Пользовательский поиск

Осложнения реанимации и интенсивной терапии. Часть 1

Достижения анестезиологии и реаниматологии создали возможность полной или частичной коррекции нарушений деятельности функциональных систем человеческого организма в критических ситуациях и успешного реанимирования больных. После серии сенсационных публикаций об успехах этого направления медицинской науки результаты реанимации объективизированы, стабилизированы на уровне возможного, и увеличение эффективности данной отрасли стало менее заметным. До настоящего времени летальность в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) остается достаточно высокой.

Продолжение ниже

Осложнения реанимации и интенсивной терапии. Часть 2

... патогенного фактора, не могут предотвратить его разрушительного влияния. Осложнения реанимации и интенсивного лечения не являются редкостью. Наш анализ летальных исходов в отделениях интенсивной терапии и реанимации указывает на высокую частоту таких осложнений, ...

Читать дальше...

всё на эту тему


А. Воск (1993) оценивает статистическую информацию по Соединенным Штатам Америки за последние годы и показывает, что в больничных условиях оживление удается у трети находящихся в состоянии клинической смерти больных. Только для 10 % больных, которым предпринята реанимация в стационаре, ее отсроченные результаты можно считать относительно успешными. Это связано с тем, что 50 % таких больных по их исходному состоянию — глубокие инвалиды, а методы реанимации, инфузионно-трансфузионной терапии и коррекции водно-электролитного обмена все еще далеки от совершенства (Пермяков Н. К., 1985; Бобринская И. Г., 1994).

Реаниматологию как научную дисциплину отличают от реанимации (методов непосредственного оживления организма), а последнюю — от интенсивной терапии, под которой подразумевают имеющую профилактическую направленность систему сохранения или восстановления достаточной адаптивной деятельности функциональных систем организма и личности.

Реанимационная помощь включает интенсивное наблюдение и интенсивную терапию, сердечно-легочную и церебральную реанимацию.

Интенсивное лечение (терапевтического, хирургического или другого профиля), в том числе в постреанимационном периоде, относят к специализированной медицинской помощи. Его цель — профилактика и лечение тяжелых расстройств.

Интенсивное наблюдение — обязательный элемент интенсивного лечения, целью его является раннее обнаружение изменений гомеостаза, которые могут потребовать их коррекции.

Для проведения интенсивной терапии в лечебных учреждениях существуют одноименные отделения. Полагаем, что их название — отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — уже устарело и не отражает сути дела, так как реанимацию следует проводить на месте возникновения терминального состояния (вернее, клинической смерти). Но обязательно развивающуюся постреанимационную болезнь излечить можно только в специализированном отделении интенсивной терапии, куда поступают пострадавшие в случае их успешной реанимации. Официального изменения названий соответствующих отделений еще нет, поэтому в дальнейшем изложении мы будем придерживаться «буквы» имеющихся документов.

В отделениях реанимации и интенсивной терапии (отделениях анестезиологии и реаниматологии, палатах интенсивной терапии) помимо истории болезни на каждого больного заводят карту интенсивной терапии. Карта интенсивной терапии одновременно является листом назначения для дежурной медицинской сестры. У больного с удовлетворительным состоянием записи в истории болезни делают не менее четырех раз в сутки. В тяжелом и критическом состоянии больного записи производят по мере необходимости: после развития осложнений или ухудшения состояния, для обоснования проводимого лечения. В истории болезни также фиксируют совместные обходы, консультации, консилиумы специалистов, результаты специальных исследований.

В случае летального исхода в отделении реанимации и интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации, палате интенсивной терапии) посмертный эпикриз составляют врачи этого отделения с обязательным участием врача профильного лечебного отделения.

Остается до сих пор дискуссионным юридически важный вопрос о продолжительности реанимации и оценке ее эффективности.

B. A. Briggs и D. T. Cullen (1985) считают, что реанимационные мероприятия следует прекратить, если в результате реанимации адекватную функцию сердца не удается восстановить за 30 — 60 мин.

В соответствии с «Методическими указаниями по проведению реанимационных мероприятий» прекращение реанимации возможно лишь после того, как при их полном объеме на ЭКГ в течение 30 мин сохраняется прямая линия (Черняховский Ф. Р., 1992).

В. Л. Ваневский полагает, что профессионально проведенные реанимационные мероприятия можно прекращать, если они неэффективны в течение 15 — 20 мин, и проведены в полном объеме по существующим представлениям (цит. по Черняховскому Ф. Р., 1992).

