Пользовательский поиск

Послеоперационные осложнения в акушерстве, гинекологии и урологии

Последствия хирургической травмы мочеполовых органов

Нарушения акта мочеиспускания. Нарушения акта мочеиспускания в послеоперационном периоде возможны из-за интраоперационной травмы мочевого пузыря с последующим нарушением его иннервации.

Продолжение ниже

Акушерство и гинекология - специализации и сфера практики

Комбинированная программа акушерства и гинекологии готовит специалистов,... ... образованием. Это медицинская специальность в области акушерства и гинекологии, которую можно... ... репродуктивной системой и лечения акушерских осложнений и проведения операций. Состав статьи:...

Читать дальше...

всё на эту тему


Переполненный мочевой пузырь может симулировать ряд патологических состояний (наличие гематомы, парез кишечника).

Подтекание мочи из влагалища. Подтекание мочи из влагалища связано с интраоперационным повреждением мочевыводящих путей.

Подтекание мочи из влагалища после экстирпации матки может быть обусловлено ранением мочеточника или мочевого пузыря. Далее возникают тяжелые урологические осложнениядисфункция мочевого пузыря, мочеполовые свищи, недержание мочи при напряжении. Травмы бывают настолько серьезными, что восстановление мочевого пузыря представляет трудную задачу и не всегда эффективно.

Рубцовые стриктуры мочеточника. Следствием интраоперационного повреждения мочеточников и экстравазации мочи может быть формирование рубцовых стриктур мочеточника и образование уриномы (излившейся в околомочеточниковое пространство и инкапсулированной фиброзной стенкой мочи).

В основе посттравматического сужения мочеточника лежат процессы рубцевания в области повреждения.

Стриктуры мочеточников могут завершиться гидронефрозом. Рубцовая деформация мочеточников может привести также к их полной облитерации, что требует оперативной реконструкции мочевых путей.

Формирование стриктуры и полипов шейки матки нередки после операций на ней или после разрывов шейки матки во время родов.

Эктропион. Эктропион — выворот слизистой оболочки канала шейки матки, чаще ограничен нижним ее отделом, может быть и более выраженным.

Условия развития эктропиона (Бодяжина В. И. и соавт., 1990):

  1. разрывы шейки матки в родах:
    • при самопроизвольных родах крупным плодом,
    • при разгибательных предлежаниях плода,
    • при ригидности тканей шейки матки;
  2. родоразрешающие операции:
    • экстракции плода,
    • наложение полостных щипцов.

Обычно эктропион возникает после неправильного наложения швов на поврежденные ткани шейки матки.

Причиной разрывов шейки матки и дальнейшего образования эктропиона может быть также насильственное расширение канала шейки матки при искусственном аборте, чаще в поздние сроки беременности.

Травмы шейки матки сопровождаются нарушением целости всех ее тканей, включая циркулярные мышцы. Неповрежденные продольные мышцы области передней и задней губ шейки матки сокращаются без противодействия циркулярных мышц. В результате образуется зияние наружного зева, переходящее в выворот канала шейки матки.

При эктропионе нарушена барьерная функция шейки матки в связи с изменением ее щелочной реакции на кислую реакцию влагалища, в матке возникают воспалительные изменения — цервицит, эндометрит.

Создаются все условия для очаговых гиперпластических процессов и перестройки эпителиальных структур, для развития пролиферации и дисплазии эпителия, характерных для предопухолевого состояния и истинного опухолевого роста (Хмельницкий О.К., 1994).

Стеноз влагалища, аномалии вульвы (фиброз промежности и др. ) в послеоперационном периоде доставляют женщинам физиологические и психологические проблемы.

Рубцовые деформации в тканях.

Наличие мелких кровоизлияний, неполноценное соединение фасций, мышц промежности приводит к рубцовой деформации этих тканей и нарушению их функций.

Опущение матки и выпадение влагалища.

Опущение матки и связанное с этим выпадение влагалища в послеродовом и послеоперационном периодах нередко являются осложнением механического повреждения связочного аппарата промежности. После опущения стенок влагалища сквамозный эпителий влагалища ороговевает, в нем появляются трещины, эрозии или язвы.

Пример. Больная А., 52 лет, поступила с диагнозом: выпадение матки, старый разрыв промежности, несостоятельность мышц тазового дна, стрессорное недержание мочи, неудержание газов и кала. Из анамнеза: в 27-летнем возрасте — первые роды с вакуум-экстракцией плода и разрывом промежности. Через 9 лет — вторые роды крупным плодом, во время которых выполнена перинеотомия, послеродовой период осложнен расхождением швов промежности. Сразу же после вторых родов отмечены трудности с удержанием газов и жидкого стула, возникла необходимость строгого соблюдения соответствующей диеты. С наступлением менопаузы в 49 лет состояние значительно ухудшилось, коррекция стула с помощью диеты неэффективная. В клинике при объективном обследовании: шейка матки в спокойном состоянии — на уровне входа во влагалище, при натуживании выходит за пределы влагалища, в области передней стенки влагалища — цистоцеле. Ректальным пальцевым исследованием выявлена несостоятельность сфинктера прямой кишки. Выполнена операция: пластика передней стенки влагалища по К. М. Фигурнову, сфинктеролеваторопластика. Операция и послеоперационный период — без осложнений. Больная в удовлетворительном состоянии со значительным улучшением выписана домой на 16-е сут. после операции.

