Интраоперационные кровотечения и ишемический инсульт
Наиболее танатогенетически значимые осложнения, возникающие при хирургическом лечении аневризм головного мозга, — интраоперационные кровотечения и ишемический инсульт.
Частота интраоперационных кровотечений при вмешательствах на аневризмах сосудов головного мозга составляет 11 — 19 % (Крылов В. В. и соавт. , 1996).
В ходе операции выделяют три периода, в течение которых может произойти разрыв аневризмы:
- первый — во время краниотомии, вскрытия твердой мозговой оболочки и ретракции мозга;
- второй — в момент выделения аневризмы из спаек (наиболее частая причина кровотечений);
- третий — при наложении клипса на аневризму или ее коагуляции.
Среди причин, вызывающих ухудшение исходов операций, осложнившихся разрывом аневризмы, выделяют:
- временное клипирование магистральных артерий мозга на длительное время,
- повреждение мозга вследствие грубой ретракции шпателями в момент кровотечения,
- кровоизлияния в цистерны головного мозга.
Интраоперационные кровотечения ухудшают результаты операций на аневризмах сосудов головного мозга. При кровотечении из аневризм передней соединительной артерии послеоперационная летальность повышена в 1,5 раза, при аневризмах внутренней сонной артерии — в 2 раза, при аневризмах средней мозговой артерии — в 2,5 раза. Исходы операций зависят от длительности временного клипирования магистральных артерий головного мозга (Крылов В. В. и соавт. , 1996).
Одной из проблем современной нейрохирургии является развитие ишемического повреждения головного мозга после операций на аневризмах сосудов мозга. Происхождение ишемического инсульта обусловлено либо полным, либо частичным прекращением кровотока по артериальным сосудам головного мозга вследствие тромбоза, тромбоэмболии, пережатия или перекрытия просвета сосуда эндохирургическими инструментами и т. п.
Пример. У больного К. , 47 лет, во время операции по поводу мешотчатой аневризмы супраклиновидного отдела правой внутренней сонной артерии, клинически проявившейся субарахноидальным кровоизлиянием, произошло повреждение и разрыв стенки аневризмы в области ее шейки с массивным кровотечением (объемом около 2,0 л). Поврежденная сосудистая стенка тампонирована мышечным лоскутом, внутренняя сонная артерия над местом отхождения ее глазничной ветви клипирована. После операции возникла левосторонняя гемиплегия. В связи с сомнениями в полноценности гемостаза через 2 ч после окончания операции проведена перевязка с пересечением внутренней сонной артерии. Восстановлено самостоятельное дыхание, АД — 100 — 140/70 — 90 мм рт. ст. , без сознания. Транскраниальной допплерографией выявлено сохранение кровотока в правой средней мозговой артерии за счет функционирования виллизиева круга. Через 12 ч после второй операции возникла гипертермия (до 38, 4 °С) с тахикардией (130 уд. в 1 мин), отмечены элементы сознания. Однако через сутки дыхание — поверхностное с частотой более 40 в 1 мин, сознание нарушено до глубокой комы. Больной переведен на ИВЛ, ему наложена трахеостома. В последующие сутки состояние продолжало ухудшаться, проведена операция удаления костного лоскута, после чего восстановлено самостоятельное дыхание с сохранением гипертермии до 38, 7 °С. Через 10 ч после операции у больного вновь прекратилось самостоятельное дыхание, исчезли сухожильные рефлексы, утрачена реакция на боль, температура тела повысилась до 39, 5 °С. АД поддерживали введением больших доз вазопрессоров в течение часа, затем на кардиомониторе зафиксирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия — неуспешные.
На вскрытии: извилины головного мозга уплощены, борозды сглажены. На горизонтальном разрезе головного мозга в правой лобно-теменно-височной области — участок ишемического размягчения размерами 9х 9 х 5 см мазеобразной консистенции, серовато-розовый, без четких границ. Легкие отечны, массой правое — 1100 г, левое — 880 г, с поверхности разрезов стекает большое количество жидкости. Гистологически: часть передней доли гипофиза некротизирована. В легких — признаки очаговой пневмонии и отека. Физико-химически — гипергидратация гипоталамической области (содержание воды — 79, 4 %) и мозжечка (содержание воды — 84, 6 %), отек легких (среднее содержание воды — 87,0 %). Гематокрит трупной крови — 0, 41. В плазме трупной крови — повышенное содержание мочевины (39, 1 ммоль х л–1), связанное с распадом ткани мозга и поступлением из очагов некроза азотсодержащих субстанций.
Пример. Больному Ч., 21 года, по поводу мешотчатой артериовенозной аневризмы мозжечковой артерии после селективной церебральной ангиографии проведена операция: резекционная трепанация задней черепной ямки, клипирование и коагулирование аневризмы. При операции выявлена локализация основной части аневризмы в области дна нижнего треугольника IV желудочка головного мозга. В раннем послеоперационном периоде — состояние крайне тяжелое, отсутствие самостоятельного дыхания, гипертензия, тахикардия. Через 8 ч после операции — остановка сердца, деятельность его возобновлена реанимационными мероприятиями. По дренажу получен ликвор, окрашенный кровью. Компьютерно-томографическим исследованием выявлено кровоизлияние в желудочках мозга. В связи с тяжестью состояния реоперацию не проводили. Через 32 ч после остановки сердца и через 40 ч после операции констатирована смерть больного.
На вскрытии: кожный покров бледно-синюшный, в области лица — резко цианотичный. Твердая мозговая оболочка серовато-синюшная, напряженная. В области мозжечка — операционный дугообразный разрез, ушитый шелковыми нитями. Мягкие мозговые оболочки полнокровные, прозрачные. В цистернах мозжечка — полихлорвиниловый катетер. В области червя мозжечка сосудистое сплетение сероватое, некротизированное. Артерия червя мозжечка пересечена, на ней — металлический клипс. Головной мозг массой 1540 г, борозды сглажены, извилины уплощены. Ткань мозга на разрезах влажная, блестящая. Желудочки мозга расширены, в их полостях — около 50 мл крови. Вещество мозга в паравентрикулярных зонах и области ствола мозга на глубину до 0, 5 см розовато-белое, размягченное, местами до слизеподобной консистенции. В полости IV желудочка — мозговой детрит, остатки мелких кровеносных сосудов.
Таким образом, у больного после операции клипирования аневризмы мозжечковой артерии возник ишемический некроз части мозжечка с кровоизлияниями в желудочковой системе головного мозга и тампонадой IV желудочка детритом.
Анализ причин послеоперационной летальности (Крылов В. В. и соавт. , 1996) показал, что ишемический инсульт служит непосредственной причиной смерти в 62 % случаев хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга. В группе умерших после интраоперационного кровотечения, для остановки которого использовано временное клипирование магистральных артерий мозга, частота инфаркта мозга как непосредственной причины смерти составила 82 %.
