Категории ятрогении

В зависимости от значимости В. В. Некачалов предлагает выделять ятрогении трех категорий:

Продолжение ниже ⇓

• ятрогении 1-й категории — заболевания, патологические процес­сы, необычные смертельные реакции, обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившимися непосредственной причиной летального исхода;
  
  
• ятрогении 2-й категории — заболевания, патологические процес­сы, реакции и осложнения, обусловленные медицинскими воздейст­виями, проведенными по обоснованным показаниям и выполненными правильно;
  
  
• ятрогении 3-й категории — заболевания, патологические процес­сы, реакции, не имеющие патогенетической связи с основным заболе­ванием или его осложнением и не играющие какой-либо существен­ной роли в общей танатологической оценке случая.

Исходя не только из семантического значения термина «ятрогения» (буквально: «происхождение от врача»), но и из юридической логики (как действие, так и бездействие врача), мы считаем целесо­образным к уже известным типам ятрогений отнести случаи недиагностированного или поздно диагностированного основного заболева­ния или его осложнения, которые обусловили наступление смерти. Таким образом, к разряду ятрогений целесообразно относить патоло­гические состояния и летальные исходы, связанные не только с не­правильными действиями врача, но и с его бездействием. В этой свя­зи можно не согласиться с В. В. Некачаловым (1998), по мнению ко­торого в понятие ятрогении не должны включаться бездействие, нео­казание помощи и т. п.

Следует иметь в виду, что довольно часто ятрогения может пред­ставлять собой «обратную сторону» лечебных мероприятий. При этом возникает проблема обоснованности медицинского или врачебного риска. Риск должен быть определен врачом перед проведением како­го-либо вмешательства и отражен в медицинской документации (ис­тории болезни, амбулаторной карте и т. п.). С юридической точки зрения (ст. 41 УК РФ) риск признается обоснованным, если указан­ная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действи­ями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло доста­точные меры для предотвращения вреда. Риск признается необосно­ванным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни человека. По мнению В. Л. Попова (1997), для обоснованности риска должны быть выполнены четыре обязательных условия:

1. наличие доказанной опытными данными объективной возмож­ности достижения полезной цели, например излечения больного, об­легчения страданий;
   
   
2. полезная цель не может быть достигнута нерискованными дей­ствиями: например, консервативные методы исчерпаны — необходи­ма хирургическая операция;
   
   
3. наступление вредных последствий лишь возможно, но не явля­ется неизбежным: например, неблагоприятные последствия операции только возможны, но не являются неизбежными;
   
   
4. пациент должен быть согласен на применение рискованных ме­дицинских действий. Согласие больного па проведение ему рискован­ных действий должно быть отражено в медицинской документации.

Как было сказано ранее, юридический аспект рассматриваемой проблемы для врача-эксперта, отвечающего на поставленные эксперт­ные вопросы па основании имеющейся у него специальной (медицин­ской) подготовки, реализуется при формулировании окончательного диагноза и эпикриза. В связи с неоднозначным толкованием основных понятий диагноза существует некоторая терминологическая сложность при рассмотрении вопросов, связанных с его формулированием. По нашему мнению, для избежания этого необходимо использовать сле­дующую терминологию и ее трактовку. Диагноз должен формулиро­ваться по нозологическому принципу, в этиопатогенетической и хро­нологической последовательности, с выделением следующих рубрик:

• основное заболевание (основная причина инвалидизации или смерти);
• осложнения основного заболевания (факультативные или обли­гатные непосредственные причины инвалидизации или смерти);
• сопутствующие заболевания н их осложнения;
• реанимационные мероприятия.

Основным заболеванием следует считать нозологическую едини­цу, соответствующую классификации и номенклатуре болезней, кото­рая обусловила ведущее расстройство здоровья. Основное заболева­ние при благоприятном исходе может разрешиться само или вследст­вие проводимого лечения. В случае неблагоприятного исхода основ­ное заболевание само по себе или вследствие его осложнений может явиться причиной инвалидизации или летального исхода. Эквивален­том нозологической единицы являются такие медицинские мероприя­тия (хирургические вмешательства, диагностические или лечебные врачебно-медицинские манипуляции), которые вызывают инвалидизацию или летальный исход вследствие развившихся побочных реак­ций или осложнений. В случае летального исхода эквивалент нозоло­гической единицы рассматривается как причина смерти больного и указывается в диагнозе в рубрике основного заболевания.

