Критерии ятрогении

Исходя из определения ятрогении как нанесения вреда больному врачом (медицинским работником), следует всегда иметь в виду, что при проведении анализа летальных исходов, в которых имеется по­дозрение на наличие ятрогенной патологии, необходимо соотнести ее со следующими критериями: показанностью вмешательства, правильностью его выполнения и влиянием на исход.

Медицинские мероприятия, проводимые (или не проводимые) в отношении больных, могут предприниматься с лечебной или диагно­стической целями по показаниям или при отсутствии таковых.

Медицинские мероприятия могут выполняться правильно, непра­вильно или вообще не выполняться (бездействие). Правильность вы­полнения действия определяется безошибочностью и технической грамотностью его проведения, в соответствии с методикой, излагае­мой в руководящих документах.

Вне зависимости от правильности выполнения, медицинские ме­роприятия могут иметь или не иметь для больных неблагоприятные последствия в виде той или иной степени инвалидизации или наступ­ления летального исхода. Для судебно-медицинского или другого не зависимого эксперта, например эксперта страховой компании, ответы на эти вопросы часто составляют сущность экспертизы. С точки зре­ния патологоанатома в настоящее время речь идет, естественно, об их влиянии на возникновение летального исхода.

Оценка действий (бездействия) врача выражается в отнесении или неотнесении их к дефектам в оказании медицинской помощи. Все непоказанные или показанные, но неправильно выполненные дейст­вия, равно как и бездействие, относятся к дефектам в проведении ме­дицинских мероприятий. Часть из них могут дополнительно опреде­ляться как ятрогении в случае, если они оказали влияние на исход. Иначе говоря, понятие «дефект» шире понятия «ятрогения».

Новый патологический процесс, развившийся вслед­ствие проведения показанного и правильно выполненного вмешатель­ства, должен рассматриваться как осложнение и указываться в диа­гнозе в рубрике осложнений основного заболевания независимо от влияния на исход. Такими процессами могут быть многие инфекци­онные и неинфекционные осложнения (пневмония, перитонит, тром­боэмболия и др.) операций, манипуляций и т. п.

Определяющим обстоятельством в этих случаях является показанность вмешательства и правильность его выполнения.

Пример. У больного П., 53 лет, оперированного но поводу рака левого легкого, в послеоперационном периоде развивается глубокий тромбофлебит голеней и пролонги­рованная тромбоэмболия легочных артерии, послужившая непосредственной причиной смерти на 6-е сут. после показанном и технически правильно выполненной пневмонэктомии. В данном наблюдении в интра- или послеоперационном периоде разнилось ос­ложнение — тромбофлебит с тромбоэмболией сосудов легких, повлиявшее на исход заболевания. В диагнозе эти патологические процессы должны быть указаны в рубри­ке осложнений основного заболевания.

Новый патологический процесс, развившийся вслед­ствие проведения показанного, но неправильно выполненного вмеша­тельства, должен указываться в диагнозе в рубрике осложнений ос­новного заболевания, рассматриваться как дефект и ятрогения в случае отрицательного влияния па исход и только как дефект в случае, если такое влияние не установлено.

Определяющим обстоятельством в этих случаях является показанность вмешательства.

Пример. У больного А.,38 лет, оперированного по поводу рака правого легкого, интраоперационно во время пункции и катетеризации справа подключичной вены спонтанно (заводской брак) произошел отрыв дистальной части проводника катетера длиной 12 см с миграцией его в просвет правых подключичной и внутренней яремной вен. В последующем проводник удален. Данное осложнение должно рассмат­риваться как дефект хирургического лечения, не повлиявший на исход и, следовательно, не относящийся к ятрогении. В этом наблюдении основное заболевание — рак правого легкого. В разделе основного заболевания будет фигурировать и хирургическое вмешательство пункция и катетеризация справа подключичной вены, и рубрике осложнения основного заболевания - спонтанный отрыв проводника катетера

Пример. У больного В., 67 лет, оперированного по поводу рака правого легкого, на 2-е сут. после пневмонэктомии развилось осложнение — ранняя несостоятельность швов очень короткой культи правого главного бронха, с последующим развитием инфекционно-гнойных процессов в правой плевральной полости и средостении, послу­живших непосредственной причиной смерти больною на 6-е сут. после показанной операции. В данном случае имел место дефект оказания медицинской помощи (хирургического лечения), который и силу своего влияния на наступление летального исхода может рассматриваться как ятрогения. Основное заболевание при этом — рак правого легкого. В нем же указывается операция: правосторонняя пневмонэктомия, а осложнениями основного заболевания становятся ранняя несостоятельность швов короткой культи главного бронха, эмпиема плевры и гнойный медиастинит.

Новый патологический процесс, развившийся вслед­ствие проведения не показанного, но правильно выполненного вмешательства, должен рассматриваться как основное заболевание и учи­тываться как дефект и ятрогения в случае отрицательного влияния на исход или же как дефект и осложнение — при отсутствии такого влияния.

Определяющими (отягчающими) обстоятельствами являются непоказанность вмешательства, отрицательное влияние на исход, смяг­чающими - правильность выполнения вмешательства.

