Пользовательский поиск

Новое в лечении родовой боли

Наряду с лечением послеоперационных и хронических болевых синдромов, проблема анальгезии в родах привлекает к себе все больший научный и клинический интерес.

Продолжение ниже

Эмболические осложнения в послеродовом периоде

... отсутствием свертков крови при вскрытии результат исследования трупной крови существенно объективизирует танатологическое заключение. Пример . Роженица М., 38 лет, поступила в клинику с 4-й беременностью при сроке 40 недель в связи с сосудистой дистонией и патологическим увеличением ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Рост знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушерской анестезиологии как узкой специальности улучшили качество и эффективность анальгезии в родах и сделали ее доступной для всех рожениц. Как со временем медицина совершенствовала лечение послеоперационной боли, так и раннее взросление женщин диктовало необходимость развития акушерского обезболивания. К примеру, еще в 1971 году парламентом Швеции был принят закон об обезболивании родов. Впоследствии концепция анальгезии в родах была отклонена стараниями защитников теории «естественного деторождения». Несмотря на это, на сегодняшний день регионарная анальгезия в родах рассматривается как часть стандартного акушерского пособия. В различных западных странах или стационарах одной страны использование центральных нервных блоков (главным образом, применение эпидуральной анальгезии) в родах широко варьирует. Ведущим или определяющим фактором при этом является мощность родильных домов. В качестве примера можно взять скандинавские страны с их сходным состоянием социально-экономической сферы и медицинского обслуживания. В Финляндии и Швеции 20-30% родов проходят в условиях эпидуральной анальгезии, в то время как в Дании данный показатель составляет лишь 5%. В стационарах США, где в год проходит более чем 1500 родов, 62% проводятся в условиях эпидурального обезболивания, в то время как в небольших (менее 500 родов в год) родильных домах данный показатель составляет не более чем 30%. Трудно представить себе, что истинная причина подобных различий обусловлена реальной потребностью в обезболивании родов: они, скорее всего, отражают подход к проблеме облегчения родовой боли как в медицине, так и в обществе в целом (например, городское и сельское население и т.д.). Подчеркнем, что подобные различия имеют место, несмотря на повсеместную и круглосуточную доступность службы эпидурального обезболивания.

Существуют следующие аспекты акушерской анальгезии:

Физиология родовой боли

Несмотря на то, что боль в родах может быть рассмотрена как пример острой боли, множество факторов делают ее более сложной для понимания. Психологический фактор может определять, по крайней мере, эмоциональную часть родовой боли и в значительной степени изменяет равновесие между ее висцеральным и соматическим компонентами. Не совсем ясно, каким образом сокращения матки активируют висцеральную боль, тем не менее, шейка и нижние маточные сегменты являются основными зонами зарождения ноцицептивной стимуляции в первом периоде родов. Это предположение подтверждается уменьшением выраженности болевого синдрома при заблаговременном выполнении парацервикальной блокады. По афферентным С-волокнам, а возможно и по тонким безмиелиновым А-Д проводящим путям задних корешков спинного мозга, на уровне с X грудного до I поясничного сегментов, импульсы передаются к вставочным нейронам задних рогов. Локализация боли в первом периоде родов соответствует данным дерматомам. Во втором периоде родов соматическая боль возникает как результат схваток и давления предлежащей части плода на структуры таза, включающие и пояснично-крестцовое сплетение. Соответствующие задние корешки идут в составе нервов крестцового сплетения 82-84. Главные афференты активируют вторичные спиноталамические нейроны, что в свою очередь ведет к модуляции нисходящей антиноцицептивной ингибиторной активности. Типичными возбуждающими трансмиттерами являются субстанция-Р, глутамат и аспартат. Позднее отмечается увеличение концентрации этих двух возбуждающих аминокислот в спинномозговой жидкости рожениц. Лиганды, взаимодействующие с опиоидными и ос2-рецепторами, угнетают проведение болевых импульсов.

