Многообразные нарушения, вызываемые хирургическим вмешательством, могут быть относительно компенсированы анестезией.
Анестезия (греч. an — отрицание, aistesis — чувство, ощущение), главной задачей которой как раз и является предупреждение последствий хирургической агрессии.
Совершенную анестезию обеспечивают с помощью общих и специальных компонентов.
Под общими компонентами анестезии понимают мероприятия, предупреждающие общие патофизиологические реакции, вызываемые хирургическим вмешательством — психический дискомфорт, боль, нейровегетативные и нейроэндокринные нарушения, нарушения в системах дыхания, кровообращения, выделения и др. К общим компонентам относят наркоз, анальгезию, нейровегетативную блокаду, обездвиживание и др.
Специальные компоненты — мероприятия, предотвращающие реакции, обусловленные преимущественно областью вмешательства (сердца, головного и спинного мозга, легких).
Наркоз (греч. narke — электрический скат, вызывающий оцепенение, онемение у жертвы), или общая анестезия, является своеобразной формой агрессии (Бунатян А. А. и соавт., 1984). Он вызывает сдвиги во всех жизненно важных системах организма человека. Эти изменения тем больше, чем глубже и продолжительнее наркоз. Поэтому в настоящее время используют преимущественно поверхностный наркоз, который выключает сознание, но не всегда и лишь частично анальгезирует и предупреждает нейровегетативные изменения.
Известно, что если при наркозе эфиром, пентраном. закисью азота имеется выраженный анальгетический эффект, то наркоз фторотаном и производными барбитуровой кислоты почти не подавляет болевых реакций. Поэтому обычно наркоз дополняют введением специфических анальгетиков, которые, в свою очередь, делят на наркотические (морфиноподобные) и ненаркотические (салицилаты и др.).
Предотвращение реакций вегетативной нервной системы в ответ на операционную травму в значительной мере обеспечивают с помощью наркоза и анальгезии.
Однако при особо травматических вмешательствах, операциях на некоторых отделах головного мозга или рефлексогенных зонах применяют специальные меры, предупреждающие избыточную активацию и последующее истощение нейровегетативных и нейроэндокринных механизмов.
Для нейровегетативной блокады используют специфические холинолитические, адренолитические, ганглиоблокирующие препараты.
Необходимый компонент анестезии, позволяющий наименее травматично провести оперативное вмешательство, особенно на органах грудной и брюшной полостей, — обездвиживание и расслабление мышц (миоплегия). Для обездвиживания и расслабления мышц наиболее широко используют миорелаксанты. Однако миорелаксанты выключают все мышцы, в том числе дыхательные, что заставляет искусственно компенсировать внешнее дыхание с помощью ИВЛ.
Осложнениями анестезии считают непредвиденные или не планируемые заранее нарушения функций, повреждения органов и тканей, вызванные анестезиологическими мероприятиями.
Мы далеки от мысли, что в настоящей главе приведены все возможные причины осложнений анестезии. Наша задача — создание, насколько это возможно, обобщающего труда по данному вопросу. Надеемся, что этот труд внесет ясность в чисто практические вопросы и будет полезен как для анестезиологов-реаниматологов, так и для патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.
Анестезиологические осложнения и обусловленная ими летальность до сих пор, к сожалению, остаются на довольно высоком уровне.
Распознавание наличия прямой или косвенной связи между анестезиологическим пособием и развитием того или иного осложнения — достаточно сложный, интеллектуально емкий процесс. В этой связи можно предположительно говорить о еще большей частоте осложнений анестезии по сравнению с официальными цифрами.
Ю. И. Михайловичевым и В. Д. Слепушкиным (1990) изучены летальные исходы от осложнений анестезии в крупном лечебном учреждении за 10 лет, анестезиологическая летальность в нем — 0,02 % (45 набл.) от числа анестезий. Большинство летальных исходов отмечены при интубационном наркозе (35 набл.) и перидуральной анестезии (8 набл.). Авторы подчеркивают, что только у 4 больных в генезе анестезиологической смерти имеет значение сопутствующая сердечно-сосудистая патология.
Анестезиологическая помощь является видом специализированной медицинской помощи, в неë включены следующие диагностические и лечебные мероприятия (Полушин Ю. А. и соавт., 1996):
- оценка состояния больных перед операцией и определение операционно-анестезиологического риска;
- проведение при необходимости кратковременной интенсивной терапии с целью подготовки к операции;
- назначение премедикации;
- выбор метода анестезии и необходимых средств;
- анестезиологическое обеспечение операций, родов, перевязок и сложных диагностических исследований (на анестезиолога возлагают проведение общей и сочетанной анестезии, а также некоторых методов регионарной анестезии — эпидуральной, спинальной, плексусной, других видов проводниковой анестезии);
- контроль за состоянием больных и проведение в процессе анестезии корригирующей терапии с целью профилактики и устранения опасных для жизни функциональных и метаболических расстройств;
- пробуждение больных после общей анестезии при отсутствии показаний для продленного медикаментозного сна;
- устранение болевого синдрома, обусловленного различными причинами (в том числе инкурабельными заболеваниями), с помощью специальных методов.
