Проблема классификации дефектов в проведении лечебно-профилактических мероприятий и их причин тесно связана с мероприятиями но оценке качества медицинского обеспечения. Имеющаяся в настоящее время система учета дефектов и их причин, например в «Руководстве по патологоанатомической работе в Советской Армии и Военно-Морском Флоте на мирное время» (1988), не позволяет в полной мере оценить состояние лечебно-профилактической помощи не только в медицинском учреждении, но и в целом в каком-либо направлении медицинской деятельности и, по нашему мнению, требует пересмотра.
Необходимость совершенствования методов учета дефектов лечебно-диагностической работы подтверждается опытом работы комиссии по изучению летальных исходов (лечебно-контрольных комиссии в лечебных учреждениях Министерства здравоохранения), в которых специалисты с высокой профессиональной подготовкой не всегда могут прийти к единому мнению в определении как характера, так и причины дефекта. Она обусловлена также существенным расширением спектра диагностических и лечебных вмешательств (эндоскопиями, экстракорпоральной детоксикацией, радиоизотонными обследованиями и т. п.), при которых выявляются дефекты, ранее не встречавшиеся в клинической практике. Остается нерешенным вопрос учета несчастных случаен как неблагоприятных исходов заболеваний и медицинских мероприятий, которые не могли быть предвидены и предотвращены медицинским персоналом в конкретных условиях оказания медицинской помощи. Мы не будем касаться профессиональных преступлений медицинского состава, являющихся прерогативой следственных органов. Процитируем лишь только несколько примеров уголовно наказуемой халатности, профессионального невежества и преступной небрежности медицинских работников, приводимых В. Л. Поповым (1997), которые завершились возбуждением уголовных дел:
а) недостаточное обследование больных и невыполнение специальных диагностических исследований (больной поступает в приемное отделение с диагнозом «аппендицит», достаточных обследований крови и температуры тела не проводится, в тот же день больного отправляют домой; он поступает вновь через 10 ч с явлениями гангренозного аппендицита и перитонита — смерть на 7-е сутки);
б) небрежный уход и наблюдение за детьми (ребенку назначена тепловая процедура, врач включает прибор в сеть с напряжением 220 В, ребенок получает ожоги III б степени 10 % поверхности тела и умирает);
в) несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка (ребенок выписан через 4 дня после торакотомии, смерть через сутки);
г) недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургических операций и других лечебных мероприятий: например, в ходе производившейся без помощи ассистента полостной операции хирург не справляется с возникшим кровотечением; или оставление в области операции инструментов и салфеток, повлекшее развитие инфекционно-гнойного воспаления, смерть или тяжкие последствия;
д) недостаточная организация лечебного процесса (больной шизофренией содержится в лечебном отделении общего типа без специального наблюдения, выбрасывается из окна 4-го этажа и погибает);
е) несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил — неприменение противостолбнячной сыворотки при ранениях, невыполнение пробы на индивидуальную совместимость крови перед гемотрансфузией и др.;
ж) небрежное применение лекарственных веществ (больного «подключают» к баллону с «кислородом», в котором оказывается углекислота, исход — смерть);
з) небрежное ведение истории болезни и другой медицинской документации (здесь речь может идти об уголовной ответственности зa халатность, если причиняется существенный вред, заключающийся в невозможности проведения расследования преступления по материалам медицинских документов);
и) невежество (при огнестрельном сквозном проникающем в брюшинную полость ранении живота хирург, не проводя лапаротомию, амбулаторно ушивает входное и выходное огнестрельные отверстия, смерть через 3 суток от калового перитонита).
Переходя к рассмотрению предлагаемой структуры дефектов в проведении лечебно-профилактических мероприятии, необходимо прежде всего остановиться на сущности данного термина.
Под дефектом обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинском помощи, диагностики заболевании и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному).
Они могут иметь как объективные, связанные с общими условиями деятельности и естественными ограничениями существующих методов транспортировки, диагностики и лечения больных, так и субъективные причины, связанные с личностно-психологическими качествами медицинского состава — опрятностью и квалификацией.
По нашему мнению, используемый в медицинской литературе термин «врачебная ошибка» следует считать очень близким по смыслу с «дефектом в проведении лечебно-профилактических мероприятий». Поэтому использование термина «врачебная ошибка» целесообразно ограничить, так как в организационно-медицинском плане он мало что дает для поиска путей улучшения качества лечебно-диагностической работы в лечебном подразделении или учреждении.
Для объективизации оценки качества медицинской помощи в конкретном случае или при оценке лечебно-диагностического процесса в конкретном медицинском подразделении, учреждении целесообразно использовать унифицированную терминологию, исходя из принципа: термин должен обладать устойчивой однозначностью. В ныне действующем «Перечне дефектов в оказании медицинской помощи и причин, их обусловливающих» («Руководство по патологоанатомической работе в Советской Армии и Военно-Морском Флоте па мирное время») предусматривается анализ дефектов по двум периодам: догоспитальному и госпитальному, что, по нашему мнению, целесообразно сохранить, изменив лишь название на более универсальное — достационарный и стационарный периоды (как более адекватное обстановке мирного времени).
К дефектам в проведении лечебно профилактических мероприятий могут относиться не только случаи неадекватного оказания медицинской помощи и лечения больных, но и неправильной или несвоевременной диагностики основного заболевания или недущего (в случае летального исхода — смертельного) осложнения, а также другие дефекты. Поэтому по характеру дефекты следует подразделять на дефекты в оказании медицинской помощи, эвакуации, диагностики, лечения и прочие дефекты в оказании медицинской помощи независимо от периода, в котором они допущены
Очевидно, что активное выявление и учет дефектов должны осуществляться всеми звеньями здравоохранения независимо от исхода заболевания (выздоровления, инвалидизации или летального исхода). При этом анализ осложнений лечения, закончившихся выздоровлением или инвалидизацией, должен проводиться не только в самом лечебном учреждении, где это осложнение возникло, но и в соответствующей страховой компании, управлении здравоохранения, врачебно-трудовой экспертной комиссии, а также в судебно-медицинских отделениях, освидетельствующих живых лиц. Инвалид, в соответствии с законом Российской Федерации «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (от 24.10.1995) — это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности. При летальных исходах они выявляются путем сопоставления всей медицинской документации, относящейся к данному больному, с результатами патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытий, а также в ходе заседаний комиссий по изучению летальных исходов (лечебно-контрольных комиссий).
В каждом конкретном случае выявленного дефекта должны быть установлены сущность дефекта, его причина, влияние на исход, а также лица, допустившие дефект.