Пользовательский поиск

Неинвазивная ИВЛ в отделениях интенсивной терапии

Проводимая через интубационную трубку механическая вентиляция легких является общепринятой и спасающей жизни методикой, к которой обращаются при неэффективности консервативных мер, включающих кислородотерапию и медикаментозное воздействие. Однако, интубация трахеи влияет на защитные механизмы дыхательных путей по отношению к инфекции, повышая риск возникновения таких осложнений, как пневмония и синуситы.

Продолжение ниже

Осложнения легочной реанимации

В некоторых случаях проводят изолированные интубации трахеи или операции трахеостомии без подключения аппарата ИВЛ. К осложнениям интубации трахеи относят повреждения стенок трахеи и бронхов различной глубины, иногда даже со сквозными разрывами стенок....

Читать дальше...

всё на эту тему


Наряду с этим, интубация, сама по себе являясь инвазивной процедурой, может быть сопряжена с рядом осложнений, вызывать ухудшение состояния находящихся в критическом состоянии пациентов и служить прямой причиной смертельного исхода. Могут быть необходимы седация или анестезия, которые являются источником дополнительных нежелательных явлений. Например, интубация трахеи может оказывать повреждающее воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей, приводя к ее изъязвлению, воспалению или отеку, возникновению подслизистых кровоизлияний, что, в конечном счете, может привести к таким жизнеопасным состояниям как стеноз дыхательных путей.

Неинвазивная вентиляция легких (НИВ) через носовую или простую лицевую маску представляется методом выбора, поскольку позволяет снизить частоту осложнений и повреждений, связанных с интубацией трахеи, а, кроме того, более легко переносится пациентом. Данная методика ИВЛ может быть методом ранней терапии обострений заболеваний дыхательной системы, при этом ее применение не сопровождается нарушениями речи и глотания и механизмов естественной защиты дыхательных путей.

Применение НИВ у пациентов с обострениями ХОБЛ

Главным патогенетическим механизмом развития дыхательной недостаточности у пациентов с ХОБЛ является динамическая гиперинфляция, возникающая на фоне повышенного сопротивления дыхательных путей, когда выдох не успевает полностью произойти до начала последующего вдоха.

Динамическая гиперинфляция изменяет форму диафрагмы, снижает силу ее сокращений и вызывает постепенное снижение резерва выносливости дыхательных мышц. Вскоре незначительное увеличение сопротивления потоку вдыхаемого газа (за счет повышения секреции в дыхательных путях или бронхоспазма) или рост вентиляторного запроса (на фоне лихорадки или инфекционного процесса) может привести к истощению дыхательной мускулатуры. При этом дыхание учащается и становится поверхностным, возникает дыхательная недостаточность, гиперкапния и респираторный ацидоз. Работа дыхания продолжает нарастать, чтобы преодолеть пороговую нагрузку вдоха, представленную внутренним ПДКВ (auto-PEEP), а также достичь увеличения дыхательного объема, необходимость чего диктуется выраженным ростом сопротивления дыхательных путей.

Ранее лечение обострений ХОБЛ ограничивалось применением лекарственных препаратов (бронходилятаторы, стероиды, антибиотики и инотропы) и низкопоточной кислородотерапией. При неэффективности консервативной терапии выполнялись интубация трахеи и переход на ИВЛ. НИВ позволяет преодолеть причины, ведущие к нарастанию работы дыхания: сочетание ПДКВ и ИВЛ или вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением может нивелировать уровень внутреннего ПДКВ (за счет чего устраняется связанная с ним дополнительная нагрузка на дыхание) и снижает работу, которую дыхательные мышцы затрачивают на увеличение дыхательного объема.

При использовании должных параметров ИВЛ происходит нарастание дыхательного объема и снижение частоты дыхания. В подобных условиях применение НИВ может быстро снижать РаСО2 и возвращать к нормальным значениям рН крови. Brochard и сотр. показали, что НИВ может редуцировать электромиографическую активность диафрагмы.

Во время проведения НИВ важно осознавать недопустимость превышения внешним ПДКВ уровня auto-PEEP, что позволяет избежать ятрогенного нарастания гиперинфлядии. При условии, что во время вентиляции через лицевую маску внешнее ПДКВ составляет 80 - 90% от значения внутреннего, не отмечено изменений конечно экспираторного объема.

Методы

У пациентов с ХОБЛ НИВ может проводиться как через лицевую, так и носовую (назальную) маску. Носовая маска, как правило, хорошо переносится больными, реже вызывает клаустрофобию и причиняет меньше неудобств. Возможно самостоятельное употребление пищи и жидкости, а также откашливание. С другой стороны, метод теряет преимущества у пациентов с тяжелой острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне сохранения свободного дыхания через рот и снижения контакта с персоналом.