В ряде случаев, когда у больного имеется несколько заболева­ний, находившихся друг с другом в этиопатогенетической связи или развившихся независимо друг от друга, но повлиявших через общие патофизиологические механизмы на возникновение инвалидизации или летального исхода, они указываются в рубрике основного забо­левания. Последнее при этом называется комбинированным. Комби­нированное основное заболевание может содержать конкурирую­щие, сочетанные или фоновые заболевания. Под конкурирующими заболеваниями понимают нозологические единицы или их эквива­ленты, каждые из которых сами по себе или через свои осложнения могут привести к инвалидизации или летальному исходу. Сочетан­ными заболеваниями считаются такие нозологические единицы или их эквиваленты, которые только в данной совокупности в силу со­четанного негативного их влияния на организм больного приводят к инвалидизации или летальному исходу. Под фоновыми понимают заболевания, которые играют существенную роль в возникновении или неблагоприятном течении другого заболевания, явившегося причиной инвалидизации или смерти больного. Вместе с тем необ­ходимо иметь в виду, что обычно только первая нозологическая еди­ница или ее эквивалент из перечисленных в рубрике «Комбиниро­ванное основное заболевание» входит в медицинские статистические документы в качестве причины смерти (основного заболевания или травмы).

Осложнением основного заболевания или его эквивалента являют­ся такие необязательные патологический процесс, синдром, нозологи­ческая единица, которые находятся в этиопатогенетической связи с основным заболеванием или его эквивалентом и усугубляют его клиническое течение. Сопутствующим заболеванием называют заболевание, которое этиологически и патогенетически не связано с основным заболевани­ем или его эквивалентом и не оказывает влияния на инвалидизацию или наступление летального исхода.

Традиционно сложилось так, что диагностические или лечебные хирургические вмешательства включаются в диагноз отдельным абзацем в соответствующую рубрику, в зависимости от того, по какому поводу эти вмешательства проводились: но поводу основного заболе­вания, осложнения основного заболевания или сопутствующего забо­левания. Под этим имеется в виду, что данное вмешательство, пред­принятое во благо больного, само по себе является существенной, не­редко тяжелейшей, а иногда и непереносимой травмой для организма и в ряде случаев даже оттесняет заболевание или осложнение на вто­рой план.

Патологические процессы, возникновение которых связано с про­ведением (непроведением) медицинских мероприятий, в зависимости от их характера в клиническом и патологоанатомическом (судебно-медицинском) диагнозе могут указываться и учитываться как основное заболевание (его эквивалент) или осложнение, частота и структура ко­торых являются важным показателем уровня лечебно-диагностической работы медицинского учреждения. При этом под эквивалентом ос­новного заболевания понимается не иозологическая единица, а, на­пример, оперативное вмешательство или другое медицинское меропри­ятие. Ятрогенная патология может быть отражена в диагнозе как са­мостоятельное заболевание, но чаще в составе комбинированного ос­новного заболевания (в качестве или конкурирующего, или сочетанно­го, или фонового заболевания). Кроме того, ятрогенная патология мо­жет быть отнесена к сопутствующей патологии, когда ее вклад в ин­валидизацию или в возникновение летального исхода несуществен.

В обычной патологоанатомической и судебно-медицинской практи­ке одним из элементов клинико-анатомического анализа является про­ведение сопоставлений прижизненного и патологоанатомического диа­гнозов с последующим заключением о совпадении или, наоборот, рас­хождении диагнозов. А. В. Бабайцев (1992) приводит данные о резуль­татах такого анализа на материале 1843 патологоанатомических вскры­тий умерших дома. Так, у 435 (23,6 %) умерших были выявлены рас­хождения поликлинических и патологоанатомических диагнозов. При этом автор выделяет две причины диагностических ошибок: объектив­ные (связанные с тяжестью состояния, трудностью диагностики, отка­зом больного от обследования и госпитализации) и субъективные. К субъективным причинам отнесены: отсутствие необходимого динамиче­ского наблюдения, недообследование больного, недооценка или непра­вильная трактовка клинических и анамнестических данных, ошибочное заключение консультантов или ошибочный диагноз при выписке из стационара и др. Выявлено, что объективные причины диагностичес­ких ошибок имели место в 5,3 %, субъективные — в 94,7 %.

© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.