которые сопровождаются кратковременной бактериемией. При экзогенном инфицировании катетера гнойному тромбофлебиту, как правило, предшествуют воспалительные изменения в краях и по ходу пункционного отверстия. В связи с этим профилактика гнойного тромбофлебита должна строиться на предупреждении всех источников экзогенного инфицирования: строжайшей асептике и минимальной травматизации тканей при эндоваскулярных манипуляциях, постоянном наблюдении и немедленном изъятии катетера при подозрении на тромбоз и инфицирование. Местные воспалительные реакции в тканях вокруг катетера являются достаточно частым осложнением катетеризации. Иногда возможно развитие флегмоны области катетеризации. Воспалительные осложнения, как правило, появляются при нахождении катетера в одной вене более 10 дней или при нарушении правил асептики, а также у больных с гнойными процессами,

Катетеризационный сепсис — тяжелейшее осложнение катетеризации. Характерными его признаками являются токтическая лихорадка с ознобами, проливными нотами, выраженным нейтрофилезом. При этом гемокультура редко дает положительный результат. Однако посев материала с катетера, извлеченного из вены с соблюдением правил стерильности, может прояснить картину.

Пример. Рядовому П., 19 лет, с осколочным переломом нижней челюсти выполнена правосторонняя подключичная кавакатетеризация с целью проведения инфузионной терапии и послеоперационном периоде (операция: цитирование нижней челюсти). На 4-е сутки после операции в палате у него внезапно развился гипотензивный эпизод с последующей фибрилляцией и остановкой сердца. Проведенные реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, дефибрилляция, интракатетеризационное введение 3,0 мл 0,1 %-ного раствора адреналина, 3,0 мл 0,1 % него раствора атропина сульфата, 32 мг дексазона) оказались успешными. Продолжительность клинической смерти составила около 4 мин. В постреанимационном периоде гемодинамика оставалась неустойчивой. У больного удален кавакатетер справа и поставлен другой через левую подключичную вену. Появились припухлость и покраснение в правой подключичной области, в последующем — признаки септического состояния (гектическая лихорадка с потоотделением, бактериемия, рентгенологические признаки субплевральной пневмонии). На 6-е сутки после реанимации присоединились нарушения сознания и дыхания с последующим снижением артериального давления и остановкой сердца. Проведенный комплекс реанимационных мероприятий эффекта не дал.

Па вскрытии: в правых подключичной области, боковой поверхности грудной клетки и верхней конечности имеется выраженная припухлость, после рассечения тканей верифицируемая как лимфедема подкожно жировой клетчатки. Просвет правой подключичной и аксиллярной вен выполнен красновато желтовато-серыми тромботическими массами. Вокруг катетера в левой подключичной и верхней полой венах - тромботические массы. Трупная кровь из правых отделен сердца полностью гемолизирована — "лаковая". В легких субплеврально расположены метастатические фокусы пневмонии с абсцедированием. В мозговом веществе почек также обнаружены метастатические гнойники. Гистологически, гистобактериоскопически и бактериологически выявлены признаки септического стафилококкового подключичного тромбофлебита, абсцедирующей пневмонии, метастатических очагов в почке.

Частота гнойного тромбофлебита и септических осложнении из-за инфицирования катетера, но данным различных авторов, варьирует от 0,5 до 50 %. Следует подчеркнуть, что удельный вес внутри госпитального се пейса, обусловленного катетеризацией, составляет 20 - 35 %. Значительный разброс показателей частоты инфицирования тромба объясняется различными причинами.

Осложнения реанимации и интенсивной терапии

Прежде всего, он зависит от контингента больных, подвергающихся катетеризации. Длительные катетеризации сосудов, как правило, осуществляют для проведения инфузионной терапии и инвазивного мониторинга. Известно, что при проведении мероприятий интенсивного лечения и (или) реанимации после хирургических операций, осложнившихся нагноением операционной раны, опасность инфицирования катетера резко возрастает. Кроме того, все без исключения авторы отмечают прямую зависимость между возможностью инфицирования и нарушением требований профессиональной организации работы соответствующего стационара. В тех лечебных учреждениях, где такого рода вмешательства выполняет обученный и тренированный персонал с соблюдением всех технических и других требований, процент инфицирования значительно ниже, чем в тех учреждениях, где пункция и катетеризация доверена каждому.

А. К. Агеев и соавт. (1982), проанализировав 15 летальных исходов, непосредственной причиной смерти в которых послужил катетеризационный сепсис, отметили в качестве особенностей его морфологических проявлений значительно более частое, чем при других формах сепсиса, поражение клапанов сердца и легких. Септические эндокардиты при этом отмечены у 5 из 15 умерших, в том числе у двух больных поражен трехстворчатый и у 3 — двустворчатый клапаны сердца, а септические поражения легких выявлены у всех 15. Последние проявляются септическими инфарктами, субплеврально расположенными очагами гематогенной пневмонии.

Среди возбудителей современного антиогенного сепсиса преобладают стафилококки (staph. aureus). Это, по-видимому, не случайно, так как синегнойная палочка, относящаяся в настоящее время наряду со стафилококками к числу наиболее частых возбудителей сепсиса, препятствует процессам тромбообразования (Агеев А. К. и соавт.. 1982).

Б. Г. Гельфанд и Е. Л. Алексеева (1996) проанализировали частоту инфицирования при различных способах катетеризации и установили, что наиболее часто оно встречается при катетеризации йод ключичной вены (10,5 %), яремной вены (9,3 %) и легочной артерии (8,5 %).

Известно, что инфекционные осложнения, за редким исключением, развиваются в сроки позже 48 ч после хирургического вмешательства. В этой связи, для стандартизации заключении в отношении частоты и структуры осложнений катетеризации. Н. К. Пермяков (1985) предложил все осложнения рассчитывать на:

  1. общее количество катетеризации;
  2. количество "продолженных" катетеризации — от 24 до 48 ч;
  3. количество "рискованных" катетеризации - свыше 48 ч.

Болевой синдром в области сердца обычно связан с нахождением части катетера в полости сердца. Чтобы избежать этого осложнения необходимо применять проводники и катетеры стандартной длины. Кроме этого, не следует на длительное время оставлять катетер в полости сердца и заводить его конец далее верхней полой вены.

Все перечисленные осложнения присущи любому виду длительной катетеризации сосудов. Из известных в настоящее время способов катетеризации, сосудов длительное пребывание катетера в вене возможно только при его введении через подключичную вену. Длительная катетеризация бедренной и других периферических вен очень часто сопровождается тромбофлебитом с последующей тромбоэмболией легочных артерий.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".