Пользовательский поиск

Анализ причин летальных исходов после операций на пищеводе

Нами проанализирован 51 летальный исход (38 мужчин, 13 женщин) после операций на пищеводе в хирургических клиниках крупного лечебного учреждения за период с 1984 по 1991 гг.

Продолжение ниже

Осложнения операций на пищеводе

Наибольшее число осложнений возникает после операций по поводу опухолей пищевода. Такие операции выполняют в основном ... ... сердечно-сосудистых, а также инфекционных осложнений и летальность при трансторакальном доступе в 3,5... ... независимо от того, что повреждение повлияло на исход заболевания , его нужно рассматривать как...

Читать дальше...

всё на эту тему


Средний возраст больных — 59,1 ± 2,1 года. У всех выявлен плоскоклеточный рак: ороговевающий — в 31 набл. , неороговевающий — в 20 набл. У 28 больных опухоль расположена в нижней трети, в 22 набл. — в средней трети и только в 1 набл. — в верхней трети пищевода.

У 12 умерших во время вскрытия обнаружены отдаленные метастазы, прежде всего, в лимфатических узлах, легких, почках, надпочечниках. В 4 случаях опухоль прорастала в легкое.

Резекция пищевода (иногда части желудка) в различных модификациях сочеталась с пластикой желудком, тонкой или толстой кишками. В 8 набл. произведена экстирпация пищевода с его пластикой. Только в 4 набл. хирургическое лечение комбинировалось с лучевой терапией в дозах от 12 до 20 грей.

Проведенное исследование выявило значительную длительность операций и достаточно небольшую среднюю продолжительность жизни после таких операций. Так, средняя продолжительность операции на пищеводе — 6,5 ± 0,3 ч, средняя продолжительность жизни после операции — 9,6 ± 2,4 дня.

Осложнения в основном связаны с несостоятельностью швов анастомоза между частью пищевода и участками желудка или кишки, из которых сформирована пищеводная трубка.

В 21 набл. признаки этой несостоятельности отмечены в сроки до 5 сут. после операции, у 11 из них — до 3 сут.

Ранняя несостоятельность анастомоза обычно связана с нарушениями микроциркуляции в этой области и системными расстройствами кровообращения. В результате развиваются тромбозы, кровоизлияния, отек, дистрофические и некротические изменения сшиваемых тканей.

В 7 набл. возникла так называемая вторичная несостоятельность швов анастомоза, связанная с переходом гнойного воспаления из окружающих тканей на ткань анастомоза.

Среди непосредственных причин смерти доминируют инфекционно-воспалительные процессы (33 набл.):

  • пневмонии (18);
  • медиастинит (8);
  • эмпиема плевры и другие гнойные осложнения (7).

Высокий удельный вес в структуре непосредственных причин смерти имеют тромбоэмболия легочной артерии (7 набл.) и респираторный дистресс-синдром взрослых (5 набл.).

Только в 1 набл. послеоперационный период осложнен развитием перитонита, послужившего непосредственной причиной смерти.

Таким образом, наиболее частые инфекционные осложнения после операций на пищеводе — пневмония, медиастинит, эмпиема плевры.

Большое число кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов и нервных стволов в этой области способствует быстрому распространению инфекционного процесса в жировой клетчатке средостения. Чаще медиастинит возникает вследствие проникновения микрофлоры в средостение из поврежденных пищевода, трахеи и бронхов. Реже гнойное воспаление переходит в средостение из операционной раны.

Клинически, кроме обычных признаков воспаления, наиболее ранний и постоянный симптом — боль в груди, усиливающаяся при глотании или запрокидывании головы назад. У больных с передним медиастинитом боль обычно локализована за грудиной, при заднем медиастините — в межлопаточном пространстве или же спроецирована в надчревную область.

Основные предрасполагающие условия развития эмпиемы плевры после операций на пищеводе:

  1. спадение легкого, связанное с его повреждением или нарушением бронхиальной проходимости;
  2. внутриплевральные инородные тела;
  3. свернувшийся гемоторакс;
  4. флегмона мягких тканей грудной стенки.

В большинстве случаев признаки эмпиемы становятся отчетливыми на 6 — 10-е сут. после хирургического вмешательства, иногда — на 3 — 4-й неделе после операции, сравнительно редко — со 2-х сут. после операции.

Различают острую и хроническую эмпиему плевры. При последнем варианте образуется стойкая остаточная полость с массивной стенкой из плотных соединительнотканных шварт. Последние не только сдавливают легкое, лишая его возможности дыхательных движений и расправления, но и содержат в себе инфекционное начало и поэтому могут служить источником повторных обострений.

