Пользовательский поиск

Клинико-анатомический и медико-организационный анализ летальных исходов

С учетом сказанного выше нами проведен клинико-анатомический анализ 2392 летальных исходов, наступивших от различных заболеваний в клиниках крупных лечебных учреждений России и период с 1986 по 1995 г., с целью выявления наличия осложнений, дефектов в оказании медицинской помощи и возможности отнесения последних к ятрогениям.

Продолжение ниже

Осложнения хирургических вмешательств

... приводить к тяжелым, порой смертельным последствиям. Поэтому проблемы интраоперационных и послеоперационных осложнений и обусловленных ими летальных исходов актуальны для любого хирургического стационара. В случаях возникновения осложнений во время операции и в раннем послеоперационном ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Используя клинико-анатомические сопоставления и танатологи­ческий анализ, установлено, что в 344 набл. (14,4 % от общего чис­ла вскрытий) медицинские действия, выполненные по показаниям и правильно, осложнили течение заболевания, т.е. возник новый патологический процесс, рассматриваемый как осложнение и отнесенный в диагнозе к рубрике осложнений основного заболевания независимо от того, повлиял (192 набл.) или не повлиял (152 набл.) он на наступление легального исхода. Это мно­гие инфекционные и неинфекционные осложнения (пневмонии, кровопотеря, тромбоэмболии и др.) операций, манипуля­ций и т. п. Кроме этого, на данном секционном материале выявлено 118 набл. (4,9 % от общего числа вскрытый), в ко­торых имели место дефекты в оказании медицинской помощи. Средний возраст этих умерших больных составил 39,4 ± 2,7 года, что еще раз показывает значимость рассматриваемой проблемы.

Изучение структуры основных заболевании — патологоанатомического профиля, при которых были выявлены дефекты, показало, что на первом месте оказались злокачественные новообразования — 54 набл. (45,8 %).

Структура основных заболеваний при дефектах

Почти две трети составили умершие, у которых имелись злокачественные опухоли легкого и желудочно-кишечного тракта, а у каждого девятого опухоли головного мозга. В других 44 набл. (37,3 %) основ­ными были заболевания сердечно-сосудистой системы. В этой группе до­минировали больные с различными пороками клапанов сердца. В 15 набл. (12,7 %) больные были госпитализированы по поводу воспалитель­но-деструктивных заболеваний. Учитывая столь существенную долю среди основных заболеваний онкологических процессов в 3-й и 4-й стадиях, влияние дефектов на летальный исход в таких наблюдениях признавалось отрицательным и не позволяло относить эти случаи к ятрогениям.

Изучение структуры непосредственных причин смерти — танатологического профиля, при которых выявлены дефекты, но казало, что ведущими непосредственными причинами смерти явились острая сердечная недостаточность (27,9 %), кровопотеря (23,7 %), пневмония (15,3 %) и перитонит (9,3 %).

На изучаемом материале выявлено 84 набл. (71,2 % от числа дефектов и 3,5 % от общего числа умер­ших), возникновение дефекта в которых повлияло на наступление летального исхода, т. е. имеются основания для отнесения этих наблю­дений к ятрогениям.

Из 118 набл. с дефектами оказания меди­цинской помощи в 67 набл. медицинские действия были проведены по показаниям, по выполнены технически не­правильно, при этом в 49 набл. они повлияли на возникновение летального исхода, в связи с чем рассматриваются как ятрогении. В оставшихся 18 набл. дефект оказания медицинской помощи не повлиял на исход. В 2 случаях медицинские действия осуществлены не по показаниям и, хотя проведены технически правиль­но, повлияли на исход.

В выделенной нами рубрике «Бездействие» оказалось 49 набл. больных, умерших в большинство случаев от нераспознанных или поздно диагностированных смертельных осложне­нии. В 33 случаях (67,3 %) дефекты оказания медицинской помощи повлияли на возникновение легального исхода, т. е. они могут быть отнесены к ятрогениям. В оставшихся 16 набл. дефект не повлиял на исход. Наблюдения, отнесенные к длиной рубрике, следует рассматривать как случаи, в которых не ре­ализуется один из основополагающих принципов неотложной медицины, сформулированный известным патологоанатомом Г. В. Шором о необходимости видения клиницистом больного через «танатологическую призму» с целью своевременной диагностики и адекватного лечения

На изученном материале не выявлены наблюдения, в которых медицинские действия выполнены без показаний, но правильно, не повлияв на исход, а также когда они выполнены без показаний и технически неправильно. С нашей точки зрения, такое распределение дефектов реально отражает проблемы, которые существуют сегодня в медицине, и позволяет наметить пути профилактики дефектов в оказании медицинской помощи и ятрогений.

В структуре самих дефектов преобладали хирургические — 71 набл. (60,3 %), среди которых ведущими — 53 набл. (74,6 %) оказались повреждения органов и кровеносных сосудов, приводящие к кровопотере как непосредственной причине смерти.