Генитальные свищи и вагинальные кисты. В акушерской практике при зашивании разрывов промежности, вульвы и влагалища иногда допускают нарушения хирургической техники и правил, что в дальнейшем грозит расхождением швов с формированием генитальных свищей и посттравматических вагинальных кист (Хмельницкий О.К., 1994).

Другие общие послеоперационные осложнения в акушерстве, гинекологии и урологии

Послеоперационные кровотечения и кровоизлияния. Послеоперационное внутрибрюшинное кровотечение может быть связано с техническими трудностями или погрешностями в проведении операции, недостаточно тщательным гемостазом, соскальзыванием лигатур (иногда во время операции лигатуры накладывают на отечные ткани, после уменьшения отека в таком случае лигатуры ослабляются).

Чаще всего после удаления придатков матки возникают кровотечения из воронкотазовой связки.

Если в лигатуру не захватывают венозное сплетение, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторных лапаротомий.

Нередко кровотечение возникает из плохо перевязанной собственной связки яичника.

Кровоточивость тканей может быть обусловлена нарушением свертывания крови вследствие большой кровопотери или при нераспознанном заболевании крови. До операции необходимо исследовать систему гемостаза и во время проведения операции принять соответствующие меры.

При недостаточном гемостазе мышц передней брюшной стенки может возникать подапоневротическая гематома. Особенно легко травмируют сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Гематома может достигать значительных размеров. Если гематому вовремя не опорожнить, происходит ее нагноение.

Пример. Роженица Т., 38 лет, поступила на роды с диагнозом: роды первые срочные, рубец на матке, миома матки, первородящая старшего возраста. По совокупности показаний и с учетом пожеланий женщины решено выполнить операцию в объеме: лапаротомия, кесарево сечение, миомэктомия, хирургическая стерилизация, что и выполнено. Родился живой доношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 8 — 9 баллов. В раннем послеродовом периоде отмечены признаки гематометры (матка плотная, болезненная при пальпации, по размерам соответствует 23 — 24 неделям беременности), гематома передней брюшной стенки (наличие плотно-эластичного, болезненного образования размерами 7 х 6 х 7 см в толще передней брюшной стенки справа от послеоперационной раны). Принято решение о выполнении ревизии операционной рапы, во время которой обнаружено продолжающееся кровотечение из сосудов правой прямой мышцы живота, выполнен соответствующий гемостаз. Далее, учитывая наличие гематометры, выполнена релапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков. Общая кровопотеря — 1600 мл. В послеродовом/послеоперационном периоде проведены с целью профилактики нагноения гематомы антибактериальная и противовоспалительная терапия, гемотрансфузии. На 13-е сут. после родов родильница и новорожденный выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Эвентрация. При недооценке состояния ослабленных больных с нарушением обмена веществ после операции ослабляются швы передней брюшной стенки и возникает эвентрация, что требует срочного повторного наложения швов.

Послеоперационный парез кишечника. Парез обусловлен операционной травмой и нарушением водно-электролитного баланса.

Часто к парезу кишечника приводит гипокалиемия, развившаяся вследствие значительной кровопотери во время операций или обильной рвоты в раннем послеоперационном периоде.

Нагноение кожи и подкожно-жировой клетчатки. Нагноение кожи и подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки чаще всего возникает в области операционной раны, особенно на фоне сформировавшихся гематом.

Инородные тела в брюшинной полости. При недостатках в организации лечебного процесса грубой ошибкой хирурга является оставление интраоперационно в области операционного поля различных инородных тел. Среди инородных тел отмечают разные предметы: чаще всего салфетки, реже инструменты — ножницы, скальпели, зажимы, иглы.

Иногда инородное тело инкапсулируется фиброзной капсулой и не проявляет себя при жизни больного, является случайной находкой на вскрытии или при оперативном вмешательстве, не связанном с данной ошибкой врача.

Но чаще в послеоперационном периоде встречают гнойно-воспалительные осложнения, связанные с оставлением в области операционного поля или в брюшинной полости инородных тел. В этом случае врачи диагностируют возникновение "послеоперационного инфильтрата", "перикультита". Иногда только релапаротомия уточняет характер воспалительного осложнения.

Тромбоэмболия легочных артерий. Тромбоэмболия легочных артерий как в других областях хирургии, так и после акушерско-гинекологических вмешательств до настоящего времени остается одной из ведущих проблем. Источниками тромбоэмболов выступают тромбы, находящиеся не только в глубоких венах голеней, но и в венозных сосудах паравезикальной клетчатки.

