В нейрохирургии при различных вариантах гидроцефалии проводят ликворошунтирующие операции, характеризующиеся разгерметизацией краниоспинальной системы с постоянным выведением ликвора во внечерепные полости, длительной имплантацией в ликворную систему и другие полости организма инородного тела (дренажной системы), фиксацией внутричерепного давления на заданном уровне.
Применяются следующие виды операций — анастомозы между:
- боковым желудочком и правым предсердием (вентрикулоатриостомия);
- боковым желудочком мозга и брюшинной полостью (вентрикулоперитонеостомия);
- боковым желудочком мозга и поперечным венозным синусом (вентрикулосинустрансверзостомия);
- спинномозговым каналом и брюшинной полостью (люмбоперитонеостомия).
В этих условиях создаются предпосылки для развития осложнений как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
Пункция желудочков может сопровождаться кровоизлияниями по ходу пункционного канала, субдуральными и внутрижелудочковыми гематомами; при длительном стоянии шунта формируются рубцы.
Разгерметизация полости черепа и длительная имплантация в желудочковую систему шунта создают условия для возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. Искусственный ликвороотводящий путь облегчает возможность распространения опухолевого и воспалительного процессов за пределы черепа в обход гематоэнцефалического барьера (Гайкова О. Н. , Хачатрян В. А. , 1991).
При вентрикулоатриостомии непосредственно в кровеносное русло вводят значительное, не поддающееся точному учету количество ликвора. При ликворошунтирующих операциях могут развиться и такие специфические осложнения, как гипердренаж, т. е. выведение слишком большого количества ликвора, или, напротив, окклюзия шунта с развитием гидроцефально-гипертензионного синдрома.
Коллапс мозга
Коллапс мозга в подавляющем числе случаев — смертельное осложнение.
Пример. У больной И., 5 лет, в возрасте 1-го года обнаружена хориоидпапиллома левого бокового желудочка. Первые признаки заболевания в виде гидроцефально-гипертензионного синдрома выявлены в пятимесячном возрасте, тогда же проведена (как первый этап лечения) шунтирующая операция — вентрикулоперитонеостомия. В 5-летнем возрасте произведена костно-пластическая трепанация черепа в левой теменно-затылочной области с биопсией опухоли. На следующий день после операции по данным компьютерной томографии диагностирован коллапс головного мозга. На 2-е сут. больная умерла.
На вскрытии: в костях черепа в левой теменно-затылочной области — трепанационный дефект размерами 10х 10 см. Лобные и теменные доли резко уменьшены в размерах, практически вся передняя черепная ямка свободна. На конвекситальной поверхности мозга и в области операционной раны — субдуральная гематома (объемом 50 мл). Головной мозг очень дряблый. В латеральной части левого бокового желудочка — три кисты диаметром от 0,7 до 1,7 см со стенками из мозговой ткани. В просвете левого бокового желудочка на границе его центральной части и заднего рога — опухолевый узел размерами 4 х 4 х 3 см в плотной гиалинизированной капсуле со свертками крови вокруг (объемом 10 мл).
Таким образом, у больной с тривентрикулярной окклюзионной гидроцефалией после операции костно-пластической трепанации черепа с биопсией опухоли возник коллапс головного мозга, причиной которого послужило быстрое выведение большого объема ликвора из желудочковой системы во время операции.
В случаях наступления летального исхода при гидроцефально-ги-пертензионных явлениях на вскрытии кроме известных признаков гидроцефалии, как правило, находят гипергидратацию разных отделов головного мозга. Так, содержание воды в коре полушарий может достигать 89,1 % (норма — 84,0 %), белом веществе — 78,6 % (норма — 70,0 %), продолговатом мозге — 79,8 % (норма — 75,0 %).
М. X. Кариев и Г. М. Кариев (1997) провели анализ осложнений хирургического лечения гидроцефалии различной этиологии. Показано, что у больных, находящихся в декомпенсированном состоянии, с выраженной гипертензионно-гидроцефальной симптоматикой, частота осложнений достигает 65 %.
Наибольшая частота осложнений — после вентрикулоцистернотомии при окклюзионной, преимущественно опухолевой этиологии, гидроцефалии. Это объясняют бóльшей травматизацией мягких тканей при хирургическом доступе к структурам задней черепной ямки.
Немаловажную роль оказывает и характер опухоли. Так, гнойно-воспалительные осложнения значительно преобладают у больных с медуллобластомой. При ликворошунтирующих операциях с использованием клапанной системы доминируют экстрацеребральные осложнения: некроз мягких тканей в области клапана, расхождение швов, ликворея с присоединением вторичной инфекции.