Анестезиологическое обеспечение осуществляет анестезиологическая бригада в составе врача-анестезиолога и одной — двух медицинских сестер-анестезисток.
В предоперационном заключении врач-анестезиолог:
- оценивает полноту обследования больного;
- определяет его состояние и функциональные резервы;
- отмечает степень риска операции и анестезии с использованием критериев;
- осуществляет выбор метода анестезии и необходимых средств;
- назначает премедикацию.
Следует помнить о некоторых требованиях при заполнении карт анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства.
Для анестезии, осуществляемой с участием анестезиолога, обязательным является ведение анестезиологической карты.
В анестезиологической карте фиксируют этапы операции и анестезии, частоту сердечных сокращений, уровень артериального и центрального венозного давлений, параметры вентиляции легких (f, V, Vt), диаметр зрачков, а также дозы введенных фармакологических средств, объем перелитых растворов, крови и кровезаменителей. В ней поэтапно отмечают величины кровопотери и диуреза, а после окончания анестезии указывают общую кровопотерю и общую величину диуреза.
Анестезиологические карты не ведут при продолжительности анестезии менее 10 мин. В таких случаях в историю болезни записывают подробный протокол анестезии.
Анестезиологическую карту вклеивают в историю болезни. Кроме этого, после проведения анестезии анестезиолог записывает в историю болезни протокол, где отмечает динамику анестезии, еë особенности и осложнения, состояние больного после анестезии.
Известно, что функция почек зависит от глубины анестезии, а у больных с пороками сердца — от снижения сердечного выброса во время наркоза. Поэтому выделение мочи — один из основных индикаторов правильно проведенной анестезии. Если анестезия проведена адекватно, без спазма почечных сосудов и снижения сердечного выброса, а хирург быстро и без ошибок корригирует патологию, то моча через катетер выделяется в течение всей операции.
Высказанная в 1852 году Н. И. Пироговым фраза "смерть во время наркоза еще не означает смерти от наркоза" актуальна и сегодня.
Следует согласиться с профессором Г. В. Гуляевым (1970) о неправильности применения термина "наркозная смерть". В основе смертельного осложнения, развившегося во время проведения наркоза, лежат конкретные причины (гипоксия, передозировка анестетика, рвота и регургитация с аспирацией рвотных масс и т. д.).
Признание термина "наркозная смерть" определяет неизбежность смертельных осложнений общей анестезии. Между тем в настоящее время современная анестезиология добилась больших успехов в обеспечении безопасности общей и местной анестезии даже в самых трудных ситуациях.
Все применяемые анестезирующие средства и методики анестезии могут привести к остановке сердца (Briggs В. A., Cullen D. J., 1985). Прямой или косвенной причинами смерти в этих случаях бывают ошибки в технике анестезии, неудовлетворительное знание фармакологии применяемых анестезирующих веществ и взаимодействия медикаментозных средств, а также ошибки в оценке состояния больного, например нераспознавание повышенной чувствительности к анестетику и (или) невнимательное отношение к больному.
Отмечают осложнения как общей, так и местной анестезии.
Различают два основных вида осложнений:
- травматические, обусловленные механическими и (или) другими воздействиями;
- нетравматические.
Травматические осложнения возникают не только во время введения интубационной трубки, но и в течение всего периода интубации.
Потенциальные повреждающие орудия и факторы — ларингоскоп, интубационная трубка, проводник и носик пульверизатора, воздушная струя аппарата ИВЛ.
Нетравматические осложнения — существенно бóльшая группа патологических процессов. Их называют еще функциональными, подчеркивая их обычно транзиторный характер. Однако они могут представлять существенную опасность для жизни больного.
Главные причины возникновения системных реакций в процессе применения анестезирующих препаратов:
- острая передозировка препаратов в результате создания высоких концентраций анестетика во вдыхаемом воздухе и (или) крови;
- повышенная чувствительность к этим препаратам, обусловленная индивидуальными особенностями больного, в том числе аллергические, анафилактические реакции при наличии сенсибилизации;
- временное снижение их переносимости, обусловленное состоянием пациента;
- идиосинкразия.