Пользовательский поиск

Общие принципы проведения клинико-анатомического анализа

Препятствием на пути повышения качества аутопсийной работы является отсутствие необходимых предпосылок и данных для грамотного проведения клинико-анатомического анализа. Последний служит стержнем аутопсийной работы и может быть успешным лишь при высокой компетентности патологоанатома в вопросах танатологии и при наличии достаточной по объему и качеству клинической информации, относящейся, прежде всего к премортальному периоду болезни.

Продолжение ниже

Анализ крови на ВИЧ

Существует ряд анализов, используемых для определения того, инфицирован ли человек ВИЧ, вирусом, вызывающим СПИД. Это включает анализ крови на антитела ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Относительно первого из этих положений необходимо отметить следующее. Существует мнение, что клинико-анатомический анализ должен проводиться совместно с клиницистом. Однако это справедливо лишь частично. Некомпетентный патологоанатом и при участии клинициста не проведет анализ объективно, так как клиницист вольно или невольно становится на «позицию своей невиновности». Компетентный же патологоанатом лучше проведет анализ сам, не испытывая давления со стороны. К тому же приказом № 375 (1983 г.) и письмом Минздрава СССР, принятым по согласованию с Прокуратурой СССР, вся ответственность за формулирование диагноза возлагается на врача-патологоанатома и заведующего патологоанатомическим отделением, и в момент оформления диагноза объявляется их независимость от администрации.

Более того, даже при несогласии клиницистов официально должна приниматься точка зрения патологоанатома. Другое дело, что окончательный результат клинико-анатомического анализа должен быть соответствующим образом оформлен комиссией по изучению летальных исходов при участии патологоанатомов и клиницистов.

Однако, как показывает практика, в работе этих комиссий, с одной стороны, имеет место формализм, а с другой — субъективизм, и решение этой задачи зависит от качества специальной подготовки патологоанатома. В этом отношении многое следует решать в государственном масштабе, ибо в настоящее время схемы последипломного обучения больше постулируются, нежели воплощаются в жизнь.

Высокая компетентность патологоанатома может быть реализована лишь при наличии достаточной клинической информации. К сожалению, в отношении полноты и перманентности клинического обследования больного в последние сутки и часы его жизни картина мало изменилась по сравнению с 20 — 30-ми гг. Практика патологоанатомической работы показывает, что в премортальном периоде заболеваний и травм нередко допускаются диагностические ошибки, обусловленные, прежде всего субъективными причинами.

Клинико-анатомический анализ 1500 протоколов покрытий умерших в лечебных учреждениях показывает (Шанин В. Ю., Тимофеев И. В., 1993), что наиболее частыми ошибками диагностики и лечения больных, находящихся в КС или ТС, являются:

  1. отсутствие настороженности в отношении возможности возникновения того или иного КС, в связи с чем в премортальном периоде не проводят такие диагностические исследования, как определение газового состава, буферных систем и рН крови, состава выдыхаемого воздуха, рентгенологическое исследование легких, измерение центрального венозного давления, коагулологические исследования;
  2. отсутствие преемственности в диагностике и лечении КС и ТС дежурным медицинским персоналом;
  3. неправильная оценка значения того или иного КС в танатогенезе;
  4. неадекватные интенсивная терапия КС и ТС и реанимационное пособие при наступлении клинической смерти;
  5. объективные трудности диагностики (тяжелая сочетанная патология, обусловливающая тяжесть состояния и сложность клинической картины).

Отмечен и ряд ошибок патологоанатомов в посмертной диагностике патологических процессов, лежащих в основе возникновения КС и ТС, по причинам:

  • поверхностного и неполноценного изучения клинических данных;
  • неполноценного проведения вскрытия умерших;
  • неприменения клинико-анатомического подхода к анализу непосредственной причины смерти и типа ТС;
  • недостаточной квалификации врача в области патологии реанимации и интенсивной терапии.

Нередко специалисты сталкиваются с такой ситуацией, когда успешно выполненная операция заканчивается летально в ближайшем послеоперационном периоде от сердечной или дыхательной несостоятельностей.

Пожилой возраст больных, наличие таких фоновых заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, раньше позволяли относить подобные случаи смерти к неизбежным исходам тяжелых операций у ослабленных больных с использованием таких терминов, как «инвалидизированное сердце», «сердечная слабость» и т. п. Такое, например, заключение, как «смерть наступила от нарастающей сердечной недостаточности», устраивало как клиницистов, так и патологоанатомов.

