При эпидуральной анестезии использовались почти все местные анестетики. Для проникновения через защитные слои твердой мозговой оболочки и создания адекватной чувствительной и двигательной блокады требуются более высокие концентрации препаратов. Низкие концентрации (в отличие от спинномозговой анестезии) вызывают симпатическую или сенсорную анальгезию без общей двигательной блокады.
Продолжение ниже ⇓Осложнения анестезии
Многообразные нарушения, вызываемые хирургическим вмешательством, могут быть относительно компенсированы
анестезией.
Анестезия (греч. an — отрицание, aistesis — чувство, ощущение), главной задачей которой как раз и является предупреждение последствий ...
Читать дальше...
всё на эту тему
2-хлорпрокаин в 2% или 3% концентрации вызывает прекрасную шкалу для коротких процедур, обеспечивая хирургическую анестезию на 45-60 минуте быстрым разрешением. Это может быть идеальным выбором для некоторых амбулаторных вмешательств. Если используется методика с установкой катетера, повторные инъекции могут быть сделаны с интервалом 45-60 минут или при первых признаках регрессии анестезии. Прекращение анестезии, вызванной хлорпрокаином во время операции, может быть неожиданно быстрым. Прокаин не является надежным препаратом как эпидуральный анестетик.
Бупивакаин вызывает более длительно действующую анестезию. Адекватную блокаду вызывает его 0.5 % раствор, однако добавление эпинефрина или использование 0.75 % концентрации дают более глубокую двигательную блокаду.
Эпинефрин обычно используют для увеличения длительности действия этих анестетиков, однако при эпидуральной анестезии для его применения есть и другие показания. В связи с обильным кровоснабжением этого пространства должно проводиться введение тестовой дозы для обнаружения внутривенной инъекции. Эпинефрин обычно является очень важным компонентом этого теста. Эпинефрин будет также снижать пик системного уровня в крови и усиливать блокаду. Это усиление позволяет использовать меньшие концентрации местных анестетиков, что в свою очередь снижает возможность развития системной токсичности. Эпинефрин может снижать развитие тахифилаксии, иногда наблюдающейся при постоянном введении.
При эпидуральной анестезии добавление эпинефрина помогает сохранить стабильность сердечно-сосудистой системы. Количество препарата, которое подвергается системной абсорбции, оказывает положительное инотропное влияние на миокард, что в некоторой степени компенсирует гипотензию, вызванную вазодилатацией в нижних конечностях. Несмотря на то, что эпидуральная анестезия на уровне грудных дерматомов снижает кровяное давление, при добавлении эпинефрина к местному анестетику сердечный выброс действительно повышается. Этот эффект не оказывает влияния на кровообращение в условиях гиповолемии.
В прошлом при эпидуральной анестезии рекомендовались другие адъюванты. Для ускорения начала действия и увеличения распространения анестезии использовалась гиалуронидаза. Однако это вызывало ненадежную анестезию и поэтому эта комбинация более не рекомендуется. Наиболее эффективными добавками для послеоперационного синергизма с местными анестетиками являются опиоиды. Тем не менее, их интраоперационные преимущества при эпидуральной анестезии не были изучены также широко, как их интратекальное применение.
Дозировки
Расчет дозировки при эпидуральной анестезии является более сложной задачей, по сравнению с другими видами местной блокады. На распространенность препарата в эпидуральном пространстве влияет множество факторов. На выраженность анестезии, в основном, влияет общая доза препарата и объем введенного раствора, однако изменения могут быть связаны как с пациентом, так и с методикой выполнения процедуры.
Доза в миллиграммах
При введении одинаковых объемов раствор с более высокой концентрацией (с большей дозой в мг) будет вызывать большее распространение. Более разбавленный раствор (с большим объемом) при одинаковой дозе в миллиграммах будет распространяться дальше, чем раствор с меньшим объемом и более высокой концентрацией. В целом, большее разбавление раствора может быть использовано для обеспечения его распространения и снижения общей дозы в миллиграммах (это уменьшит возможность развития системной токсичности).
Влияние увеличения инъецированного объема нелинейно и верхний предел полезных изменений ограничен приблизительно 20 мл при люмбальной инъекции. На этом уровне дальнейшее повышение объема вводимого раствора приведет к его вытеканию из зпидурального пространства через межпозвоночные отверстия (особенно у молодых пациентов).
В определении дозы, требуемой для эпидуральной анестезии, факторы пациента играют более важную роль, чем при подборе дозы для спинномозговой анестезии. Наиболее значительным фактором, влияющим на распространение эпидуральной анестезии, является возраст. Меньшие объемы вызывают более высокое распространение у пожилых пациентов. Это может быть связано с происходящим с возрастом сужением межпозвоночных отверстий. У молодых пациентов эти отверстия способны выпускать инъецируемый раствор, что требует повышения дозы местного анестетика, необходимой для анестезии определенного числа сегментов. Эта зависимость не является линейной. Вторым фактором является вес тела. Для полных пациентов требуется меньшая доза. Третьим фактором, влияющим на дозу, является рост. Для высоких пациентов требуется больше раствора, однако это, как и вес, оказывает меньшее влияние, чем возраст.
