Пользовательский поиск

Препараты для эпидуральной анестезии

При эпидуральной анестезии использовались почти все местные анестетики. Для проникновения через защитные слои твердой мозговой оболочки и создания адекватной чувствительной и двигательной блокады требуются более высокие концентрации препаратов. Низкие концентрации (в отличие от спинномозговой анестезии) вызывают симпатическую или сенсорную анальгезию без общей дви­гательной блокады.

Продолжение ниже

Осложнения анестезии

Многообразные нарушения, вызываемые хирургическим вмешательством, могут быть относительно компенсированы анестезией. Анестезия (греч. an — отрицание, aistesis — чувство, ощущение), главной задачей которой как раз и является предупреждение последствий ...

Читать дальше...

всё на эту тему


2-хлорпрокаин в 2% или 3% концентрации вызывает прекрасную шкалу для коротких процедур, обеспечивая хирургическую анестезию на 45-60 минуте быстрым разрешением. Это может быть идеальным выбором для некоторых амбулаторных вмешательств. Если используется методика с установкой кате­тера, повторные инъекции могут быть сделаны с интервалом 45-60 минут или при первых признаках регрессии анестезии. Прекращение анестезии, вызванной хлорпрокаином во время операции, может быть неожиданно быстрым. Прокаин не является надежным препаратом как эпидуральный анестетик.

Бупивакаин вызывает более длительно действующую анестезию. Адекват­ную блокаду вызывает его 0.5 % раствор, однако добавление эпинефрина или ис­пользование 0.75 % концентрации дают более глубокую двигательную блокаду.

Эпинефрин обычно используют для увеличения длительности действия этих анестетиков, однако при эпидуральной анестезии для его применения есть и другие показания. В связи с обильным кровоснабжением этого пространства дол­жно проводиться введение тестовой дозы для обнаружения внутривенной инъек­ции. Эпинефрин обычно является очень важным компонентом этого теста. Эпинефрин будет также снижать пик системного уровня в крови и уси­ливать блокаду. Это усиление позволяет использовать меньшие концентра­ции местных анестетиков, что в свою очередь снижает возможность развития си­стемной токсичности. Эпинефрин может снижать развитие тахифилаксии, иногда наблюдающейся при постоянном введении.

При эпидуральной анестезии добавление эпинефрина помогает сохранить стабильность сердечно-сосудистой системы. Количество препарата, которое подвергается системной абсорбции, оказывает положительное инотропное влия­ние на миокард, что в некоторой степени компенсирует гипотензию, вызванную вазодилатацией в нижних конечностях. Несмотря на то, что эпидуральная анес­тезия на уровне грудных дерматомов снижает кровяное давление, при добавле­нии эпинефрина к местному анестетику сердечный выброс действительно повы­шается. Этот эффект не оказывает влияния на кровообращение в условиях гиповолемии.

В прошлом при эпидуральной анестезии рекомендовались другие адъюван­ты. Для ускорения начала действия и увеличения распространения анестезии ис­пользовалась гиалуронидаза. Однако это вызывало ненадежную анестезию и по­этому эта комбинация более не рекомендуется. Наиболее эффективными добавками для послеоперационного синергизма с местными анестетиками являются опиоиды. Тем не менее, их интраоперационные преимущества при эпидуральной анестезии не были изучены также ши­роко, как их интратекальное применение.

Дозировки

Расчет дозировки при эпидуральной анестезии является более сложной задачей, по сравнению с другими видами местной блокады. На распространенность пре­парата в эпидуральном пространстве влияет множество факторов. На выраженность анестезии, в основном, влияет общая доза препарата и объем вве­денного раствора, однако изменения могут быть связаны как с пациентом, так и с методикой выполнения процедуры.

Доза в миллиграммах

При введении одинаковых объемов раствор с более высокой концент­рацией (с большей дозой в мг) будет вызывать большее распространение. Более разбавленный раствор (с большим объемом) при одинаковой дозе в миллиграммах будет распространяться дальше, чем раствор с меньшим объемом и более высокой концентрацией. В целом, большее разбавление раствора может быть использовано для обеспечения его распространения и снижения общей дозы в миллиграммах (это уменьшит возможность развития системной токсичности).

Влияние увеличения инъецированного объема нелинейно и верхний предел полезных изменений ограничен приблизительно 20 мл при люмбальной инъек­ции. На этом уровне дальнейшее повышение объема вводимого раствора приве­дет к его вытеканию из зпидурального пространства через межпозвоночные от­верстия (особенно у молодых пациентов).

В определении дозы, требуемой для эпидуральной анестезии, факторы пациента играют более важную роль, чем при подборе дозы для спинномозговой анесте­зии. Наиболее значительным фактором, влияющим на распространение эпидуральной анестезии, является возраст. Меньшие объемы вызывают более высокое распространение у пожилых пациентов. Это может быть связано с происходящим с возрастом сужением межпозвоночных отверстий. У молодых пациентов эти отверстия способны выпускать инъецируемый раствор, что требует повышения дозы местного анестетика, необходимой для анестезии определен­ного числа сегментов. Эта зависимость не является линейной. Вторым фактором является вес тела. Для полных пациентов требуется меньшая доза. Третьим фак­тором, влияющим на дозу, является рост. Для высоких пациентов требуется бо­льше раствора, однако это, как и вес, оказывает меньшее влияние, чем возраст.