Пример. Больной Т., 3 лет, во время показанной хирургической операции коррекции порока сердца (дефекта межжелудочковой перегородки) проводится двукратное противопоказанное (вследствие установленной до операции непереносимости) внедрение раствора лидокаина, что обусловливает развитие анафилактической реакции и смерть ребенка в раннем послеоперационном периоде. Невнимательное отношение к больной в данном случае явилось причиной дефекта стационарного периода: неправильного на значения лекарственного препарата — лидокаина (при ранее выявленной его непереносимости). Этот дефект повлиял на исход и может рассматриваться как ятрогения. В данном случае необходимо сформулировать основное заболевание как комбинированное сочетанное 1) порок сердца; 2) анафилактическая реакция на внутривенное вве­дение лидокаина. Новый патологическим процесс, развившийся вследствие проведения непоказанного и неправильно выполненного вмешательства, должен рассматриваться как основное заболевание и учиты­ваться как дефект и ятрогения в случае отрицательного влияния на исход или же как дефект и осложнение — при отсутствии такого влияния.

Определяющими (отягчающими) обстоятельствами являются непоказанность вмешательства, неправильное его выполнение, смягча­ющими — отсутствие отрицательного влияния вмешательства на ис­ход.

Пример. Больному С., 20 лет, после отравления грибами проведена диагностиче­ская лапаротомия, при которой случайно перфорирована тонкая кишка. Интраоперационно повреждение осталось незамеченным, в послеоперационном периоде развился перитонит, послуживший непосредственной причиной смерти больного. В данном слу­чае имеет место дефект оказании медицинской помощи, повлиявший на исход заболе­вания,— ятрогения. Операция проведена не по показаниям и технически неправильно. Поэтому операция лапаротомии с повреждением тонкой кишки будет располагаться в рубрике основного заболевания, перитонит - в рубрике осложнения основного заболевания.

Патологический процесс, развившийся вследствие бездействия врача, должен учитываться как дефект и ятрогения в случае отрицательного влияния на исход или же только как дефект при недоказанности такого влияния. При этом под «бездействием» понимаются и случаи нераспознанной или поздно диагностированной патологии (основного заболевания или смертельного осложнения). В диагнозе они должны располагаться в рубрике осложнений основно­го заболевания.

Пример. Больная Л., 19 лет, находилась на стационарном лечении по поводу тя­желого сахарного диабета. В связи с недостаточной квалификацией врача и неправиль­ной оценкой им клинических данных поздно диагностирована двусторонняя пневмония (за сутки до констатации смерти). Начатое за несколько часов до смерти специфическое лечение оказалось запоздалым. В данном наблюдении имеется дефект стационар­ного периода: поздняя диагностика смертельного осложнения. Учитывая то обстоя­тельство, что дефект повлиял на исход заболевания, можно говорить о наличии ятрогении, обусловленной бездействием врача. Основным заболеванием в данном случае является сахарный диабет, а пневмония должна рассматриваться как осложнение основного заболевания.

Пример. Больная Н., 59 лет, находилась на стационарном лечении по поводу об­ширной опухоли головного мозга. На 2-е сут. после операции летальный исход наступил от недиагностированной внутрибрюшной кровопотери из сосудов печени (объемом около 3,0 л). Нераспознанное смертельное осложнение внутреннее кровотечение - признано дефектом диагностики стационарного периода. Этот дефект не повлиял на исход в связи с обширным опухолевым поражением головного моз­га у данной больной. В диагнозе массивная кровопотеря из сосудов гемангиомы печени отнесена в рубрику осложнений основного заболевания.

Таким образом, если после показанного и технически правильно выполненного медицинского вмешательства возникает патологичес­кий процесс или заболевание (например, спаечная болезнь), его в ме­дико-организационном плане целесообразно рассматривать не как де­фект оказания медицинской помощи, а как осложнение лечения. Не­зависимо от того, влияет или не влияет это осложнение на возникно­вение летального исхода, в диагнозе этот патологический процесс следует указывать в рубрике осложнений основного заболевания.

В случае, когда показанное медицинское мероприятие выполнено неправильно, его следует рассматривать как дефект оказания меди­цинской помощи. Это же относится и ко всем случаям возникновения патологических процессов после медицинского вмешательства при от­сутствии показаний для проведения последнего. Кроме этого, по на­шему мнению, целесообразно трактовать как дефектные такие слу­чаи, в которых в силу разных обстоятельств имело место медицин­ское бездействие.

В тех случаях, когда выявленный дефект влияет на исход заболе­вания, в диагнозе он может рассматриваться в рубрике основного за­болевания Если доказано отсутствие влияния дефекта на возникно­вение неблагоприятного или летального исхода, то возникший в его результате патологический процесс должен быть отнесен в рубрику осложнений основного заболевания

По нашему мнению, выявление случаев, относимых к рубрике «без показаний» отражает крайне низкий уровень оказания медицинской помощи. Как правило, именно случаи, отнесенные к этим графам, становятся предметом дальнейших судебно-медицинских экспертиз.

Таким образом, к ятрогениям следует относить такие патологиче­ские процессы, возникновение которых обусловлено медицинским действием или бездействием, если они влияют на инвалидизацию или наступление летального исхода.