О понятии "Ятрогения"

В медицинской и немедицинской литературе, особенно в послед­ние годы, достаточно часто встречается термин «ятрогения». Следует иметь в виду, что ятрогения — термин, образованный от словосочетания iatros (греч. - врач) и gennao (происхождение). Из существующих определений ятрогений можно отметить следующие:

• любое новое, побочное заболевание, связанное с действиями (ле­чением, диагностическими исследованиями, профилактикой, поведе­нием) врача или другого медицинского работника, независимо от то­го, правильными или неправильными были эти действия;
• осложнение основного заболевания, вызванное ошибочными или неадекватными действиями врача (Калитиевский, 1993);
• несовместимые с жизнью осложнения, связанные с рядом меди­цинских мероприятий и явившиеся непосредственной причиной смер­ти («Методические рекомендации Минздрава СССР по правилам оформления медицинской документации патологоанатомического от­деления», М., 1987);
• заболевания, патологические процессы, состояния, необычные ре­акции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения ди­агностических и профилактических процедур (Некачалов В. В., 1990).
• В разное время предпринимались попытки построения классифи­кационных схем ятрогений. Так, А. В. Смольянников и соавт. (1977) различают 6 групп ятрогений в зависимости от характера лечебных и диагностических вмешательств:
• когда у больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам, приведшим к излечению от того заболевания, но поводу которого производилась операция (аппендицит, холецистит, резекция желудка по поводу язвы), возникают отдаленные неблагоприятные последст­вия самого оперативного вмешательства или нарушения функции ор­гана («вторые болезни») в виде спаечной непроходимости, недоста­точности анастомозов, стриктуры желчных путей, демнинг-синдрома и т. п.;
• когда смертельные исходы являются последствиями технических погрешностей хирургического вмешательства;
• когда причиной летального исхода служит применение неадекват­ной анестезии («смерть от наркоза»);
• когда летальный исход является результатом осложнений диагно­стической манипуляции (ангиографии, лапароскопии, пневмоэнцефалографии, пункционной биопсии и др.);
• когда смерть связана с последствиями терапевтического лечения (химиопрепаратами и гормонами);
• когда смертельные исходы связаны с гемотрансфузионными ос­ложнениями.
• В «Международной классификации болезней» 9-го пересмотра с понятием ятрогений можно связать следующие рубрики:
• случайные отравления лекарственными средствами, медикамента ми и биологическими веществами (E850 — E858);
• случайное нанесение вреда больному в ходе хирургического или терапевтического вмешательства (E870— E876);хирургические и терапевтические процедуры как причина ано­мальной реакции или позднего осложнения при выполнении процеду­ры (Е878-Е879);
• лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества как причина неблагоприятных реакций при терапевтическом приме­нении (Е930-Е949).

В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10) в отноше­нии ятрогений имеются следующие толкования и рубрикации. Ятрогениями следует считать неблагоприятные последствия лечебных и диа­гностических мероприятий. Они включают в себя неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных но ошибочному диагно­зу или с косметической целью, неправильно проведенные лечебные ме­роприятия, послужившие причиной инвалидизации или смерти больно­го, случайное нанесение вреда больному в ходе плановой хирургичес­кой операции, переливание иногруппной крови, манипуляции, прове­денные с диагностической целью, осложнения лекарственной терапии с развитием дисбактериоза, экзо- и эндогенной суперинфекции, а так­же смертельные аллергические реакции и смерть от наркоза.

В МКБ-10 в главах XIX и XX обозначены следующие разделы, которые, по нашему мнению, подпадают под понятие ятрогении:

• осложнения терапевтических и хирургических вмешательств (ру­брики Y40 —Y84 главы XX);
• последствия терапевтических и хирургических вмешательств как внешних причин заболеваемости (рубрика Y88 главы XX);
• осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (рубрики Т80 —Т88 главы XIX);
• отравления лекарственными средствами, медикаментами и биоло­гическими веществами, случаи передозировки этих веществ, непра­вильной выдачи или приема по ошибке этих веществ (рубрики Т36 — Т50 главы XIX);
• последствия отравлений лекарственными средствами, медикамен­тами и биологическими веществами; последствия отравлений, класси­фицированных в рубриках Т36—Т50, T9G главы XIX;
• последствия осложнений хирургических и терапевтических вме­шательств, не классифицированные в других рубриках; последствия осложнений, классифицированных в рубриках Т80 —Т88, Т98.3 гла­вы XIX.