Более 30 лет назад И. В. Давыдовский говорил:

«...никого уже не удовлетворяет трафарет, что «смерть последовала от остановки сердца». Нужно знать, с чем связана эта остановка, что такое «остановка», чем она отличается от необратимого паралича. Разве патологоанатом редко встречает случаи, когда перед ним находится организм, по морфологическому состоянию своих жизненно важных органов способный жить?».

Поэтому патологоанатому при вскрытии и после него приходится решать сложную танатологическую задачу, касающуюся не только диагностики заболевания, но и выяснения всей причинно-следственной цепи явлений и патологических процессов, приведших к смерти больного.

В ходе танатологического анализа необходимо установить, какое из осложнений болезни (травмы) явилось непосредственной причиной смерти, т. е. привело к необратимой дисфункции жизненно важных органов, а для определения непосредственной причины смерти надо располагать сведениями о состоянии главных систем жизнеобеспечения как в премортальном периоде, так и в периоде терминального состояния.

Казалось бы, эту информацию легко получить из наркозных карт и карт интенсивной терапии, которая обычно проводится умирающим больным. Однако заполнение этих карт, особенно при быстрой смене клинических ситуаций, нередко выполняют ретроспективно, т. е. не в полном соответствии с временными параметрами, и существует возможность сокрытия тех или иных неправильных действий. Мы нередко сталкивались с исправлениями и даже заменой карт.

Например, больному с острой сердечной недостаточностью перелито 1,5 л крови, а спустя несколько минут происходит остановка сердца. Если факт переливания крови не отражен в истории болезни, это ошибочное действие, приведшее к фатальному увеличению нагрузки на сердце, не попадает в поле зрения патологоанатомов, и истинная непосредственная причина смерти и тип ТС не будут установлены.

Ретроспективное установление типа ТС, а также места конкретных патологических процессов в причинно-следственной цепи танатогенеза оказывается чрезвычайно затруднительным, что связано с недостаточной разработкой методологических вопросов и методических приемов при проведении клинико-анатомического анализа на современном этапе.

Этому в определенной мере способствует недостаточная разработанность диагностических методов обследования умерших, а также нехватка клинико-лабораторных сведений о больных в премортальном периоде, особенно в ТС, т. е. «информационный вакуум» (по Пермякову Н. К., 1985). В этой связи в премортальном периоде заболеваний и травм нередко не распознают важные осложнения (тромбозы, пневмонии, кровотечения, инфаркты и т. п.), а «индифферентность» терапии приводит к тому, что факультативность наступления смерти переходит в ее облигатность (Клочков Н. Д., 1992).

По мнению Г. А. Рябова (1994), успех в лечении больных, находящихся в критических состояниях, возможен лишь при соблюдении трех основных (и бесчисленного множества второстепенных) условий: высокой квалификации врача, технической и лекарственной вооруженности и исчерпывающей информации о состоянии больного. При достаточно ясном диагнозе основного заболевания (травмы) отдельные клиницисты считают нецелесообразным дальнейшее обследование больного.

Ошибочность подобной точки зрения еще в 1931 г. показал А. П. Попов, который писал: «Недостаточное изучение смерти человека вызывается танатофобией и суеверием, которыми часто заражена и медицинская среда, а также обусловливается традиционностью взглядов и псевдогуманностью, от каковых она не свободна и теперь».

Зачастую объективно не учитывают продолжительность временных остановок сердца и многие другие состояния и врачебные действия. Для осуществления своевременной, правильной диагностики и лечения танатогенетически значимых осложнений основного заболевания или травмы необходим мониторинг состояния основных жизненно важных функциональных систем организма. Во многих крупных лечебно-диагностических центрах уже имеются системы динамического наблюдения за больными, находящимися в терминальном состоянии, но, как правило, эти данные документально не фиксируют, и патологоанатом получает достаточно субъективную их оценку от лечащего врача.

Важным условием объективизации состояния больного в премортальном периоде (Клочков Н. Д., Тимофеев И. В., 1992) является мониторирование с одновременной записью важнейших физиологических показателей (сердечных сокращений, дыхательных движений, энцефалограммы, артериального и центрального венозного давлений, газового состава крови, ее кислотно-основного состояния и т. п.).

