Осложнения эндоваскулярной хирургии

Эндоваскулярные хирургические манипуляции используют в самых разных целях. Наиболее частые показания к ним следующие:

• диагностические ангиографические исследования (головного мозга, сердца, конечностей, органов грудной и брюшной полостей);
  
  
• восстановление проходимости сосудов (при сужениях, вызванных атеросклеротическим процессом, тромбозом и т. п.);
  
  
• эмболизация сосудов органа, пораженного опухолью (например, почки при ее раке);
  
  
• эмболизация кровеносных сосудов гемостатиками;
  
  
• эмболизация кровеносных сосудов органов с целью подавления их патологической функции (например, селезенки при гемолитической анемии);
  
  
• окклюзии артериального (Боталлова) протока;
  
  
• "пломбировка" интракраниальных аневризм артерий головного мозга;
  
  
• установки противоэмболических кавафильтров и постоянных электрокардиостимуляторов;
  
  
• эндоваскулярное подведение лекарства непосредственно к очагам воспаления (например, при пневмонии вводят антибактериальные средства через катетер, конец которого находится в грудном отделе аорты в месте отхождения бронхиальных артерий).

Среди осложнений ангиографии могут иметь место реакции на введение контрастных препаратов в виде ощущения жара в животе и конечностях (при прохождении магистральных артерий), головных болей, тошноты и рвоты. У некоторых больных наблюдают нарушения сердечного ритма, гипертермию, крапивницу. В большинстве случаев эти явления длятся короткое время и проходят самостоятельно.

Могут развиться также более тяжелые общие аллергические реакции организма на контрастное вещество, протекающие нередко по типу анафилактического шока. Известно, что при аортографии, если превышены дозы контрастного вещества или последнее случайно вводят в почечную артерию, возможно развитие осложнения в виде острой почечной недостаточности. Доза контрастного препарата зависит от возраста, массы, состояния больного и метода аорто-артериографии. При однократном введении на 1 кг массы больного обычно применяют 1 мл 50 — 76 %-ного раствора контрастного вещества. При повторном введении (с интервалом не менее 30 мин) суммарная доза контрастного вещества не должна превышать 2 мл · кг^–1.

Нередко после пункционной аорто-артериографии наблюдают гематомы в месте пункции аорты или артерии. Частота этого осложнения существенно бóльшая при проведении аорто-артериографии у больных с коагулологическими нарушениями. В большинстве случаев эти гематомы не сопровождаются какими-либо тяжелыми последствиями и не требуют специального хирургического лечения.

Из других осложнений аорто-артериографии можно выделить экстравазальное введение контрастного вещества и случайное селективное заполнение других артериальных бассейнов. Для исключения возникновения данного осложнения необходимы точная пункция, введение пробных доз контрастного препарата с контрольной рентгенографией и соблюдение других правил исследования. Известны случаи, когда при нарушении техники пунктирования пункционной иглой повреждают плевру, спинной мозг, кишки и другие близко расположенные органы.

В. А. Антоновым и соавт. (1982) изучены ангиографии у 40501 нейрохирургического больного. Для исследования сосудистой системы мозга применены различные трийодистые контрастные препараты в виде 60 %-ных растворов. Исследования выполнены, в основном, путем прямых пункционных каротидных ангиографий, а также катетеризационных ангиографий через плечевую, подмышечную или бедренную артерии.

Выявлены 770 набл. (1,9 %) с осложнениями. Ими показано, что у лиц детского и старческого возраста, а также страдающих сосудистыми заболеваниями, частота осложнений существенно бóльшая (соответственно 3,57, 2, 3 и 2,8 %). Из всех осложнений церебральной ангиографии 75 % имеют преходящий характер. Стойкие осложнения отмечены у 160 больных: парезы у 42, нарушения зрения у 41 и речи у 16, спазм мозговых артерий с последующими парезами у 51.

У 77 больных (0,2 % от числа наблюдений) возникли осложнения хирургического плана: гематома в области пункции сосуда у 52 больных, кровотечение из сосуда у 12, тромбоз артерии у 7 и перфорация артерии зондом у 6. Летальные исходы зарегистрированы в 15 набл.

Приведем пример наблюдавшегося нами во время проведения диагностической каротидной ангиографии такого осложнения, как тромбоз сосудов головного мозга, ставшего танатогенетически значимым.

Пример. У больного З., 52 лет, имелась опухоль хиазмально-селлярной области. Для исключения возможной патологии сосудов с целью уточнения диагноза предпринята попытка левосторонней каротидной ангиографии, не достигшая цели. Через неделю во время второй попытки ангиографии выявлен спазм сосудов. После проведения ангиографического исследования состояние больного резко ухудшилось, диагностировано ишемическое поражение левого полушария головного мозга. Проведенная через 3 дня декомпрессивная трепанация черепа не улучшила состояние больного, и на 4-й день после ангиографии он умер.

На вскрытии: рельеф борозд и извилин резко сглажен, спинка турецкого седла отсутствует, дно его разрушено розовато-синюшной опухолью диаметром до 2,0 см. Опухоль расположена ретро-пара-супраселлярно, воздействует на оба зрительных нерва и их перекрест, не прорастая в них и не обрастая их. В левой средней мозговой артерии, вне зоны опухоли, в отрезке М₂ — в 2 см от супраклиновидного отдела левой внутренней артерии с распространением на ветви отрезка М₃, — окклюзирующий тромб. Кора, белое вещество и подкорковые узлы левых лобной, теменной и частично затылочных долей размягчены, давность размягчения около 4 дней. В мосту и левой ножке мозга — полосовидные, точечные и штриховые множественные кровоизлияния. Мост резко уплощен. На миндалинах мозжечка и крючках парагиппокампальных извилин — следы от давления большого затылочного и тенториального отверстий.

Таким образом, у больного с крупной аденомой гипофиза и атрофией спинки турецкого седла каротидная ангиография осложнена обширным тромбозом средней мозговой артерии, который явился причиной распространенного инфаркта левого полушария головного мозга. Последний привел к дислокации головного мозга, послужившей непосредственной причиной смерти.