Лицевые (анфасные маски) увеличивают объем мертвого пространства (данная проблема может быть частично разрешена с помощью специальных приспособлений для заполнения неиспользуемого объема маски) и не так хорошо переносятся больными, в то же время им свойственна меньшая утечка дыхательной смеси. Применение лицевых масок показано при тяжелой декомпенсации дыхательной недостаточности или при не­эффективности назальных.

Для достижения герметичного и длительного прилегания к лицу пациента маски обычно крепятся при помощи эластических ремешков-стяжек. Чрезвычайно важно избежать утечек воздуха и соответственно проблем с триггерными режимами вспомогательной вентиляции, хотя значительная компрессия может привести к некрозу прилегающих участков кожи лица. По нашему опыту, на фоне НИВ, превышающей по длительности 72 часа, некроз кожи отмечается у больных с ХОБЛ в 15% случаев. Тем не менее, по прекращению респираторной терапии кожным поражениям свойственно быстрое заживление, обычно происходящее за 7 - 10 дней.

Риск возникновения подобных повреждений может быть снижен путем применения клейких накладок, помещаемых в местах наибольшего давления (обычно в области переносицы). Эти приспособления увеличивают площадь, на которую производится давление и, таким образом, уменьшают глубину кожных некрозов.

Раздутие желудка не является типичным осложнением НИВ. При использовании лицевой маски воздух попадает в желудок только при превышении давления раскрытия верхнего пищеводного сфинктера, которое обычно не менее 25 - 30 см Н2О. Данные значения давления на вдохе редко достигаются у пациентов с ХОБЛ, особенно при проведении неинвазивной вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением (NIPSV). В некоторых моделях масок конструктивно предусмотрена возможность введения назогастральных зондов, предупреждающих аэрофагию даже при повышении давления в дыхательных путях более 25 см Н2О. Вспомогательная вентиляция легких у больных с ХОБЛ может быть с легкостью осуществлена через лицевую маску. Однако в настоящее время все шире прослеживается тенденция к использованию вентиляции с поддержкой давлением, которая лучше переносится больными и вызывает меньше осложнений. В случае применения НИВ уровень ПДКВ обычно устанавливается на значения 3 - 5 см Н2О, что позволяет, по крайней мере, частично нивелировать внутреннее ПДКВ. 

Начальный уровень давления поддержки, как правило, составляет 10 - 12 см Н2О. Маска должна быть удобно расположена на лице больного. После проведения нескольких вдохов ее крепления налаживаются таким образом, чтобы избежать избыточного давления на кожу лица и одновременно не допус­тить утечек дыхательной смеси. Далее проводят повышение уровня давления поддержки до достижения частоты дыханий менее 30 мин и дыхательного объема не менее 7 мл/кг.

Критерии прекращения НИВ зависят от тяжести заболевания: в случае, если респираторная поддержка начата на ранней стадии дыхательной недостаточности, как правило, возможно проводить периодическое прекращение НИВ на 10 - 20 минут после начального длительного периода вентиляции (по нашему опыту, 3 - 6 часов). В более тяжелых случаях начальный период проведения НИВ составляет 12 - 24 часа с последующими короткими перерывами, которые допустимы только при клиническом улучшении состояния. Клинически, ответ на терапию оценивается по показателям газообмена, рН, частоты дыхания, учитывается психическое состояние больного. При наличии стойкого улучшения состояния периоды перевода на спонтанное дыхание могут прогрессивно увеличиваться. В те­чение периодов прекращения НИВ ключевое значение приобретает активная физиотерапия. Не приходится говорить о необходимости постоянного наличия под рукой оборудования для выполнения экстренной интубации трахеи.

Клинические результаты

В одном из первых отчетов, посвященных использованию НИВ в отделениях интенсивной терапии, хорошие результаты были получены лишь у небольшого числа больных с ХОБЛ, в случае которых было предложено обойтись без интубации трахеи. В исследовании методом случай-контроль, проведенном Brochard и сотр. было предположено, что данная методика может снижать как необходимость в интубации трахеи, так и сроки госпитализации, что ведет к экономическим преимуществам.

В первом рандомизированном проспективном исследовании Bott и сотр. сравнили НИВ и традиционную терапию у 60 пациентов ХОБЛ, осложненной развитием острой дыхательной недостаточности. Неинвазивная вентиляция проводилась посредством назальной маски, при этом в основной группе наблюдалось значительное снижение РаС02 и явлений диспноэ. Выживаемость в группе НИВ оказалась значительно выше (90% против 70% в контрольной группе, р < 0,01).