Отражением перспективности развития этого направления служат материалы конференции «Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии», проходившей в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (1992). Предложены оригинальные методы спектрального анализа ЭЭГ для контроля состояния пациента, а также биохимический и метаболический мониторинги (Лихванцев В. В., 1993).

Метаболическое мониторирование в качестве элемента включает и гемодинамическое мониторирование. Последнее предусматривает получение перманентной информации об основных параметрах гемодинамики с использованием, например, термодилюционного или какого-либо другого метода. Практической целью такого мониторирования является не только оценка состояния конкретной функции, но и контроль эффективности лечения (Рябов Г. А., 1994).

Как уже показано, мы систематически испытываем «информационный вакуум», не располагая нужными клинико-лабораторными и другими данными. Кроме этого, имеется большой дефицит знаний морфологического субстрата критических и терминальных состояний, непосредственно предшествующих наступлению смерти. Недостаток клинико-лабораторных сведений и отсутствие клинического опыта у патологоанатомов ставят их на путь морфологизма, порождая шаблонные, трафаретные заключения: «есть перитонит — умер от перитонита», «есть пневмония — умер от пневмонии». Реальная же оценка своевременности и достаточности оказания медицинской помощи возможна лишь при правильной расшифровке основных танатологических понятий у конкретного больного, пострадавшего.

Сложность причинно-следственных отношений в процессе умирания предполагает неоднозначную трактовку однотипных по своему характеру патологических процессов, определяющих развитие премортального периода (ПП) в каждом конкретном случае. Нами (Клочков Н. Д., Тимофеев И. В., 1989) показано, что один и тот же патологический процесс, выступающий в роли НПС, может приводить к различным типам ТС.

Возможные варианты причинно-следственной цепи патологических явлений, развивающиеся в ПП после формирования НПС, завершающиеся ТС, моментом клинической или биологической смерти, Н. Д. Клочков (1992) назвал альтернативными путями танатогенеза. Признание факта их альтернативности означает, что одна и та же НПС еще при жизни больного может вызвать несостоятельность любого из трех жизненно важных органов (сердца, легких или головного мозга) и развитие соответствующего типа ТС.

Наиболее ярко альтернативность путей танатогенеза можно продемонстрировать на примере таких наблюдений, в которых НПС послужили шок или кровопотеря.

Следует отметить, что определение танатогенетической значимости кровопотери и формируемого ею типа ТС в каждом конкретном случае должно учитывать содержание, объем и темп ее восполнения (Тимофеев И. В., 1990), а также клинические показатели, характеризующие функционирование сердца, легких и головного мозга. Это важно в клиническом плане, так как прогнозирование летального исхода, диагностика клинической картины ТС в его синдромном аспекте могут помочь клиницисту организовать адекватное интенсивное лечение, а при необходимости — эффективную реанимацию больного.

Другими словами, клиницист обязан видеть больного через танатологическую «призму», а «вектор поведения» реаниматолога должен определяться своевременной, качественной диагностикой и лечением соответствующего типа ТС. В противном случае, как отмечал А. П. Попов (1931), «терапия идет по инерции и по трафарету, делаясь симптоматической и индифферентной, — и больной умирает, не затрагивая глубоко научной мысли лечащего врача, иногда оставляя в его сознании целую цепь недоумений, вопросов, загадок».

Таким образом, альтернативность путей танатогенеза состоит в некоторой вероятности формирования конкретной причинно-следственной цепи патологических явлений, совокупность которых составляет содержание типа ТС.

По мнению Н. Д. Клочкова (1992), различие типов ТС при одной и той же НПС определяется самоорганизацией патологических процессов как более вероятных состояний конкретной физиологической системы по сравнению с ее нормальным состоянием, влиянием интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, как понижающих, так и повышающих возможность перехода той или иной системы жизнеобеспечения в более вероятное состояние, а также наличием у больного (раненого) сопутствующих заболеваний, особенно жизненно важных органов (систем), и конституционно обусловленных особенностей реактивности.

Интенсивная терапия в премортальном периоде, равно как и реанимация больного с последующим выведением его из состояния клинической смерти, могут растянуть во времени и качественно изменить тип ТС.

Примером смены типов ТС может служить наблюдение, в котором у пострадавшего после ножевого ранения правого желудочка сердца развился гемоперикард, который мог обусловить наступление летального исхода по сердечному (правожелудочковому) типу ТС.