Отказ от проведения реанимационных мероприятий возможен:

  1. в терминальной стадии неизлечимой болезни (с документальной фиксацией бесперспективности сердечно-легочной реанимации);
  2. если с момента остановки сердца прошло более 30 мин;
  3. если имеется прижизненно документированный отказ больного от сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Прекращение реанимации возможно (Зильбер А. П., 1995), если:

  1. в ходе ее проведения выяснено, что СЛР больному не показана;
  2. после использования всех доступных методов не отмечены признаки эффективности СЛР в течение 30 мин;
  3. наблюдают многократные, не поддающиеся медицинским действиям остановки сердца.

Разработка и внедрение в практику современных научных методов реанимации привели к возникновению особого патологического состояния — постреанимационной болезни. Она отличается сочетанием тяжелой гипоксии с поражением всех систем жизнеобеспечения организма (Неговский В. А. и соавт., 1987).

Характер основного и сопутствующего заболеваний, особенности чрезвычайного по силе экстремального воздействия (травмы, операции и др.), длительность умирания (быстрое или медленное) могут видоизменять течение постреанимационной болезни. Благоприятный ее исход наблюдают лишь у 55 — 60 % больных. До 30 % умирают в первые сутки от несовместимых с жизнью, по современным представлениям, поражений жизненно важных органов. У остальных формируется осложненный постреанимационный период (Бунатян А. А. и соавт., 1984).

В. А. Неговский и соавт. (1987) показывают, что во время умирания создается лишь часть необратимых изменений. Значительная доля последних в это время еще не возникает. Успешное реанимационное вмешательство, прервав умирание, обеспечивает восстановление функций организма, но при этом запускает ряд новых патологических процессов, объединенных в новую нозологическую единицу — постреанимационную болезнь.

Неадекватно проведенные реанимационные мероприятия могут усилить тяжесть постреанимационного периода (Пермяков Н. К., 1985).

А. С. Есиповым (1993) отмечено, что реанимационная патология головного мозга при смерти от кровопотери закладывается в процессе умирания больного и связана с гемодинамическими нарушениями.

Общим патофизиологическим фактором, определяющим развитие умирания, независимо от причины последнего, всегда является та или иная форма гипоксии (Неговский В. А. и соавт., 1987).

Любые критические и терминальные состояния, особенно клиническая смерть, сопровождаются выраженной гипоксией и сопряженными с ней другими патологическими процессами (Мороз В. В., 1994; Семенов В. П. и Гурвич А. М., 1994). В любом механизме смерти (типе терминального состояния) вслед за развитием гипоксии страдает энергетический баланс, меняются ответственные за выработку энергии элементы (Горделадзе Д. Г., 1976).

Гипоксия в критических и терминальных состояниях — сложное многостороннее биологическое явление, возникающее в результате расстройства функций органов и систем организма (прежде всего, дыхательной, циркуляторной, гемической) и метаболизма (Рябов Г. А., 1988; Heath D. F., 1985).

Согласимся с Г. А. Рябовым (1988) в том, что сказать: «больной умирает от гипоксии» — значит, ничего не сказать. Подобное заключение приносит больше вреда, чем пользы, так как не позволяет разобраться в сути происходящих событий и, следовательно, эффективно помочь больному.

Гипоксия организма в большой степени обусловлена рассогласованием между объемами доставляемого и потребляемого кислорода, что документируется коэффициентом тканевой экстракции, причем превышение порога тканевой экстракции кислорода, близкого к 0,3, принимают за свидетельство неоспоримой гипоксии (Рябов Г. А., 1988).

Доказано, что терминальные состояния сопровождаются повреждением клеточных мембран с выходом внутриклеточных элементов (калия, магния, серы, фосфора и др.) во внеклеточное пространство и с последующей потерей их с мочой (Неговский В. А., 1977).

Почему стабилизированы на определенном уровне результаты реанимации, можно объяснить многими причинами. Одна из них — высокая чувствительность головного мозга к кислородной недостаточности. Другая, не менее важная причина — развитие после успешной реанимации в организме больного новых патологических процессов, особенно в центральной нервной и вегетативной, сердечно-сосудистой и дыхательной системах. Но самая главная причина, как нам видится, связана со стандартизацией оказания помощи в терминальных состояниях, особенно после перенесенной больным клинической смерти. То, что двигало вперед реаниматологию в начале ее становления, ныне является своеобразным тормозом ее развития.

По нашему мнению, одним из путей прогресса в реаниматологии сегодня может служить разработка методологии проведения лечебных мероприятий с учетом типов терминальных состояний, а в перспективе — с учетом подтипов и групп терминальных состояний. Ну и, конечно, апофеозом может быть индивидуализация реанимационного пособия.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".