Сегментарная анестезия верхних отделов брюшной полости или грудной клетки может быть получена инъекцией локального анестетика в торакальный отдел эпидурального пространства. Эта методика снижает общую дозу и в значительной степени улучшает условия для пост горакотомического обезболивания инфузиями жирорастворимых опиоидов, однако анатомические особенности этой области создают значительные технические трудности. Во-первых, остистые отростки, особенно с Th -4 по Th-10 являются более длинными и более выражено отклонены книзу, что делает срединный доступ более трудным.
Продолжение ниже ⇓Осложнения анестезии
Многообразные нарушения, вызываемые хирургическим вмешательством, могут быть относительно компенсированы
анестезией.
Анестезия (греч. an — отрицание, aistesis — чувство, ощущение), главной задачей которой как раз и является предупреждение последствий ...
Читать дальше...
всё на эту тему
- Пациент помешается в положение лежа на боку или сидя с максимальным сгибанием шеи и верхнего отдела спины. Определяются и маркируются остистые отростки. Остистый отросток VII шейного позвонка обычно больше других выступает над поверхностью шеи, что помогает определить этот уровень. Нижний угол лопатки определяется на уровне Th-9. Маркер «X» наносится на кожу на 1-1.5 см латеральнее остистого отростка на выбранном уровне, обычно на 1 дерматомный уровень ниже центральной части области хирургического вмешательства. В грудном отделе остистые отростки располагаются над телами и дугами позвонков нижележащего сегмента. Катетер должен вводиться на один или два уровня ниже намеченного центра блокируемой области, поскольку при введении он будет подниматься вверх по каналу.
- Обезболивание места проведения иглы раствором анестетика проводится иглой диаметром 22 G и длиной 1.5 дюйма. Кончик этой иглы может быть использован для обнаружения пластины тела позвонка. У тучных пациентов для идентификации кости и проведения адекватного обезболивания может понадобиться спинальная игла длиной 3.5 дюйма. Также необходимо выполнить инфильтрационную анестезию периостальной зоны. Поисковая игла продвигается до верхнего края дуги позвонка и, затем, проводится через желтую связку.
Эта методика кажется наиболее простой, однако она предполагает прерывистое продвижение иглы и, соответственно, прерывистую оценку уровня сопротивления, в отличие от его постоянного восприятия при использовании сжатого пузырька воздуха. Кроме этого, беспокойство по поводу введения воздуха в эпидуральное пространство может сделать этот метод нежелательным. Другим способом является использование солевого раствора, однако использование не сжимаемой среды повышает риск искаженного восприятия сопротивления поршня. Ни один из этих способов не дает такого плавного или отчетливого ощущения потери сопротивления как сочетание воздуха и жидкости.
В грудной области эпидуральное пространство испытывает влияние отрицательного давления грудной полости. В этой зоне капля раствора на канюле продвинутой иглы будет резко всасываться в эпидуральное пространство в связи с наличием там отрицательного давления, как только игла пройдет желтую связку. Метод «висячей капли», использующийся в грудной зоне, не подходит для поясничной области, где давление может быть равным атмосферному давлению.
Другие положения пациента
Эпидуральная анестезия может быть также выполнена, если пациент находится в положении сидя или лицом вниз, как было описано ранее для спинномозговой анестезии. Как и при спинномозговой анестезии, положение сидя оказывается полезным у тучных пациентов. Это положение позволяет легче идентифицировать костные анатомические ориентиры и срединную линию.
Эпидуральная анестезия в положении лицом вниз также используется на практике, но не имеет широкого распространения. Методика и доступ в этом случае такие же, как и описанные ранее. Показанием для анестезии в положении лицом вниз может являться необходимость избежать изменения положения тела пациента после проведения блокады, однако при эпидуральной блокаде в течение 5-10 минут, сохраняется адекватная резидуальная чувствительность и двигательная функция, позволяющая безопасно придать нужное положение после инъекции анестетика. Положение лицом вниз может позволить лучше развести остистые отростки и больше отодвинуть твердую мозговую оболочку от связки, однако эти второстепенные преимущества не стоят требуемых в этом случае дополнительных усилий.
Комбинированная спинномозговая эпидуральная анестезия
Преимущества спинномозговой или эпидуральной анестезии могут быть объединены при комбинированной методике — быстрое начало действия и распространение инъекции в крестцовую область, в сочетании с возможностью продолженной анестезии или анальгезии через эпидуральный катетер. Это особенно полезно в акушерской практике, но также применимо в хирургии при таких вмешательствах, как брюшно-промежностная резекция и протезирование коленного сустава, при которых необходимо быстрое начало крестцовой анестезии, а также при обезболивании в послеоперационном периоде. Эта методика обычно ограничена поясничной областью, где субарахноидальная инъекция является более безопасной.
При свободном истечении спинномозговой жидкости спинальная игла фиксируется или закрепляется на канюле эпидуральной иглы (в некоторых наборах). Выбранная доза для субарахноидального введения местного анестетика или опиоида вводится по стандартной для спинномозговой анестезии или акушерской анастезии методике. Затем, спинальная игла извлекается и также по стандартной методике через эпидуральную иглу проводится эпидуральный катетер.
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.