Спинномозговая анестезия при положении сидя

У тучных пациентов или в случае, когда идентификация срединной линии за­труднена, использование положения сидя часто помогает определить ориентиры этой линии. Если пациент остается в этом положении после инъекции гипербарического раствора анестетика, возникает сакральная анестезия с классической седловидной блокадой.

1. После того, как подсоединены следящие устройства, пациенту предлагают сесть на операционный стол и повернуться так, чтобы ноги оказались на про­тивоположной от оператора стороне. Седативное воздействие должно быть минимальным. Для придания нужного положения тела может понадобиться помощь. Ступни лучше опереть на стул так, чтобы бедра были несколько со­гнуты. Спина должна оказаться как можно ближе к краю стола, а пациенту предлагается «сгорбиться» так, чтобы согнутой оказалась нижняя часть спи­ны. Сгибание может быть увеличено, если пациент наклонится впе­ред и обопрется на устойчивую опору.
2. Подвздошные гребни и остистые отростки идентифицируются и маркируются так же, как и в положении на боку. У тучных пациентов межостистая линия наиболее часто проходит через промежуток между III и IV поясничными по­звонками, а не через IV и V поясничные позвонки. Намеченная точка ввода иглы помечается маркером «X».
3. Выполняется обработка кожи и ее укрытие, которое может быть ограничено одним полотенцем, кроме случаев использования самоклеящегося материала.

Парамедианный (боковой) доступ

Классический срединный доступ, имеющий преимущество простоты выполне­ния, подходит для большинства пациентов. У некоторых пожилых пациентов межостистая связка может быть в значительной степени кальцинирована, у некоторых молодых пациентов продвижение иглы через эту плотную структуру может быть затруднено. Прохождения этой связки можно избежать, используя другие доступы.

Одной из альтернатив является боковой доступ, который также прост и тре­бует для попадания в то же самое пространство отступа на пол пальца от средней линии. Игла вводится при небольшом медиальном отклонении, а также с обычным краниальным отклонением. Для продвижения иглы полезно использовать индивидуальные трехмерные анатомические данные, при этом кончик иглы должен быть отклонен от средней линии так, чтобы достичь ее на глубине желтой связки.

Парамедианный или косой боковой доступ также начинают латеральнее срединной линии, но на уровне остистого отростка у нижнего края межпозвоноч­ного пространства. Отсюда игла должна быть направлена под углом 45 градусов к средней линии и под углом 45 градусов в краниальном направлении до дости­жения желтой связки в месте прохождения срединной линии.

Доступ Тейлора

1. Этот доступ может использоваться у пациентов, находящихся в коленно-лок­тевом положении, в положении на боку или сидя.
2. Идентифицируется задневерхняя подвздошная кость, после чего кожа марки­руется на 1 см медиальнее и 1 см ниже этой точки. Промежуток между V пояс­ничным позвонком и крестцом также идентифицируется и маркируется.
3. После обезболивания кожи вводится четырех-пяти дюймовая игла, которая направляется под углом приблизительно 45 градусов в краниальном направ­лении и проводится к средней линии в пространство под V поясничным позвонком. Более длинные иглы обычно требуются потому, что угол введения создает более протяженную траекторию. Потеря сопротивления, создаваемо­го связкой, и ощущение пункции твердой мозговой оболочки в этом случае такие же, как и при срединном доступе.

Установка постоянного катетера

Как и при зпидуральной анестезии, в субарахноидальное пространство может быть введен катетер. Методика этой процедуры идентична установке постоянно­го катетера при эпидуральной, за исключением того, что игла, посредством которой устанавливается катетер, продвигается до получения жидкости, затем через ее просвет проводится катетер. Срез иглы должен быть направлен краниально или каудально (в зависимости от направления анестезии); при латеральном направлении будут возникать препятствия для проведения ка­тетера. Используются те же самые препараты, как и при обычной спинальной пункции. Должны быть предприняты меры предосторожности для предотвраще­ния введения чрезмерных доз, поскольку в этом случае создается значительная возможность накопления местного анестетика, что может вызвать местную нейротоксичность.

Перед добавочной инъекцией следует выждать время, необходимое для начала действия анестетика, проверка начала действия должна проводиться в сакральных сегментах, где при каудально направленном катетере действие препарата начнется раньше. После установленных интервалов (от 40 до 90 минут в зависимости от препарата) могут быть проведены дополни­тельные инъекции, начинающиеся с половины установленной дозы. Обычно, время между инъекциями составляет 2-3ч, в зависимостиот ожидаемой продолжительности дей­ствия первой дозы. Поскольку катетер и коннектор составляют при определении объема инъецированного анестетика «мертвое пространство», катетер после каждой инъекции должен быть промыт аспирированной спинномозговой жидко­стью. Раствор препарата и наполненные шприцы должны быть закрыты для со­хранения стерильности. Разбавление раствора местного анестетика может сделать его введение более удобным.

Установка постоянного катетера связана с теоретическим риском инфици­рования, поскольку в субарахноидальное пространство вводится инородное тело. Достоверных доказательств увеличения этого риска не существует. Тем не менее, должна быть обеспечена стерильность катетера, коннектора и шприца. Частота случаев постспинальной головной боли может возрастать в связи с тем, что для проведения катетера используются большие иглы. Эта методика хорошо изучена у пожилых пациентов, риск развития у которых постспинальной голов­ной боли небольшой.