Пневмонии у оперированных на пищеводе больных могут развиваться как на стороне операции (при вскрытии плевральной полости), так и на противоположной стороне (контрлатерально). Нередко воспалительный процесс в легких носит двусторонний характер.

Пневмонии обычно полимикробные, проявляются на 3 — 5-е сут. после операции, носят очаговый характер, чаще локализованы в нижних долях.

Пример. Больной С., 55 лет, с плоскоклеточным неороговевающим раком нижней трети пищевода проведена субтотальная резекция пищевода и проксимальная резекция желудка с наложением эзофагогастроанастомоза в правой плевральной полости. Интраоперационно нижнюю долю правого легкого пришлось выделять из рубцовых сращений плевральной полости. В раннем послеоперационном периоде возникло кровотечение из сосудов пересеченных спаек плевральной полости, ложа дистальной части пищевода. За 1,5 ч по дренажу из плевральной полости поступило 400 мл крови (гематокрит — 28 %). После гемостатической терапии (сухая плазма, викасол, дицинон, аминокапроновая кислота) поступление крови по дренажу уменьшено, гематокрит снижен. Со 2 х сут. — признаки коллабирования правого легкого на фоне пристеночного гемоторакса. Дыхание справа ослаблено. Для лизиса свернувшегося гемоторакса внутриплеврально введено 1000 ПС террилитина. Фибробронхоскопией выявлено умеренное количество серозно-слизистой мокроты. Еще через 1 сут. — аускультативные и рентгенологические признаки двусторонней пневмонии, более выраженной справа. В последующем, несмотря на интенсивную антибактериальную терапию (пентрексил 4 г · сут–1, бруламицин 320 мг · сут–1, кефлин в ингаляциях), сеансы гипербарической оксигенации, санационную бронхоскопию, состояние больного прогрессивно ухудшалось: нарастали тахипноэ (ЧДД до 40 в 1 мин), тахиаритмия (ЧСС до 110 в 1 мин), субфебрилитет (температура тела до 37,8 °С), гипоксемия (РаО2 — 68 мм рт. ст.), цианоз. Периодически — двигательное и речевое возбуждение, купируемое введением натрия оксибутирата. В легких множество сухих и влажных хрипов. Во время санационной трахеобронхоскопии эвакуировано большое количество слизисто-гнойной мокроты. К исходу 4-х сут. после операции у больной после кратковременного повышения АД до 160/80 мм рт. ст. и ЦВД до 22 см вод. ст. возникло коллаптоидное снижение АД до 0 мм рт. ст. с остановкой сердца. Реанимационные мероприятия в течение 30 мин неуспешные.

На вскрытии: постмортальный показатель ЦВД максимальный (3 балла), гематокрит — 0,38. Правая плевральная полость заполнена фибрином и свертками крови красного цвета, в толще которых в проекции операционной раны — также жидкая кровь; общий объем крови в правой плевральной полости — 400 мл. Швы эзофагогастроанастомоза герметичны, слизистая оболочка вокруг него отечная. Ложе дистальной части пищевода пропитано кровью. В левой плевральной полости жидкости нет. Лимфатические узлы корня легкого и околоаортальные без видимых метастатических поражений. Один из лимфатических узлов у места отхождения плечеголовного ствола белый на разрезе за счет распространения в него ткани канкрозного вида. Правое легкое массой 780 г, левое — 985 г. На плевре правого легкого — обильные наложения красных тромботических масс и сероватые отложения фибрина. На разрезах легкое с очагами серо-желтого цвета, несколько выступающими над поверхностью. Нижняя доля правого легкого безвоздушная, тонет в фиксаторе, на разрезе с множественными очагами красного и серо-желтого цвета. С поверхности разрезов обильно стекает кровянистая жидкость (содержание воды в легких — 85,4 %). Печень массой 1750 г, с поверхности и на разрезе — "мускатного вида". В препаратах мазков из различных участков легкого — обилие лейкоцитов, скопления колиформных палочек, подвергающихся фагоцитозу, единичные кокки. Гистологически: альвеолы и просветы бронхов заполнены гнойным экссудатом со скоплениями мелких палочек. Изменения в лимфоидной ткани свидетельствуют о длительной ее антигенной стимуляции и истощении с формированием преимущественно Т-клеточного типа вторичного иммунодефицитного состояния.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проекте Карта сайта β На здоровье! © 2008—2017 
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".