Клиническая картина легочного типа ТС характеризуется симптомами нарушений вентиляционно-перфузионных, диффузионных, фильтрационно-абсорбционных процессов в легких, обусловленных ухудшением проходимости дыхательных путей, биомеханики дыхания, воздушности и кровоснабжения легких.
Характерны ускорительные (тахипноэ и тахикардия) процессы без нарушения ритма сердечных сокращений и дыхательных движений, участие в дыхании вспомогательных мышц, диффузный (центральный) цианоз кожи и слизистых оболочек (отчетливо выраженный на ногтевых пластинках кистей), прогрессирующая легочная артериальная и центральная венозная гипертензия, сменяющаяся системной гипотензией.
При аускультации можно выявить ослабленное дыхание, наличие сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов. Из лабораторных показателей для оценки нарушений газообмена в легких наиболее информативными являются: РаО2, РаСО2, АаРО2, аАРСО2, коэффициент дыхательных изменений (КДИ) и показатель напряжения дыхания (ПНД), определяемые при интегральной реографии тела (ИРГТ).
Среди умерших больных, как правило, преобладают летальные исходы, наступившие в сроки позднее 1 суток после операции (травмы). Наиболее частыми НПС оказываются пневмония, кровопотеря, шок и его последствия, тромбоэмболия легочных артерий, ОСН и жировая эмболия.
Большинство патологических процессов в легких обусловливают развитие не только гипоксии, но и легочной гипертензии с последующим закономерным повышением постнагрузки давлением и (или) объемом на правый желудочек и правое предсердие, компенсаторные способности которых невысоки. Присоединение недостаточности правого желудочка обусловливает развитие феномена центральной венозной гипертензии с закономерными клиническими и патологоанатомическими изменениями.
В возникновении легочного типа ТС немаловажное значение имеет несбалансированная инфузионная терапия, проводимая обычно через центральные вены.
При внешнем осмотре умершего прежде всего обращают на себя внимание цианотические изменения кожи и слизистых оболочек, особенно области ногтевых лож кистей рук. После вскрытия грудной клетки феномен спадения легких оказывается невыраженным. В ряде наблюдений легкие как бы «стоят», заполняя почти полностью плевральные полости.
В большинстве случаев правые отделы сердца и просвет центральных вен выполнены значительным количеством посмертных свертков крови.
Масса органов умерших данной группы бывает весьма вариабельной. Так, масса обоих легких может достигать 3300 г, печени — 3300 г, селезенки — 730 г, почек — 560 г. Значительный разброс массы органов у умерших данной группы может быть обусловлен разнонаправленным влиянием на этот показатель НПС. Так, если НПС послужила кровопотеря, масса перечисленных органов оказывается меньше средних значений.
Гистологически в легких обнаруживают изменения, укладывающиеся в картину респираторного дистресс-синдрома взрослых. Ведущим морфологическим проявлением этого синдрома является наличие в просветах альвеол отечной жидкости со значительным количеством белка (мембраногенный отек). Эта жидкость дает положительную ШИК-реакцию, интенсивно окрашивается эозином.
Внутриальвеолярный отек часто сочетается с наличием так называемых гиалиновых мембран, представляющих собой отложения белка на стенках альвеол. Частой гистологической находкой бывают десквамация альвеолоцитов и появление в просвете альвеол макрофагов.
При гистологическом исследовании в миокарде имеют место венозное полнокровие, отек, участки повышенной анизотропии.
В головном мозге — периваскулярный и перицеллюлярный отеки, а также ишемически измененные нейроны.
В печени как у умерших с различными вариантами сердечной недостаточности, так и у умерших с легочной несостоятельностью частым гистологическим признаком является расширение пространств Диссе (в среднем 0,7 ± 0,1 балла).
Наиболее полнокровными оказываются селезенка (37,2 ± 2,6 %), клубочки коркового вещества почек (17,1 ± 1,3 %) и легкие (16,9 ± 0,8 %). В ГМ, миокарде, легких и ЖКТ удельное содержание эритроцитов в венозных сосудах бывает достоверно больше, чем в капиллярных и артериальных.
Наиболее гидратированными органами оказываются легкие (85,7 ± 0,3 %), корковое и мозговое вещество почек (84,6 ± 0,3 %). Содержание воды в миокарде левого и правого желудочков сердца коррелирует между собой. Кроме того, каждый из этих показателей находится в корреляционной связи с содержанием воды в печени. В легких содержание воды в пределах нормальных значений (от 77 до 81 %) выявляют редко. Чаще имеет место гипергидратация (более 84 %). В печени содержание жидкости обычно превышает 77 %, т. е. также имеет место выраженная гипергидратация.
Содержание воды в миокарде левого и правого желудочков может колебаться от 72,5 до 83,7 %. Нередко может быть выявлена выраженная гипергидратация (содержание воды более 81 %) левого желудочка, и очень часто — правого.
Показатель посмертно определенного ЦВД соответствует выраженной центральной венозной гипертензии.
Выраженность клинико-лабораторных проявлений легочной недостаточности статистически прямо пропорционально связана с массой легких, объемом гидроторакса, содержанием калия в левом желудочке, показателем посмертно определенного ЦВД, кровенаполнением вен сердца и артерий головного мозга.
Прямая взаимосвязь между выраженностью проявлений легочной недостаточности и кровенаполнением артерий головного мозга объясняется тем, что расширение артерий головного мозга является компенсаторной реакцией на системную гипоксию.
Взаимосвязь выраженности легочной недостаточности и продолжительности периода ИВЛ понятна и объяснима с практической точки зрения. Наличие взаимосвязи выраженности легочной недостаточности и постмортально определенного показателя ЦВД доказывает высокую патогенетическую значимость правожелудочковой недостаточности (а в ряде случаев и несостоятельности) при наступлении смерти по легочному типу.