Структура дефектов

В подавляющем числе наблюдений они отнесены к ятрогениям. В 5 набл. (7,1 %) они обусловлены оставленном инородного тела во вре­мя оперативного вмешательства. Анестезиологические ятрогении были выявлены в 4 набл. (5,6 % от хирургических дефектов). В группу «другие» вошло 9 набл., среди которых имели место дефекты, обус­ловленные погрешностями в технике выполнения оперативного вме­шательства, с применением технически неисправных средств, а также инфекционно-септические процессы.

Среди дефектов диагностики, составивших 32,3 % от всех дефектов, удалось выделить 2 группы ятрогений, обусловленных бездействием по причине нераспознанного смертельного осложнении (71 %) и поздней диагностики смертельного осложнения (2,9 %). В группе медикаментозных дефектов - ятрогений оказалось 2 набл., в которых были назначены препараты при их непереносимости.

Учитывая столь высокий удельный вес среди хирургических вме­шательств дефектов, которые очень часто рассматриваются как ятрогении и в основном связаны с повреждением органов и кровеносных сосудов, мы проанализировали структуру поврежденных органон и сосудов.

Структура поврежденных органов и кровеносных сосудов

Дефектов, связанных с повреждением кровеносных сосудов, оказа­лось 27 набл. (51,0 %) и с повреждением органов — 26 набл. (49,0 %). Чаще повреждали полые вены (6 набл.), легочную артерию (5 набл ), аорту (4 набл.) и подключичную вену (4 набл ). Частота повреждений других сосудов была существенно меньшей.

Нами проанализированы причины дефектов в оказании медицинской помощи.

В 71 набл. из 118 (60,2 %) по были объективные трудности при оказании медицинской помощи. Недостатки и организации лечебного процесса составили 25,4 % от всех дефектов. В 14 набл. (11,9 %) дефект был обусловлен недостаточной квалификацией медицинского работника. Учитывая, что 71,2 % дефектов нами признаны ятрогениями, структура их причин оказалась похожей на структуру причин дефектов. Доминирующими причинами ятрогений оказались объективные трудности при оказании медицинской помощи (42 набл.). В 29 набл. к ятрогении привели недостатки в организации лечебного процесса. Недостаточная квалификация медицинского ра­ботника была причиной ятрогении в 12 набл. В 1 случае причиной дефекта — ятрогении было невнимательное отношение к больному.

Таким образом, по нашему мнению, в патологоанатомической и судебно-медицинской практике к ятрогениям следует относить наблюде­ния, в которых возникновение новых патологических процессов доказательно обусловлено медицинским действием или бездействием и оказало влияние на наступление летального исхода (или инвалидизацию). Эти случаи также учитываются как дефекты в оказании меди­цинской помощи, повлиявшие па наступление летального исхода. Изучение патологоанатомического и танатологического профилей, особенно с учетом ятрогенной патологии, объективизирует заключение о качестве оказания медицинском помощи в лечебном учреждении.

В заключение следует отметить, что многие необходимые критерии оценки качества лечебно диагностической работы меди­цинского учреждения в настоящее время не разработаны. По нашему мнению, к одному из таких приемов можно отнести изучение леталь­ности в различные периоды деятельности этих учреждений. Прежде всего это относится к изучению летальности в периоды: день (с 8 ч до 20 ч) и ночь (с 20 ч до 8 ч). Сравнение данных показателей с ле­тальностью в праздничные и выходные дни также служит одним из подходов к оценке качества организации оказания медицинской по мощи в данном лечебном учреждении

Примером является исследование, проведенное в крупном лечебном центре. Целью исследования было изучение и формулирование предложений по оценке качества организации ночных дежурств, по­скольку они являются более сложными и изнурительными для персо­нала, чем работа в этой же клинике днем. Одним на критериев оцен­ки было сравнение показателей легальности днем и ночью за достаточно продолжительный период работы стационара. Изучены исто­рии болезни (за 4 года) лечившихся и протоколы вскрытий умерших в этом лечебном учреждении. Из 120 тыс. больных с определившимся исходом за изучаемый период времени 935 умерло. Из этих умер­ших днем скончалось 486, а ночью 449 человек. При этом леталь­ность составила соответственно днем 0,40 % и ночью 0,37 % (недостоверные различия). По результатам данной части исследования выска­зано предложение об отсутствии необходимости внесения существенных изменении в организацию ночных дежурств в данном лечебном учреждении.

Заканчивая главу, отметим, что в ней изложены некоторые мето­дологические подходы к клинико-анатомической и судебно-медицинской оценкам осложнений, возникающих в различных областях хирургии и смежных с ней медицинских специальностях.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проекте Карта сайта β На здоровье! © 2008—2017 
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".