В медицинской и немедицинской литературе, особенно в последние годы, достаточно часто встречается термин «ятрогения». Следует иметь в виду, что ятрогения — термин, образованный от словосочетания iatros (греч. - врач) и gennao (происхождение). Из существующих определений ятрогений можно отметить следующие:
Продолжение ниже ⇓
- любое новое, побочное заболевание, связанное с действиями (лечением, диагностическими исследованиями, профилактикой, поведением) врача или другого медицинского работника, независимо от того, правильными или неправильными были эти действия;
- осложнение основного заболевания, вызванное ошибочными или неадекватными действиями врача (Калитиевский, 1993);
- несовместимые с жизнью осложнения, связанные с рядом медицинских мероприятий и явившиеся непосредственной причиной смерти («Методические рекомендации Минздрава СССР по правилам оформления медицинской документации патологоанатомического отделения», М., 1987);
- заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур (Некачалов В. В., 1990).
- В разное время предпринимались попытки построения классификационных схем ятрогений. Так, А. В. Смольянников и соавт. (1977) различают 6 групп ятрогений в зависимости от характера лечебных и диагностических вмешательств:
- когда у больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам, приведшим к излечению от того заболевания, но поводу которого производилась операция (аппендицит, холецистит, резекция желудка по поводу язвы), возникают отдаленные неблагоприятные последствия самого оперативного вмешательства или нарушения функции органа («вторые болезни») в виде спаечной непроходимости, недостаточности анастомозов, стриктуры желчных путей, демнинг-синдрома и т. п.;
- когда смертельные исходы являются последствиями технических погрешностей хирургического вмешательства;
- когда причиной летального исхода служит применение неадекватной анестезии («смерть от наркоза»);
- когда летальный исход является результатом осложнений диагностической манипуляции (ангиографии, лапароскопии, пневмоэнцефалографии, пункционной биопсии и др.);
- когда смерть связана с последствиями терапевтического лечения (химиопрепаратами и гормонами);
- когда смертельные исходы связаны с гемотрансфузионными осложнениями.
- В «Международной классификации болезней» 9-го пересмотра с понятием ятрогений можно связать следующие рубрики:
- случайные отравления лекарственными средствами, медикамента ми и биологическими веществами (E850 — E858);
- случайное нанесение вреда больному в ходе хирургического или терапевтического вмешательства (E870— E876);хирургические и терапевтические процедуры как причина аномальной реакции или позднего осложнения при выполнении процедуры (Е878-Е879);
- лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества как причина неблагоприятных реакций при терапевтическом применении (Е930-Е949).
В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10) в отношении ятрогений имеются следующие толкования и рубрикации. Ятрогениями следует считать неблагоприятные последствия лечебных и диагностических мероприятий. Они включают в себя неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных но ошибочному диагнозу или с косметической целью, неправильно проведенные лечебные мероприятия, послужившие причиной инвалидизации или смерти больного, случайное нанесение вреда больному в ходе плановой хирургической операции, переливание иногруппной крови, манипуляции, проведенные с диагностической целью, осложнения лекарственной терапии с развитием дисбактериоза, экзо- и эндогенной суперинфекции, а также смертельные аллергические реакции и смерть от наркоза.
В МКБ-10 в главах XIX и XX обозначены следующие разделы, которые, по нашему мнению, подпадают под понятие ятрогении:
- осложнения терапевтических и хирургических вмешательств (рубрики Y40 —Y84 главы XX);
- последствия терапевтических и хирургических вмешательств как внешних причин заболеваемости (рубрика Y88 главы XX);
- осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (рубрики Т80 —Т88 главы XIX);
- отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, случаи передозировки этих веществ, неправильной выдачи или приема по ошибке этих веществ (рубрики Т36 — Т50 главы XIX);
- последствия отравлений лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами; последствия отравлений, классифицированных в рубриках Т36—Т50, T9G главы XIX;
- последствия осложнений хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках; последствия осложнений, классифицированных в рубриках Т80 —Т88, Т98.3 главы XIX.
Более детальное изучение МКБ-10 позволяет выявить некоторые принципы и терминологические приемы, использованные экспертами ВОЗ при подготовке указанных разделов, подразделов и рубрик. Это прежде всего использование терминов «вред», «несчастный случай», «анормальная реакция», а также принципа, был или не был нанесен вред больному в результате терапевтических, хирургических или других медицинских процедур. В то же время не дается определение этих терминов, что не позволяет объективизировать заключение об отнесении или неотнесении конкретного случая к ятрогенной патологии. Это хорошо видно при изучении раздела «Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств» (рубрики Y40 — Y84 главы XX), который включает в себя следующие подразделы:
- (Y40 — Y59) — Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом лечении;
- (Y60 —Y69) — Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств;
- (Y70 —Y82) — Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи, возникшие при их использовании для диагностических и терапевтических целей;
- (Y83) — Хирургические операции и другие хирургические процедуры как причина аномальной реакции или позднего осложнения у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения;
- (Y84) — Другие медицинские процедуры как причина аномальной реакции или позднего осложнения у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения.
Анализ рубрик позволяет выявить, что при выполнении хирургической и терапевтической процедур могут произойти случайные порез, укол, перфорация или кровотечение (Y60), случайное оставление инородного тела в организме (Y61), недостаточная стерильность (Y62), ошибочность дозировки (Y63), а также введение загрязненных медицинских или биологических веществ (Y64) и другие несчастные случаи (Y65). Принципиально важной является отдельно выделенная рубрика Y66 — Непредоставление хирургической и терапевтической помощи. Преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи.
Таким образом, согласно МКБ-10, к группе ягрогенных последствий можно относить или случайное нанесение вреда больному вследствие медицинского вмешательства (невмешательства) в результате тактических или технических ошибок, или осложнение, не являющееся следствием неправильных действий, или аномальную реакцию организма на медицинское воздействие. При этом «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра, к сожалению, тоже не дает окончательного ответа на вопрос, как на практике дифференцировать ятрогенный и неятрогенный процессы.
По мнению А. В. Смольянникова и соавт. (1995), ятрогения может возникнуть не только под влиянием состоявшегося медицинского воздействия, безусловно необходимого при лечении больного, но и вследствие того, что это действие, обязательное по ходу лечебного процесса, не произведено, не состоялось, и, таким образом, больному нанесен вред («ятрогения с отрицательным знаком»), т. е. ятрогений могут возникать в результате лечебно-диагностической массивности врача, что равнозначно неоказанию необходимой врачебной помощи.
Наиболее полной в нашей стране на сегодня является рубрикация ятрогений, предложенная В. В. Некачаловым (1990). Ятрогении, по его мнению,— это заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур. По данным В. В. Некачалова, ятрогенная патология по секционным материалам Ленинграда составила 1,2 %. Автор предложил рубрикацию ятрогенных заболеваний, включающую 12 рубрик. Доминирующими оказались хирургические (36,3 %), инфекционно-септические (25,0 %) и медикаментозные (17,2 %) ятрогении. В. В. Некачалов также выделил инструментально-диагностические (7,7 %), трансфузионно-инфузионные (5,9 %), наркозно-анестезиологические (4,7 %) и лучевые (2,9 %) ятрогении. Кроме этого, им выделены ятрогении, связанные с применением неисправных технических средств - аппаратов и приборов: реанимационные, профилактические, информационные и прочие ятрогении.
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.