Пример. Больной К., 70 лет, по поводу полного выпадения матки проведены влагалищная экстирпация матки, ушивание уретры и мочевого пузыря, пластика передней и задней стенок влагалища, леваторопластика. Осложнений при выполнении операции и наркоза не отмечено. В послеоперационном периоде для профилактики тромбоэмболических осложнений получала антикоагулянт непрямого действия — фенилин (по 0,03 — 3 раза в день). Режим постельный. На 3-и сут. больная поднята с кровати. Во время транспортировки в лифте в сопровождении медицинской сестры у больной внезапно наступила кратковременная (около 1 мин) потеря сознания. При осмотре врачом предъявляла жалобы на одышку, АД — 100/40 мм рт. ст., ЧСС — 120 уд. в 1 мин, ЧДД — 30 в 1 мин, дыхание со свистом, цианоз лица и шеи. Аускультативно в легких хрипов нет. Больная помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где ей проводили интенсивное лечение, в т. ч. антикоагулянтную терапию (гепарин в/в по 5 тыс. ЕД). Через 8 ч на фоне интенсивной терапии состояние несколько улучшилось, однако через 2 ч — вновь резко ухудшилось: появились интенсивные боли в грудной клетке. ЧДД достигло 42 в 1 мин, АД — 80/60 мм рт. ст., ЧСС — 100 уд. в 1 мин. Вслед за этим развилось падение АД, остановка дыхания и сердца. Реанимационными мероприятиями через 10 мин сердечная деятельность восстановлена, однако через 30 мин наступила повторная остановка сердца. Повторные реанимационные мероприятия в течение 30 мин безуспешны, констатирована смерть больной.

На вскрытии: кожный покров серо-синюшный, выраженный цианоз концевых фаланг кистей. Легкие массой: правое — 740 г, левое — 680 г. Субплеврально и на разрезе выявлены множественные мелкопятнистые кровоизлияния и темно-синюшные ателектазы. В нижней доле правого легкого субплеврально — участок темно-красного цвета, клиновидной формы, основанием обращенный к плевре (инфаркт). Обнаружены множественные тромбоэмболические массы в сегментарных артериях легких. Правые отделы сердца и полые вены переполнены жидкой кровью. В глубокий венах голеней и венах паравезикальной клетчатки обнаружены тромботические массы, окклюзирующие просвет сосудов.

Таким образом, у больной после гинекологической операции возник тромбоз глубоких вен голеней и паравезикальной клетчатки, осложненный пролонгированной тромбоэмболией сегментарных ветвей легочных артерий, послужившей непосредственной причиной смерти больной на 4-е сут. после операции.

Послеоперационные пневмонии. Возможные, часто встречающиеся общие осложнения послеоперационного периода в акушерстве, гинекологии и урологии, особенно у больных с предшествующей сопутствующей патологией — почечная недостаточность, нарушения водно-солевого равновесия, послеоперационный шок, сердечная недостаточность с остановкой сердца, церебральная аноксия, перитонит, сепсис, пневмония и др.

Однако хотелось бы упомянуть о таком грозном послеоперационном осложнении, как пневмония. Пневмония среди непосредственных причин смерти больных в послеоперационном периоде находится на одном из первых мест, она развивается не в результате силы возбудителя, а в результате слабости организма.

У всех оперированных на мочеполовых органах больных организм в той или иной степени ослаблен, снижены иммунитет и система неспецифической резистентности. В этих условиях в легких могут развиваться и вызывать воспалительную реакцию не только самые разные патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и др. ), но и условно патогенная микрофлора, к которой относят и анаэробную неклостридиальную инфекцию (фузобактерии, бактероиды, пептококки, пептострептококки и др. ).

Недооценка возможности развития пневмонии у любого больного в послеоперационном периоде может привести к трагическим последствиям, что подтверждает следующее наблюдение.

Пример. Больной Ф., 67 лет, поступил в клинику урологии с диагнозом: нодулярная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь. После проведенных исследований (внутривенной урографии и цистографии) произведена операция чреспузырной аденомэктомии. Ранний послеоперационный период осложнен почечной недостаточностью и острым нарушением мозгового кровообращения. Проведена симптоматическая терапия. Через 13 сут. после операции на фоне нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности констатирована смерть.

На вскрытии выявлены хронический уретроцистопиелонефрит с рубцовой деформацией почек, хроническая почечная недостаточность (мочевина — 41,5 ммоль · л–1), отек головного мозга, острая двусторонняя тотальная пневмония, плеврит. Гистологически в альвеолах легких и в просветах бронхов в большом количестве обнаружены полиморфноядерные лейкоциты, в почках — явления хронического нефросклероза.

Острая пневмония при жизни не диагностирована даже в предположительном плане, упоминаний о ней в истории болезни не найдено. По мнению патологоанатома и комиссии по изучению летальных исходов, пневмония послужила непосредственной причиной смерти.

Таким образом, в послеоперационном периоде у больного не распознано смертельное осложнение — пневмония, по мнению комиссии по изучению летальных исходов — вследствие неполноценного обследования больного.

© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.



 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".