Более детальное изучение МКБ-10 позволяет выявить некоторые принципы и терминологические приемы, использованные экспертами ВОЗ при подготовке указанных разделов, подразделов и рубрик. Это прежде всего использование терминов «вред», «несчастный случай», «анормальная реакция», а также принципа, был или не был нанесен вред больному в результате терапевтических, хирургических или дру­гих медицинских процедур. В то же время не дается определение этих терминов, что не позволяет объективизировать заключение об отнесении или неотнесении конкретного случая к ятрогенной патоло­гии. Это хорошо видно при изучении раздела «Осложнения терапев­тических и хирургических вмешательств» (рубрики Y40 — Y84 гла­вы XX), который включает в себя следующие подразделы:

• (Y40 — Y59) — Лекарственные средства, медикаменты и биологи­ческие вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом лечении;
• (Y60 —Y69) — Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств;
• (Y70 —Y82) — Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи, возникшие при их использовании для диагностических и терапевтических целей;
• (Y83) — Хирургические операции и другие хирургические про­цедуры как причина аномальной реакции или позднего осложнения у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения;
• (Y84) — Другие медицинские процедуры как причина аномаль­ной реакции или позднего осложнения у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения.

Анализ рубрик позволяет выявить, что при выполнении хирурги­ческой и терапевтической процедур могут произойти случайные по­рез, укол, перфорация или кровотечение (Y60), случайное оставле­ние инородного тела в организме (Y61), недостаточная стерильность (Y62), ошибочность дозировки (Y63), а также введение загрязненных медицинских или биологических веществ (Y64) и другие несчастные случаи (Y65). Принципиально важной является отдельно выделенная рубрика Y66 — Непредоставление хирургической и терапевтической помощи. Преждевременное прекращение хирургической и терапевти­ческой помощи.

Таким образом, согласно МКБ-10, к группе ягрогенных последст­вий можно относить или случайное нанесение вреда больному вслед­ствие медицинского вмешательства (невмешательства) в результате тактических или технических ошибок, или осложнение, не являюще­еся следствием неправильных действий, или аномальную реакцию ор­ганизма на медицинское воздействие. При этом «Международная ста­тистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоро­вьем» 10-го пересмотра, к сожалению, тоже не дает окончательного ответа на вопрос, как на практике дифференцировать ятрогенный и неятрогенный процессы.

По мнению А. В. Смольянникова и соавт. (1995), ятрогения может возникнуть не только под влиянием состоявшегося медицинского воз­действия, безусловно необходимого при лечении больного, но и вслед­ствие того, что это действие, обязательное по ходу лечебного процес­са, не произведено, не состоялось, и, таким образом, больному нане­сен вред («ятрогения с отрицательным знаком»), т. е. ятрогений мо­гут возникать в результате лечебно-диагностической массивности вра­ча, что равнозначно неоказанию необходимой врачебной помощи.

Наиболее полной в нашей стране на сегодня является рубрикация ятрогений, предложенная В. В. Некачаловым (1990). Ятрогении, по его мнению,— это заболевания, патологические процессы, состоя­ния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обус­ловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических проце­дур. По данным В. В. Некачалова, ятрогенная патология по секци­онным материалам Ленинграда составила 1,2 %. Автор предложил рубрикацию ятрогенных заболеваний, включающую 12 рубрик. До­минирующими оказались хирургические (36,3 %), инфекционно-сеп­тические (25,0 %) и медикаментозные (17,2 %) ятрогении. В. В. Некачалов также выделил инструментально-диагностические (7,7 %), трансфузионно-инфузионные (5,9 %), наркозно-анестезиологические (4,7 %) и лучевые (2,9 %) ятрогении. Кроме этого, им выделены ятрогении, связанные с применением неисправных технических средств - аппаратов и приборов: реанимационные, профилактические, ин­формационные и прочие ятрогении.