Недавно эффективность НИВ у пациентов с острым обострением ХОБЛ была исследована в Европейском проспективном мультицентровом рандомизированном исследовании под координацией Brochard. В данной работе было оценено 85 пациентов с ХОБЛ, при этом были исключены больные с кардиогенным отеком легких, пневмонией и послеоперационной ОДН. Произведено рандомизированное разделение пациентов на кон­трольную (общепринятое лечение, т. е. медикаментозное и кислородотерапия) и основную (традиционная терапия + НИВ с начальным значением давления на вдохе 20 см Н2О и отсутствием ПДКВ). По истечении 1 часа терапии НИВ существенно улучшала показатели газообмена. У больных основной группы значительно реже приходилось переходить на интубацию трахеи, чем в контрольной группе (26% и 74%, соответственно, р < 0,001), была ниже частота осложнений (14% и 45%, соответственно, р < 0,01), короче сроки госпитализации (23 ± 17 и 35 ± 33 дня, соответственно, р < 0,02) и ниже смертность (9% и 29%, соответственно, р < 0,02). Средняя продолжительность проведения НИВ составила 4 ± 2 дня. Интересно, что частота летальных исходов была примерно одинакова у пациентов обеих групп, в случае которых пришлось выполнить интубацию трахеи (27% и 32%).

Kramer и сотр. оценили эффект НИВ посредством назальной маски у 26 пациентов с ХОБЛ, рандомизированно разделенных на группы НИВ и общепринятой терапии. Несмотря на незначительное и мало отличающееся в обеих группах снижение РаС02, авторы отмечают значительное снижение частоты интубации трахеи, а также существенное и стабильное улучшение значений РаСО2, ЧСС и частоты дыхания в группе НИВ.

Lofaso и сотр. показали, что на фоне вентиляции в режиме BIPAP без использования ПДКВ или слишком коротком времени выдоха может происходить повторное вдыхание СО2. Данный факт может отчасти объяснять ограниченные изменения РаСО2, отмеченные Kramer.

Противопоказания

Несмотря на то, что в условиях отделений интенсивной терапии НИВ является полезной альтернативой традиционной ИВЛ, метод не лишен недостатков.

В частности, необходимо избегать использования метода у пациентов с нестабильной гемодинамикой, например, при гипотензии и/или наличии угрожающих жизни аритмий, а также в случае тяжелых психических нарушений. НИВ не может использоваться, когда для защиты дыхательных путей от аспирации требуется выполнение интубации трахеи (например, кома, отсутствие кашлевого рефлекса, острое заболевание органов брюшной полости с явлениями септической энцефалопатии и вздутия живота, нарушение глотательных рефлексов или расстройства респираторного драйва). Следует также избегать неинвазивной вентиляции у больных с деформациями лицевого скелета или недавно выполненными хирургическими вмешательствами в области головы и шеи.

Пневмония или недавно перенесенный ОИМ не должны расцениваться в качестве формальных противопоказаний к НИВ. В то же время данная группа не так хорошо переносит данный метод вентиляции и требует использования более высоких уровней давления.

Основываясь на нашем опыте, терапия с использованием НИВ не противопоказана у больных с отсутствием зубов и наличием усов или бороды, хотя корректное наложение лицевой маски в этих случаях может быть затруднено. В подобных обстоятельствах следует, прежде всего, планировать проведение НИВ посредством назальной маски.

НИВ у больных с острой дыхательной недостаточностью

В связи с хорошими результатами, полученными при использовании НИВ у пациентов с острой декомпенсацией ХОБЛ, в настоящее время проводиться оценка метода в качестве альтернативы интубации трахеи у больных с острой дыхательной недостаточностью. Также была проведена оценка НИВ у больных, которые отказывались от интубации трахеи, при этом наиболее часто приходилось сталкиваться с проблемами у пациентов с потенциально обратимой дыхательной недостаточностью, возникшей на фоне терми­нальной стадии заболеваний.

У пациентов с развитием гипоксии на фоне дыхательной недостаточности назначение НИВ преследует следующие цели:

  • ПДКВ не должно обычно превышать 10 см Н2О;
  • снижение работы спонтанного дыхания с целью достижения физиологических значений
     дыхательного объема и устранение поверхностного тахипное, характеризующего ОДН.

Потенциальное достижение этих целей с помощью НИВ предупреждает развитие усталости дыхательной мускулатуры и необходимость в выполнении интубации трахеи.

Возможно проведение НИВ посредством назальной или лицевой маски с теми же критериями исключения и общими принципами, что были описаны в разделе, посвященном применению метода при ХОБЛ. На основании работ других исследователей и нашего собственного опыта можно считать, что у пациентов с тяжелой гипоксемией предпочтительнее использование лицевой маски, поскольку они обычно отличаются частым дыханием через рот.

