В настоящее время, несмотря на существенный прогресс в технике выполнения нейрохирургических операций, частота интраоперационных осложнений достаточно высока. В большинстве своем такого рода осложнения оказываются танатогенетически значимыми, так как они развиваются в органе, являющемся "воротами смерти".
Повреждения жизненно важных центров головного мозга
Повреждения жизненно важных центров головного мозга осложняют проведение нейрохирургических операций в области задней черепной ямки, в базально-диэнцефальных отделах головного мозга. Возможный спектр осложнений данной группы обусловлен повреждением некоторых ядерных образований, корешков блуждающего нерва, проводящих путей ствола, диэнцефального отдела мозга и мозжечка.
Следует иметь в виду, что близость патологических очагов к стволу неизмеримо чаще, чем при поражении супратенториальных отделов мозга, приводит в интраоперационном периоде к развитию витальных нарушений (остановке дыхания и сердечной деятельности, чрезмерным колебаниям артериального давления со вторичными расстройствами кровообращения в стволе мозга и др.), обусловливающих необходимость реанимационных мероприятий.
Использование микрохирургических приемов в нейрохирургии, с одной стороны, позволило успешно проводить операции по поводу патологических процессов в области задней черепной ямки, а, с другой, обусловило возникновение ряда тяжелейших осложнений. Они, прежде всего, относятся к внемозговым опухолям боковой цистерны моста — невриномам слухового нерва и менингиомам этой локализации. Радикальное удаление этих опухолей потенциально сопряжено с травматизацией стволовых образований, а также с вероятностью вторичных нарушений кровообращения в артериях вертебробазиллярного бассейна, формирующихся в послеоперационном периоде.
М. С. Фокиным и соавт. (1982) проведен анализ динамики послеоперационного периода у 60 больных, оперированных в области задней черепной ямки. Выявлены 3 варианта послеоперационного течения.
При первом варианте (33 набл. ) в клинической симптоматике у больных в течение первых суток после операции формируется общая реакция, близкая по своим проявлениям к неспецифической стрессовой. Наиболее отчетливые ее компоненты — подъем температуры и артериального давления, максимальная выраженность которых приходится на 1-е и 2-е сут. после операции. На высоте этой реакции отмечают двигательное беспокойство, тревогу, чувство зябкости, сухость во рту. Перемена положения головы и тела больных провоцирует рвоту. Отмечают симптомы активации стволовых систем, которые отсутствуют до операции. Они выражаются в усилении оральной активности, усилении нистагма, оживлении всех лицевых рефлексов, появлении защитных реакций при вызывании роговичных, корнеомандибулярных, корнеоментальных рефлексов, оживлении сухожильных рефлексов. Начиная со 2 — 3-х сут. состояние больных этой группы нормализуется.
При втором варианте (12 набл.) в клинической картине доминируют грубые патологические сдвиги: отмечают сомноленцию с переходом в сопорозное состояние. Могут наблюдать двигательное возбуждение, усугубление мозжечкового и стволового компонентов клинического симптомокомплекса — альтернирующий синдром (с уровня моста). Кроме того, тяжесть состояния в этих случаях определяется возможными осложнениями: присоединением гнойного трахеобронхита, аспирационного пульмонита на фоне грубых бульбарных расстройств, наиболее часто на 2 — 4-е сут. после операции. Особенностью состояния этих больных является неустойчивость всех вегетативных показателей: колебания температуры, артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений.
В третьем варианте (15 набл.) общий итог операций — летальный исход в раннем послеоперационном периоде. У большинства больных выявлены грубые симптомы очагового поражения ствола, сознание фактически не восстанавливалось, отмечены остановка дыхания, падение артериального давления. При патологоанатомическом исследовании во всех наблюдениях этой группы имеются необратимые деструктивные изменения стволовых отделов мозга.
У больных с менингиомами мостомозжечкового угла во время операции часто наблюдают падение артериального давления.
У больных, оперируемых по поводу глиальных опухолей, расстройства витальных функций формируются на фоне внезапно развившихся геморрагических осложнений.
По данным В. Г. Амчеславского и соавт. (1982), изучивших 85 больных с опухолями базально-диэнцефальных отделов головного мозга, показания для проведения нейрохирургических операций — хиазмальный или гипертензионно-гидроцефальный синдромы. Ими выявлено, что, в зависимости от выраженности симптоматики и сроков реабилитации, возможны 4 варианта течения послеоперационного периода.
При первом (24 набл. ) варианте его течение благоприятное, с минимальными проявлениями неврологических синдромов и относительной мягкостью эндокринно-обменных нарушений.
Второй вариант (22 набл.) характерен более тяжелым течением и развитием очерченных патологических синдромов. Неврологическая симптоматика развертывается на фоне синдромов поражения гипоталамуса. Нередко отмечают резкие колебания частоты пульса, температуры. В сравнении с дооперационным уровнем углублены эндокринно-обменные нарушения. Однако основные патологические симптомы нивелируются в пределах 7 — 10 дней после операции. В фазе активации нередко развиваются галлюцинаторное помрачение, психомоторное возбуждение, аффективные реакции со вспышками злобы, гнева, ярости. Могут быть экстрапирамидные гиперкинетические синдромы. Ведущие клинические проявления второй фазы — сомноленция, гипо- и акинетические, онейроидные состояния.
При третьем, более тяжелом варианте (10 набл.) клиническая картина в целом подобна симптоматике второго варианта. Но степень выраженности клинических проявлений, особенно во второй фазе, глубже, уровень сознания нередко приближается к сопору. У части больных могут возникать состояния, близкие к акинетическому мутизму. Через 3 — 5 дней после операции обычно нарастают диэнцефальные синдромы: анорексия, геморрагический синдром в виде множественных кровоизлияний в слизистой оболочке желудка, кишок, мочевого пузыря, а также нарушения трофики. Последние проявляются пролежнями, трофическими язвами, локальными отеками. Нередки нарушения водно-электролитного баланса, которые сложно корригировать.
Четвертый вариант (19 набл.) прогностически негативный и обычно заканчивается летальным исходом. Имеют место нарушения терморегуляции: гипертермия или беспорядочные колебания температуры до выраженной гипотермии. Может быть пойкилотермия: при накрывании одеялом температура тела достигает 40 °С, а при снятии одеяла она снижается до 34 °С. Артериальное давление имеет тенденцию к гипотензии, нередки коллаптоидные падения. У больных выражены нарушения трофики и водно-электролитного баланса, не поддающиеся коррекции. Часто наблюдают судорожный синдром в виде фокальных пароксизмов, генерализованных клонико-тонических судорог, развернутых стволово-диэнцефальных приступов. Нарушения сознания могут возникать либо постепенно (сомноленция, сопор, кома), либо молниеносно. В последнем случае коме обычно предшествуют судороги.
Морфологическим субстратом клинических синдромов поражения подбугорья у большинства больных с краниофарингиомами являются дисгемические нарушения в диэнцефальной области, которые только в ряде случаев можно объяснить интраоперационной травмой.
При других новообразованиях хиазмально-селлярной области кроме указанных признаков могут иметь место гипоталамо-гипофизарные симптомы. Последние рассматривают как одно из важнейших проявлений тяжести течения послеоперационного периода.
Неврологические синдромы, нередко предшествующие появлению синдромов поражения подбугорья, позволяют уже на ранних этапах послеоперационного периода предполагать степень поражения гипоталамуса. Так, развитие экстрапирамидного и судорожного синдромов должно настораживать в связи с возможностью осложнений в послеоперационном периоде.
