Для правильной подготовки ребёнка с термическими ожогами к дальнейшему лечению должны быть проведены мероприятия, перечисленные ниже.
Сосудистый доступ
Необходимо использовать внутривенный путь введения. При решении вопроса о методе доступа необходимо следовать правилу Демлинга (Demling R.H.: периферический венозный доступ вне области ожогов > периферический доступ в области ожогов > центральный венозный доступ вне области ожогов > центральный венозный доступ в области ожогов), что снижает риск инфицирования. При необходимости выполнения центрального сосудистого доступа, наиболее простым у детей представляется катетеризация бедренной вены. Не забудьте проверить проходимость катетера и надежно закрыть его перед транспортировкой.
Прочие моменты
Необходимо введение зонда и удаление желудочного содержимого. Ребенка нельзя кормить. Для определения состояния водного баланса решающее значение имеет введение мочевого катетера и применение мочеприемника с возможностью точного измерения темпа диуреза. Кроме того, установка мочевого катетера необходима в случае локализации ожогов в области промежности.
Количество и состав сред инфузионной терапии
Необходимое количество инфузионных сред
Отношение площади поверхности тела к массе тела у детей намного выше, чем таковое у взрослых. В связи с этим, формулы для расчета объема вводимых жидкостей у детей основаны на точной оценке площади ожоговой поверхности.
По правилу Карваджала (Carvajal) вводится 2000 мл раствора Рингер-лактат на м2 площади поверхности тела + 5000 мл раствора Рингер-лактат на м2 площади обожженной поверхности.
Правило Карваджала наилучшим образом подходит для детей с ожогами. При использовании прочих расчетных формул (например, формула Parkland), основанных на массе тела и выраженной в процентном отношении площади ожога, возможна недооценка потребности в инфузионных средах у детей и избыточное введение жидкостей взрослым.
Используемые растворы
Изотонические растворы кристаллоидов восстанавливают содержание натрия в организме. Раствор Рингер-лактат (содержит 130 мэкв Ма+/л) близок по своему составу к оптимальной, стандартной инфузионной среде. В то же время использование кристаллоидов не лишено и недостатков, так как вливание в большом объеме данных сред вызывает увеличение отека в области ожогового повреждения и усугубление гипопротеинемии.
Если, несмотря на восполнение объема сосудистого русла, добиться стабилизации состояния гемодинамики не удается, рекомендуется использовать 4% раствор альбумина из расчета 1 г/кг массы тела.
Применение гипертонических растворов кристаллоидов (содержащих 300 мэкв Ма+/л) могут ограничить объем инфузии, но использование последних в педиатрической практике является предметом споров. Интенсивное введение данных растворов может привести к гипернатриемии, гиперосмолярности и усилению отека в области ожоговой поверхности.
В течение первых часов после ожоговой травмы пациенты утрачивают толерантность к введению углеводов (развивается реактивная гипергликемия). Таким образом, использование растворов, содержащих глюкозу, не представляется целесообразным.
Мониторинг
Объем сосудистого русла отслеживается по гемодинамическим показателям (ЧСС, артериальное давление, время капиллярного заполнения - «симптом пятна») и темпу диуреза (необходимо стремиться к оптимальной скорости мочеотделения, составляющей при отсутствии осмотической стимуляции диуреза 30 мл/м2/час).
Анальгезия и седация.
Эффективная анальгезия является ключевым моментом терапии. Для облегчения болей большинству пациентов с ожогами показано введение опиоидных анальгетиков. Морфин особенно подходит для купирования фоновой боли (в/в: 25 мкг/кг/час, перорально: морфина хлоргидрат 0,5-3 мг/кг каждые 4 часа). Лекарственные формы с замедленным высвобождением данных препаратов (MS Contin) поддерживают стабильный уровень активного вещества в крови при приеме 2 раза в сутки.
Фентанил (1-2мкг/кг в/в) является мощным, короткодействующим ц- агонистом и в некоторых ситуациях может служить эффективным дополнением к прочим анальгетикам, особенно при смене повязок, сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями.
Налбуфин - опиоид смешанного действия (является каппа-агонистом и ц- антагонистом), может быть использован для устранения умеренных болей при введении в дозе 0,2 мг/кг в/в или 0,4 мг/кг ректально.