Клинические результаты

Одна из первых попыток использования НИВ у больных с ОДН отражена в сообщении Meduri и сотр. в 1989г. В работе авторы использовали вентиляцию с поддержкой давлением (PSV) и вентиляцию, контролируемую по давлению (PCV), проводимые посредством лицевой маски у четырех пациентов, двое из которых имели некардиогенный и двое - кардиогенный отек легких, при этом у 3 больных были получены прекрасные результаты.

В последствии Pennock сообщил об успешном в 50% случаев лечении больных с ОДН различного генеза, при этом были получены обнадеживающие результаты у пациентов с послеоперационной острой дыхательной недостаточностью.

Недавно опубликовано первое проспективное рандомизированное исследование, вы­полненное Wysocki и сотр.: систематическое применение НИВ при несвязанной с ХОБЛ ОДН не дало преимуществ по сравнению с общепринятой схемой лечения. Примечательно, что исследование было разработано с целью оценки возможностей НИВ предупредить интубацию трахеи, а не выступить в качестве альтернативного метода лечения ОДН в целом.

Кроме того, интересные результаты были получены в двух пилотных исследованиях, выполненных Tognet при лечении пациентов с онкозаболеваниями, осложненными ОДН. Исследователи придавали особое значение неблагоприятному исходу заболевания у больных с гранулоцитопенией, которым в связи с ОДН проводилась ИВЛ. В то же время ОДН представляет типичное состояние у больных с ге­матологическими заболеваниями, что вызвано сочетанием крайне высокой восприимчивости к оппортунистическим инфекциям и прямым пневмотоксическим действием химиотерапевтических средств.

В подобных обстоятельствах НИВ может иметь ряд преимуществ, поскольку метод прост и может быть применен на раннем этапе заболевания и сопровождается меньшим числом осложнений. Наряду с этим НИВ обладает важными этическими преимуществами у пациентов с гематологическими заболеваниями, которые отказываются от проведения интубации трахеи, но согласны на вентиляторную поддержку. Таким образом, достигаются обе цели: продолжение интенсивной терапии и уважение к волеизъявлению пациента.

Выполнение бронхоскопии у пациентов с тяжелой гипоксемией на фоне вспомогательной НИВ

Сопровождающаяся тяжелой гипоксемией пневмония является типичным осложнением у иммунокомпроментированных пациентов (гематологические заболевания, трансплантация органов и др. состояния). В данной группе больных жизненно необходимым является незамедлительная и точная идентификация микроорганизма-возбудителя. К сожалению, имеющаяся у неинтубированных пациентов тяжелая гипоксемия является главным противопоказанием к проведению фиброоптической бронхоскопии (ФОБ) и/или бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), в связи с чем терапия нередко начинается эмпирически.

Было предположено, что использование вспомогательной НИВ через лицевую маску может обеспечить безопасное выполнение ФОБ и БАЛ у неинтубированных пациентов с тяжелой гипоксемией. НИВ проводилась в течение 10 минут до и 90 минут после проведения бронхоскопии. У всех пациентов был идентифицирован возбудитель пневмо­нии, что позволило начать раннее и прицельное лечение. Ни у одного из больных не потребовалось выполнение интубации, напротив, отмечалось значительное повышение PaС02 и SaO2, кроме того, данные показатели оставались высокими в течение всего времени исследования.

Выполнение ФОБ в условиях НИВ оказалась выполнимым, безопасным и эффективным методом ранней и точной диагностики у неинтубированных пациентов с тяжелой гипоксемией. Несмотря на необходимость постоянного взаимодействия с больным и скрупулезного мониторинга, данный способ представляется многообещающим при использовании у больных с нарушениями иммунного статуса.

Несмотря на сравнительно недавнее введение метода неинвазивной вентиляции легких в терапию больных с ОДН, удалось достичь определенных тактических соглашений. В частности, у больных ХОБЛ НИВ является полезным методом терапии, позволяющим избежать интубации (что снижает связанную с ней дополнительную смертность и частоту осложнений) и в то же время проводить вентиляторную поддержку. Необходимо всегда рассматривать возможность испытательного использования НИВ (при отсутствии формальных противопоказаний), особенно на ранних стадиях декомпенсации ХОБЛ.

Несмотря на ободряющие предварительные результаты, полученные у пациентов с ОДН другого генеза, некоторые аспекты данного метода терапии все еще вызывают дискуссии. Для достижения единодушия относительно применения НИВ у больных с различными формами ОДН необходимо дальнейшее проведение крупных проспективных, рандомизированных и мультицентровых исследований. 




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".