После купирования ЗНС у больных сохраняются различные психопатологические расстройства, требующие активной терапии. Однако вопрос о возможности возобновления нейролептической терапии больным, перенесшим ЗНС остается открытым. R. Burke и соавт. (1981) отметили хорошую переносимость галоперидола, назначенного через 6 нед после купирования ЗНС. На хорошую переносимость этаперазина, после перенесенного ЗНС, указывает J. Levenson (1985). В тоже время имеются публикации, в которых указывается на возможность повторного развития ЗНС после возобновления нейролептической терапии [Bernstein R., 1979; Abbot P., Loizon L., 1986; Pope H. et al., 1986].
Продолжение ниже ⇓
Изучение динамики психопатологических проявлений у больных эндогенными психозами, после перенесенного ЗНС, позволило выделить три варианта дальнейшего течения приступов.
При первом варианте течения, который имеет место в 25% случаев одновременно с купированием симптомов ЗНС, нормализацией соматического состояния и снижением температуры тела, происходит быстрая (в течение первых дней) критическая редукция онейроидно-кататонических, фантастически-бредовых и аффективно-бредовых расстройств до уровня аффективных. Состояние больных определяется депрессивными, субдепрессивными и гипоманиакальными синдромами. У больных с депрессивными расстройствами отмечается тоска с витальными ощущениями, суточные колебания настроения, тревога, нарастающая к вечеру. В ряде случаев наблюдаются ипохондрические сверхценные высказывания, отрывочные идеи самообвинения и самоуничижения, сенситивные идеи отношения. У большинства больных отмечаются нарушения сна. При гипоманиакальном синдроме, наряду с повышенным настроением, отмечаются многоречивость, повышенная двигательная активность, некритичность с недооценкой тяжести перенесенного состояния.
При втором варианте течения, который наблюдается в 40% случаев (после купирования основных симптомов ЗНС) на протяжении длительного времени сохраняются фантастически-бредовые и аффективно-бредовые расстройства. Наблюдающиеся вначале острые шизоаффективные синдромы, сопровождающиеся тревогой, растерянностью, острым диффузным чувственным бредом с дезориентировкой и ложными узнаваниями, уступают место подострым, редуцированным, характеризующимся меньшей аффективной напряженностью, ограниченностью и упрощенностью бредовых переживаний и относительно упорядоченным поведением. Первый и второй варианты течения постфебрильного периода отмечаются у больных шизоаффективным расстройством (рекуррентная шизофрения).
При третьем варианте течения, который наблюдается в 35% случаев (наряду с шизоаффективными расстройствами) имеется симптоматика параноидного регистра с преобладанием в клинической картине психических автоматизмов, вербального истинного и псевдогаллюциноза, бреда преследования, воздействия. Если в первые дни после купирования ЗНС преобладают симптомы шизоаффективного круга, то в последующем параноидные расстройства начинают доминировать в психическом статусе. Обратное развитие приступа и формирование ремиссии происходит медленно, в течение 3-6 мес после купирования осложнения. Этот вариант течения наблюдается у больных параноидной шизофренией.
При всех вариантах выявляется экстрапирамидная симптоматика, течение которой принимает затяжной характер, несмотря на назначение корректоров. На протяжении от 1 до 3 нед, а в отдельных случаях и дольше, сохраняется скованность с пластическим повышением мышечного тонуса, тремор, наблюдаются явления акатизии.
Другой характерной особенностью клиники этих состояний является наличие проявлений психоорганического синдрома, причем их выраженность бывает прямо пропорциональна тяжести перенесенного осложнения. Они обнаруживаются в наиболее выраженной форме у больных, перенесших тяжелый вариант течения ЗНС, сопровождающийся глубоким уровнем помрачения сознания (аменцией, сопором, комой) на фоне выраженных сдвигов в гомеостазе, и бывают минимальными или отсутствуют при легком течении осложнения. На протяжении первых недель после купирования ЗНС наблюдается вялость, повышенная утомляемость с гиперестезией, эмоциональная лабильность со слезливостью. Обращают на себя внимание нарушения мышления в виде брадифрении, а также расстройства памяти. Как правило, больные амнезируют часть событий острого периода заболевания, воспоминания о фантастических онейроидных переживаниях бывают крайне фрагментарными. Они долгое время остаются дезориентированными во времени, не в состоянии запомнить число, день недели, имя и отчество лечащего врача. Во время беседы отмечается повышенная истощаемость, затруднения в осмыслении задаваемых вопросов.
Сочетание экстрапирамидных и психоорганических расстройств с аффективными, аффективно-бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми синдромами является характерной особенностью резидуального (постфебрильного) периода ЗНС. Это сочетание определяет своеобразие клинической картины, значительно видоизменяет основной психопатологический синдром, придавая экзогенно-органическую окраску эндогенному (по этиологии) состоянию. Постепенно, в течение 1-3 нед, часто одновременно с экстрапирамидной симптоматикой, описанные психоорганические проявления подвергаются редукции.