Различные периоды родов различаются по интенсивности болевых ощущений. Боль достигает пика при полном раскрытии шейки матки. Возникающие ощущения сравнимы по характеру с другими сильными болями и могут сохраняться в течение определенного периода времени и после родоразрешения. Кроме того, существует предположение о существовании в последнем триместре беременности центральной нисходящей регуляции болевого порога («up-regulation»).

Преимущества анальгезии во время родов

В недавно опубликованном в Великобритании обзоре суммированы все преимущества обезболивания родов. Главной положительной стороной подобного подхода является облегчение страданий роженицы. Несомненно, наиболее эффективны методы региональной анальгезии. Центральная нервная блокада прерывает симпатоадреналовый ответ на боль и обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы, улучшает маточно-плацентарный кровоток и менее опасна для плода. Применение данного метода предотвращает гипервентиляцию и гипокарбию, что может в свою очередь стать причиной вазоконстрикции и редукции маточно­плацентарного кровотока. Уменьшение работы дыхания и потребления кислорода уменьшает выраженность лактатацидоза рожениц. По-видимому, в случае отсутствия патологических нарушений со стороны организма роженицы и плода, единственным преимуществом региональной анальгезии является облегчение родовой боли. Однако у рожениц группы высокого риска и при возникновении угрожающих состояний у плода применение данного метода может улучшить исход для обеих сторон. Эпидуральная анальгезия имеет дополнительные преимущества. Более широкое распространение данного метода позволило бы снизить потребность в экс­тренной общей анестезии и, следовательно, избежать связанного с ней риска.

Системные анальгетики в родах

Вопрос использования системных анальгетиков был в недавнем прошлом пересмотрен. Введение морфина и петидина практически не оказывает влияния на интенсивность болевого синдрома во время родов. В свете имеющихся данных о нежелательном воздействии опиоидов на плод, целесообразность широкого применения данных препаратов остается спорной. Во многих странах использование этих анальгетиков прекращено. В Швеции системное введение опиоидов применяется менее чем у 10% рожениц. Приблизительно у 60% женщин использовалась закись азота. Это указывает на то, что, несмотря на высокую эффективность нейроаксиальные методы анальгезии, тем не менее, требуют центрального потенцирования своего эффекта. К сожалению, анальгетический эффект закиси азота ограничен, но поскольку этот анестетик прост в использовании, а его применение не сопровождается значимыми побочными эффектами со стороны плода и новорожденного, он сохраняет свое значение в акушерстве.

Новые методики, препараты и идеи

С накоплением знаний об эффективности и механизмах действия анальгетиков, используемых для спинальной или эпидуральной анальгезии в акушерстве, оборудование, методики и выбор препаратов претерпели значительные изменения. Уменьшение дозы местных анестетиков снижает частоту таких побочных эффектов, как гипотензия, слабость в ногах, нежелательное влияние на течение второго периода родов (период изгнания) и т.д. Сочетание взятых в низкой концентрации местных анестетиков и липофильных опиоидов, таких как фентанил и суфентанил, обеспечивает великолепную анальгезию при нивелировании побочных эффектов первых. Наряду с болюсным введением местных анестетиков и липофильных опиоидов практикуется постоянная инфузия препаратов и метод контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии (АКП). Применение низких доз анестетиков позволяет сохранить мобильность в течение всех периодов родов и способность беременной ходить в течение первого их периода (период «раскрытия»). Методы комбинированной спинально- эпидуральной анальгезии эффективны даже при запоздалом возникновении потребности в обезболивании. В течение последних 5 лет используются менее токсичные производные местных анестетиков, такие как энантиомеры ропивакаина и левовращающий изомер бупивакаина (левобупивакаин). Среди прочих препаратов, обладающих анальгетическими свойствами, следует отметить агонисты Х2-адренорецепторов (клофелин) и, возможно, ингибиторы холинэстеразы, такие как неостигмин. Концепция «минимальной концентрации местных анестетиков» (МКМА, англ: MLAC) направлена на количественное выражение их мощности и степени взаимодействия с другими препаратами. Утверждение этой теории легло в основу углубления наших знаний относительно эффектов этих препаратов.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".