-
Обрабатывают кожу, обкладывают место инъекции, проводят местное инфильтрационное
обезболивание, как и при спинномозговой анестезии. Если планируется установка катетера, может потребоваться более широкая обкладка кожи для того, чтобы предотвратить загрязнение его свободного конца при его проведении. Игла, которой выполнялась инфильтрация, может служить «разведчиком» для определения глубины расположения желтой
связки у худых пациентов, а также для цефалическо-каудальной ориентировки в межостистом пространстве.
-
Эпидуральная игла проводится через внутрикожный валик из местного анестетика, своим срезом в краниальном направлении. Расположение среза в боковом направлении, особенно, при использовании игл типа Tuohy или Hustead, будет приводить к боковому отклонению кончика иглы. Игла проводится медленно через межостистую связку, останавливаясь в момент повышения сопротивления, что соответствует достижению желтой связки. Если срединная линия определена правильно, при контакте со связкой игла встретит плотную ткань,
сопротивление ее продвижению повысится. Глубина расположения этой связки от поверхности кожи при обычном телосложении колеблется от 3.5 до 5.0 см и сильно зависит от веса тела пациента.
-
Шприц осторожно отсоединяется без изменения положения иглы. При подсоединении катетера канюля прочно зажимается между большим и указательным пальцами и продвигается вперед на 1-2 мм, при этом тыл
руки опирается на спину пациента для лучшего контроля глубины продвижения. Это позволяет полностью открыть срез иглы в эпидуральном пространстве.
-
В шприц набирается 0.5 мл воздуха, и он вновь тщательно подсоединяется к канюле. Для обнаружения крови или цереброспинальной жидкости выполняется осторожная
аспирация. Если
жидкость не получена,
воздух из шприца быстро вводится. Эпидуральное пространство не создает сопротивление инъекции, тем не менее, небольшой объем воздуха может вернуться в шприц. При сопротивлении инъекции воздуха положение иглы изменяется, а поиск эпидурального пространства возобновляется. Если сопротивление отсутствует, отмечается глубина проникновения иглы.
Может ощущаться ложное облегчение (
потеря сопротивления), если игла до достижения желтой связки после нахождения в межостистой связке вышла через боковую поверхность этой связки. Тест с воздухом обычно выявляет такую ситуацию, при которой кончик иглы находится в соединительной
ткани вне эпидурального пространства. Тест с воздухом может не проводиться, если инъекция воздуха не желательна как при анестезии в педиатрии.
-
После того, как установлено правильное положение иглы, вводится тестовая доза и проводится наблюдение для исключения. Несмотря на то, что в этот момент уже может быть введен
катетер, возможность его интраваскулярного введения будет выше, если оно осуществляется до инъекции дозы местного анестетика, а не после. Выбранная терапевтическая доза вводится по 5 мл через 30 секундный интервал. Если должен быть введен катетер, 2-3 мл раствора местного анестетика резервируются для вводимой через катетер пробной дозы.
После прохождения катетера через кончик иглы, он проводится дальше, но не более чем на 5 см. При дальнейшем продвижении повышается возможность скручивания, отклонения от срединной линии и попадания в межпозвоночное отверстие. Если ощущается сопротивление, это может признаком того, что игла не находится в эпидуральном пространстве.
Игла по-прежнему удерживается опирающейся на спину рукой, прочно фиксируя ее канюлю (не показано), в то время как другая рука проводит катетер через канюлю и осторожно продвигает его через кончик иглы. Срез иглы расположен в цефалическом направлении, при котором создаются наилучшие условия для проведения; при каудальном направлении катетер может выйти через одно из межпозвоночных отверстий. Идеально, если катетер проведен только на 3-4 см от кончика иглы: дальнейшее его продвижение повышает возможность его бокового отклонения или выход через межпозвоночное отверстие.
Парамедианный (латеральный) доступ
Кроме традиционного срединного доступа связка может быть пройдена через латеральный доступ. Как и при спинномозговой анестезии, игла может быть направлена под углом к связке, проникая через кожу на несколько сантиметров латеральнее срединной линии и достигая ее в центре межпозвоночного пространства.
Популярным доступом при эпидуральной анестезии является парамедианный доступ, при котором игла проводится через кожу напротив остистого отростка ниже межпозвоночного пространства и продвигается в связку сбоку и снизу. Преимущество этой методики состоит в том, что вначале идентифицируется костная пластина той части дуги позвонка, которая находится напротив остистого отростка, что даст ясное представление о глубине расположения связки. Затем направление иглы изменяется медиально вверх для того, чтобы пройти над дугой позвонка и войти в связку. Этот доступ также более предпочтителен тем, что проникновение в эпидуральное пространство осуществляется под большим углом. Такое направление облегчает продвижение катетера, а менее острый угол к коже снижает возможность перегиба катетера в этом месте. Несмотря на теоретические преимущества, существенных отличий результатов при этом доступе и срединном доступе нет.
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.