Парацетамол (30 мг/кг в виде медленной внутривенной инфузии) часто применяется в комбинации с наркотическими анальгетиками.
Седация мидазоламом в дозе 100 мкг/кг в/в (или 250 мкг/кг ректально) может быть полезна у возбужденных детей и используется в качестве дополнения к анальгезии.
Респираторная поддержка
Поражения дыхательных путей весьма распространены у детей с обширными ожогами. Наиболее часто к дыхательным расстройствам приводят следующие пять причин: вдыхание дымов и испарений, интоксикация угарным газом или цианидом водорода (циан -HCN), механическое сдавление грудной клетки («crush-синдром»), развитие РДСВ вследствие обширных ожогов или асфиксия (ожоги лица или глотки).
В случаях поражений, вызванных ингаляцией дыма, необходимо оценить тяжесть и распространенность изменений и санировать бронхиальное дерево. В детской практике невозможно выполнить полноценный бронхиальный лаваж при помощи фибробронхоскопии. Данная манипуляция должна выполняться в условиях операционной, опытным отоларингологом с применением ригидного бронхоскопа.
Фибробронхоскопия имеет вторичное значение и помогает в выявлении и оценке тяжести дистальных поражений. У пациентов с отеком верхних дыхательных путей, даже при отсутствии признаков респираторного дистресс-синдрома оправдано превентивное выполнение интубации трахеи. Дыхательная недостаточность может наступить действительно очень быстро, а выполнение интубации на фоне прогрессирующего отека верхних дыхательных путей сопряжено со значительными трудностями.
Интоксикация угарным газом (монооксидом углерода, СО) должна быть заподозрена у пациентов с ожогами пламенем полученными в закрытом помещении, особенно при нарушениях сознания. Терапия при отравлении угарным газом состоит в ингаляции 100% кислорода, а ее продолжительность определяется уровнем карбоксигемоглобина (НЬСО) в крови. Уровень НЬСО, превышающий 40% или сохраняющийся, несмотря на проводимую с FiO2 = 1,0 вентиляцию, неврологический дефицит являются показаниями к проведению гипербарической оксигенации. В определенных обстоятельствах может произойти интоксикация цианидом водорода (HCN).
Клиническими признаками этого нарушения являются устойчивый к проводимой кислородотерапии цианоз и сохраняющаяся на фоне инфузионной терапии нестабильность гемодинамики. Быстрый терапевтический эффект приносит введение гидроксикобаламина. Нагрузочная доза препарата составляет 50 мг/кг внутривенно с последующим введением еще 50 мг/кг в виде инфузии за 4 часа.
Дыхательная недостаточность, вызванная сдавлением грудной клетки, требует выполнения послабляющих, декомпрессионных разрезов.
На фоне вызванного обширными ожоговыми поражениями (> 40% поверхности тела) повышения метаболических потребностей организма показано выполнение интубации трахеи.
У пациентов с глубокими ожогами лица также необходимо как можно раньше, до развития выраженного отека тканей, выполнить интубацию трахеи.
Особые случаи
Электрические и химические ожоги
Действие электрического тока сопряжено с риском рабдомиолиза. С целью устранения его последствий нужна инфузионная терапия, направленная на достижение темпа диуреза, как минимум 50 мл/м /час.
В случае химических ожогов требуется длительное промывание поверхности (по меньшей мере, в течение 30 минут). Использование антидотов не является обязательным, за исключением случаев, когда поражения вызваны фтористоводородной кислотой (содержится в средствах для удаления ржавчины). Связанные с действием данного вещества ожоги сопряжены с риском гипокальциемии. При площади поражения более 2 см2 предпочтительнее местное нанесение специального геля, который благодаря содержащемуся в нем глюконату кальция связывает ионы кислоты in situ.
Послабляющие (декомпрессионные) разрезы
Сдавливающие циркулярные повреждения конечностей требуют выполнения хирургической декомпрессии. На необходимость выполнения «разгружающих» разрезов указывают парестезии, похолодание конечности и отсутствие обратного тока крови из иглы при венепункции.
Тактика ведения детей с ожогами на начальном госпитальном этапе требует точной оценки тяжести поражения. Несмотря на всю их простоту, вышеприведенными правилами нередко пренебрегают. Помните, что специализированный ожоговый центр может быть доступен по телефону.