  1. Обрабатывают кожу, обкладывают место инъекции, проводят местное инфильтрационное обезболивание, как и при спинномозговой анестезии. Если пла­нируется установка катетера, может потребоваться более широкая обкладка кожи для того, чтобы предотвратить загрязнение его свободного конца при его проведении. Игла, которой выполнялась инфильтрация, может служить «разведчиком» для определения глубины расположения желтой связки у ху­дых пациентов, а также для цефалическо-каудальной ориентировки в межостистом пространстве.
  2. Эпидуральная игла проводится через внутрикожный валик из местного анес­тетика, своим срезом в краниальном направлении. Расположение среза в бо­ковом направлении, особенно, при использовании игл типа Tuohy или Hustead, будет приводить к боковому отклонению кончика иглы. Игла прово­дится медленно через межостистую связку, останавливаясь в момент повы­шения сопротивления, что соответствует достижению желтой связки. Если срединная линия определена правильно, при контакте со связ­кой игла встретит плотную ткань, сопротивление ее продвижению повысит­ся. Глубина расположения этой связки от поверхности кожи при обычном телосложении колеблется от 3.5 до 5.0 см и сильно зависит от веса тела паци­ента.
  3. Шприц осторожно отсоединяется без изменения положения иглы. При подсо­единении катетера канюля прочно зажимается между большим и указатель­ным пальцами и продвигается вперед на 1-2 мм, при этом тыл руки опирается на спину пациента для лучшего контроля глубины продвижения. Это позво­ляет полностью открыть срез иглы в эпидуральном пространстве.
  4. В шприц набирается 0.5 мл воздуха, и он вновь тщательно подсоединяется к канюле. Для обнаружения крови или цереброспинальной жидкости выполня­ется осторожная аспирация. Если жидкость не получена, воздух из шприца быстро вводится. Эпидуральное пространство не создает сопротивление инъ­екции, тем не менее, небольшой объем воздуха может вернуться в шприц. При сопротивлении инъекции воздуха положение иглы изменяется, а поиск эпидурального пространства возобновляется. Если сопротивление отсутству­ет, отмечается глубина проникновения иглы.
    Может ощущаться ложное облегчение (потеря сопротивления), если игла до достижения желтой связки после нахождения в межостистой связке вышла через боковую поверхность этой связки. Тест с воздухом обычно выявляет та­кую ситуацию, при которой кончик иглы находится в соединительной ткани вне эпидурального пространства. Тест с воздухом может не проводиться, если инъекция воздуха не желательна как при анестезии в педиатрии.
  5. После того, как установлено правильное положение иглы, вводится тестовая доза и проводится наблюдение для исключения. Несмотря на то, что в этот момент уже может быть введен катетер, возможность его интраваскулярного введения бу­дет выше, если оно осуществляется до инъекции дозы местного анестетика, а не после. Выбранная терапевтическая доза вводится по 5 мл через 30 секундный интервал. Если должен быть введен катетер, 2-3 мл раствора мест­ного анестетика резервируются для вводимой через катетер пробной дозы.

После прохождения катетера через кончик иглы, он проводится дальше, но не более чем на 5 см. При дальнейшем продвижении повышается возможность скручивания, отклонения от срединной линии и попадания в межпозвоночное отверстие. Если ощущается сопротивление, это может признаком того, что игла не находится в эпидуральном пространстве.

Игла по-прежнему удерживается опирающейся на спину рукой, прочно фиксируя ее канюлю (не показано), в то время как другая рука проводит катетер через канюлю и осторожно продвигает его через кончик иглы. Срез иглы расположен в цефалическом направлении, при котором создаются наилучшие условия для проведения; при каудальном направлении катетер может выйти через одно из межпозвоночных отверстий. Идеально, если катетер проведен только на 3-4 см от кончика иглы: дальнейшее его продвижение повышает возможность его бокового отклонения или выход через межпозвоночное отверстие.

Парамедианный (латеральный) доступ

Кроме традиционного срединного доступа связка может быть пройдена через ла­теральный доступ. Как и при спинномозговой анестезии, игла может быть направ­лена под углом к связке, проникая через кожу на несколько сантиметров латеральнее срединной линии и достигая ее в центре межпозвоночного простран­ства.

Популярным доступом при эпидуральной анестезии является парамедиан­ный доступ, при котором игла проводится через кожу напротив остистого отро­стка ниже межпозвоночного пространства и продвигается в связку сбоку и снизу. Преимущество этой методики состоит в том, что вначале идентифицируется костная пластина той части дуги позвонка, которая находится напротив остистого отростка, что даст ясное представление о глубине располо­жения связки. Затем направление иглы изменяется медиально вверх для того, чтобы пройти над дугой позвонка и войти в связку. Этот доступ также более предпочтителен тем, что проникновение в эпидуральное пространство осуществ­ляется под большим углом. Такое направление облегчает продвижение катетера, а менее острый угол к коже снижает возможность перегиба катетера в этом мес­те. Несмотря на теоретические преимущества, существенных отличий результатов при этом доступе и срединном доступе нет.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".