Частичная или полная обструкция дыхательных путей и интубационной трубки может развиться в любой момент анестезии, особенно у больных с анатомическими аномалиями дыхательных путей и окружающих тканей. Анатомические аномалии связаны с врожденными, обменными, травматическими, инфекционно-воспалительными патологическими изменениями шеи, нижней челюсти, полости рта, носа, глотки, трахеи, с новообразованиями, неврологической патологией, другими патологическими процессами, например ангионевротическим отëком.
Обтурировать дыхательные пути могут инородные тела — зубные протезы, кусочки зуба, молочные зубы у детей, фрагменты опухолей и миндалин, кровь, содержимое желудка и др. Обтурация просвета эндотрахеальной трубки может быть вызвана ее неисправностью или неправильным выбором, например, при отслойке латексного слоя армированной трубки, грыжевом выпячивании манжетки, перегибе трубки, скоплении крови и секрета (мокроты) в просвете трубки, блокировании трубки и шланга вдоха инородными телами. Большая длина трубки приводит к упору скошенного дистального конца в стенку трахеи.
Аспирация инородных материалов
Частным видом (одним из важнейших) обструкции дыхательных путей является аспирация инородных материалов (тел, частиц).
Аспирация инородных тел — общее название осложнений анестезии, при которых в дыхательные пути попадают не встречающиеся там в обычных условиях элементы.
Аспирация материальных частиц вызывает острую обструкцию дыхательных путей. В зависимости от размера частиц возникает обтурация главного бронха или более мелких бронхов и бронхиол. В случае поражения большой площади легких возможно развитие острой асфиксии. Аспирация небольших частиц не приводит к немедленной обструкции дыхательных путей.
При аспирации твердых инородных частиц и невозможности их удаления развивается местный воспалительный процесс в виде фокусов пневмонии с исходом в абсцесс легкого или с развитием гранулематозной реакции вокруг инородного тела.
Аспирация крови, слизи, слюны, гноя представляет собой серьезную проблему, особенно при опущенном головном конце стола.
Наиболее часто отмечают аспирацию содержимого желудка. Аспирация желудочного содержимого — одно из самых опасных анестезиологических осложнений.
Желудочное содержимое попадает в трахею вследствие рвоты (активно) или регургитации (пассивно). Активное (рвота) и (или) пассивное (регургитация) поступление содержимого желудка в ротовую полость может возникать как до и (или) после, так и во время наркоза.
Спастическое сокращение диафрагмы и напряжение мышц живота во время рвоты приводят к повышению внутрижелудочного давления. За несколько секунд до рвоты, как правило, возникают симптомы-предшественники: гиперсаливация, тахикардия, диспноэ.
У релаксированного больного рвота не наступает, и "предрвотные" симптомы перед регургитацией отсутствуют. Регургитации способствуют фибрилляция мышц после введения деполяризующих миорелаксантов и нагнетание воздуха в желудок во время искусственной вентиляции легких через маску перед интубацией.
Профилактическим приемом, препятствующим затеканию содержимого желудка в бронхи, является достаточное раздувание фиксирующей интубационную трубку манжетки. Но аспирация может развиться и при наличии интубационной трубки с раздутой манжетой. Это происходит в процессе использования манжет, диаметр которых значительно шире просвета трахеи, что приводит к инвагинации манжеты.
Регургитация представляет относительно бóльшую опасность для больного, так как попадание желудочного содержимого в трахею и далее в бронхиальное дерево происходит во время глубокого наркоза и тотальной миорелаксации и остается некоторое время незамеченной.
Возникающая при данном состоянии гипоксия обусловлена:
- обтурацией трахеи и бронхиального дерева;
- ларинго-бронхо-бронхиолоспазмом;
- спазмом сосудов малого круга кровообращения;
- рефлекторным (вследствие раздражающего действия кислого содержимого желудка на окончания блуждающего нерва) замедлением сокращений сердца, вплоть до его остановки;
- обтурационным ателектазом;
- асептическим (синдром кислой аспирации или синдром Мендельсона) и редко инфекционным (пневмония) воспалением.
В обычных условиях рН содержимого желудка менее 2,5, и оно стерильно. При попадании в легкие такого кислого субстрата развиваются интенсивное раздражение легочной ткани, ларинготрахеобронхит и некротический асептический пульмонит.
Показано, что минимальное количество жидкости с рН менее 2,5, необходимое для развития синдрома Мендельсона у здоровых людей, составляет 25 мл. При аспирации инфицированного материала резко ухудшается прогноз, вплоть до летального исхода.
Пример. У больного Б., 32 лет, развился острый отечный панкреатит, в связи с чем ему в течение 2 суток проводили консервативную терапию. В связи с неэффективностью лечения, нарастанием интоксикации и раздражения брюшины решено провести дренирование сальниковой сумки и холецистостомию. Во время вводного наркоза отмечена аспирация около 200 мл желудочного содержимого. Больной интубирован с первой попытки, однако во время интубации возникла асистолия. Начат закрытый массаж сердца, гормональная и адреномиметическая терапия. Сердце удалось запустить, гемодинамику стабилизировать (АД — 115/80 мм рт. ст.). После проведенной санационной бронхоскопии операция продолжена.
Летальный исход наступил через 3,5 ч после окончания операции от острой дыхательной недостаточности, обусловленной аспирационным пульмонитом и кардиогенным отеком легких.
Средства анестезии, сами по себе не влияющие на возникновение аспирации и регургитации, могут способствовать их развитию. Показано, что наибольшая частота таких осложнений отмечена в процессе анестезии эфиром, фторотаном и закисью азота, особенно в сочетании с релаксантами, при применении которых наблюдают релаксацию диафрагмы и, следовательно, пищеводно-желудочного сфинктера.
Важную роль играет положение больного, так как сила тяжести способствует регургитации. Поэтому наибольшая частота (более 50 %) регургитации отмечена в положении больного на животе, на боку и в позе Тренделенбурга. Применение интубационных трубок с манжетами — ведущий прием для профилактики таких осложнений.
По данным статистической службы здравоохранения Великобритании, среди 1000 связанных с анестезией летальных исходов аспирация служит непосредственной причиной смерти в 10 %.
В 75 % этих летальных исходов аспирация развилась во время абдоминальных операций по поводу ущемленных грыж, перитонитов, тонкокишечной непроходимости и др. Основной осложняющий состояние больного фактор в таких ситуациях — замедленная эвакуация содержимого желудка естественным путем (Kallos Т. et al., 1985).