После ушивания стенки правого желудочка и устранения опасности тампонады сердца (факультативной НПС) на 4-е сут. возникла пневмония (облигатная в данном конкретном случае НПС), которая, несмотря на проводимое интенсивное лечение, обусловила развитие легочного типа ТС и наступление смерти.

Смена типа ТС для клинициста-реаниматолога таит в себе, как правило, серьезные опасности и неожиданности. Это обусловлено во многом тем, что, хотя ведущими в клинической картине становятся проявления несостоятельности иного жизненно важного органа, но во многом еще сохраняются нарушения в органе, который определяет тип первого ТС.

В этих наблюдениях имеет место сочетание расстройств в виде различной степени выраженной недостаточности основных систем жизнеобеспечения. В таких случаях могут возникать ситуации, когда функции двух, а иногда и всех трех «ворот смерти» (сердца, головного мозга и легких) необратимо изменены, и только чрезвычайные меры медицинского воздействия на организм больного некоторое время поддерживают жизнь. При этом клинические проявления и патоморфологические изменения будут характеризоваться сочетанием выраженных легочных, сердечных и мозговых расстройств. Нередко в этой ситуации тип ТС оценивают как смешанный.

Интенсивная терапия и реанимационное пособие могут продлить во времени и качественно изменить как непосредственную причину смерти, так и тип терминального состояния. Изучение танатологического (структура непосредственных причин смерти) и реаниматологического (структура типов терминальных состояний) профилей различных хирургических стационаров и этапов медицинской эвакуации раненых позволяет оценить качество проводимого лечения, в том числе и реанимационного пособия.

При проведении интенсивной терапии могут возникать патологические процессы, обусловленные существенными и необоснованными отклонениями от стандартов и принципов проведения интенсивной терапии и реанимации. Прежде всего, назначение лекарственных препаратов или манипуляций без достаточных показаний, полипрагмазия, использование нескольких, иногда несовместимых препаратов в лекарственных «коктейлях» и, наоборот, неназначение показанных лекарственных веществ.

Срыв компенсаторных реакций у больного может произойти и от неправильного применения показанных лекарственных средств. Это, как правило, может быть обусловлено несвоевременностью использования (например, слишком поздно), неправильным выбором дозы (избыточная или недостаточная), способа, скорости или техники введения лекарственной формы.

Классическим примером может служить повсеместно распространенное недопустимо быстрое введение новокаинамида, когда скорость внутривенного вливания данного препарата превышает 30 мг*мин–1 (Advanced Cardiac Life Support, 1993). Другой пример: использование лекарств без учета принимаемых больным препаратов (на фоне лечения блокаторами β-адренорецепто-ров вводят верапамил). Последствия таких действий могут проявиться в нарушении функционирования системы кровообращения с развитием коллаптоидных реакций (Руксин В. В., 1997).

Танатологическое заключение о характере осложнения должно делаться патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом на основе ретроспективного изучения истории болезни, особенно анестезиологической карты, документов интенсивной терапии и реанимации, а в идеальном случае также мониторинговой информации о состоянии головного мозга, сердца, легких. Кроме этого, при наличии осложнения лечения необходимо проведение не только традиционного патологоанатомического обследования умершего, но и применение методик, позволяющих оценить степень отечных и ишемических изменений, кровенаполнение органов и тканей, постмортальный показатель центрального венозного давления, водно-электролитный состав органов и тканей, ферментный состав крови (КК-МВ, АсАТ и др.) и т. п.

Танатологический анализ должен дать ответ на вопросы:

  1. Что явилось непосредственной причиной смерти и развитие какого типа терминального состояния обусловило момент смерти?
  2. Каких лечебно-диагностических ошибок можно было и каким образом избежать?

В клинической практике, особенно при проведении мероприятий интенсивной терапии и реанимации, необходимо на основе мониторинга функций сердца, легких и головного мозга прогнозировать и предупреждать развитие соответствующего типа ТС.

После констатации биологической смерти в посмертном клиническом эпикризе анестезиолог-реаниматолог должен высказать суждение о НПС и типе ТС, охарактеризовать проведенные для предупреждения развития этих состояний лечебные мероприятия, а также осложнения, возникшие во время лечения.

Для оценки качества медицинской помощи, в т. ч. качества интенсивной терапии и реанимации, кроме частного анализа конкретных летальных исходов необходимо изучение патологоанатомического, танатологического и реаниматологического профилей этапов медицинской эвакуации или лечебных учреждений.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".