Выделенные особенности обратного развития приступов (после купирования ЗНС) позволили разработать дифференцированную систему терапии с учетом характера динамики психопатологических симптомов.
При 1-м варианте течения, когда состояние больных определяется аффективными (депрессивными) и астеническими расстройствами в сочетании с экстрапирамидной симптоматикой, объем терапевтических мероприятий ограничивается назначением корректоров (циклодола, в дозе от 6 до 12 мг/сут, акинетона от до 18 мг/сут), антидепрессантов (анафранил 50-150 мг/сут, мелипрамин - от 75 до 150 мг/сут, амитриптилин - от 50 до 150 мг/сут, лудиомил 50-150 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут и др.), препаратов нейрометаболического действия (пирацетам - от 1,2 до 2,4 г/сут), транквилизаторов (седуксен - от 10 до 30 мг/сут, феназепам — от 0,5 до 3 мг/сут) без применения нейролептиков. При гипоманиакальных состояниях назначается карбонат лития 0,6-0,9 г/сут, финлепсин 200-600 мг/сут.
При 2-м и 3-м вариантах течения наличие острых и редуцированных аффективно-бредовых и галлюцинаторно-бредовых расстройств требует интенсификации терапии с назначением нейролептиков. Однако попытка возобновления лечения нейролептиками с высокой экстрапирамидной активностью — галоперидолом, трифтазином, триседилом, аминазином в обычных терапевтических дозах приводит к повторному развитию ЗНС у большинства больных.
С целью профилактики рецидивов осложнения и обеспечения эффективного лечения больных, перенесших ЗНС, нами был использован принцип «щадящей» терапии. Он включает применение, в зависимости от ведущего психопатологического синдрома, нейролептиков с минимально выраженными экстрапирамидными побочными эффектами - лепонекса, френолона, сонапакса, этаперазина, тералена, эглонила, хлорпротиксена. Дозировки препаратов постепенно повышаются, одновременно назначаются антипаркинсонические корректоры и ноотропы. Лепонекс назначается после полной нормализации соматического состояния и лабораторных показателей и, в первую очередь, формулы крови с понижением СОЭ и повышением количества лимфоцитов до нормы.
Электросудорожная терапия
Также может назначаться при 2-3м вариантах течения постфебрильного периода для купирования продуктивных психопатологических расстройств Для уменьшения выраженности проявлений психоорганического синдрома нами был разработан, «щадящий» метод проведения ЭСТ [Малин Д. И.,Костицын Н.В., 1996]. Курс ЭСТ должен быть коротким и в среднем составлять 4-6 сеансов. Обычно количество сеансов, назначаемых на курс лечения, зависит от быстроты редукции психопатологической симптоматики. Сначала сеансы проводятся ежедневно, а в последующем - с интервалами в 1-3 дня.
При отсутствии какого-либо эффекта от первых 3-4 сеансов, проведение ЭСТ прекращается. Всем больным в ходе применения ЭСТ назначаются ноотропы (пирацетам по 2,4-3,6 г/сут). Для уменьшения выраженности ваготонических проявлений до начала ЭСТ вводится 0,5 мл 0,1% раствор атропина под кожу. Предпочтение отдается монолатеральной методике, как наиболее щадящей. Ослабленным и пожилым больным, а также больным с наличием относительных противопоказаний (нарушения опорно-двигательного аппарата), ЭСТ проводится под общим наркозом с применением мышечных релаксантов. Соблюдение вышеперечисленных принципов проведения ЭСТ позволяет избежать осложнений, уменьшить до минимума выраженность психоорганических нарушений и, в первую очередь, расстройств памяти у больных, перенесших ЗНС.
Положительный эффект от проведения ЭСТ отмечался нами у большинства больных. Критический обрыв приступа в течение первых 1-6 дней (с момента начала терапии) или литический выход с постепенной редукцией психопатологической симптоматики в течение первых 7-15 дней (с момента лечения) наблюдался у больных рекуррентной шизофренией (шизоаффективное расстройство). У больных параноидной шизофренией с полиморфной психопатологической симптоматикой, когда сочетались шизоаффективные и параноидные расстройства с преобладанием последних, эффект от проведения ЭСТ был неполным. В процессе назначения ЭСТ удавалось добиться уменьшения остроты состояния за счет купирования шизоаффективных проявлений. Довольно быстро редуцировались страх, тревога, растерянность, острый диффузный, чувственный бред с дезориентировкой и бредовым восприятием окружающей обстановки.
На первый план выступали редуцированные галлюцинаторно-параноидные переживания с бредом преследования и вербальными псевдогаллюцинациями, малодоступностью, напряженностью и отсутствием критики при внешне упорядоченном поведении. В последующем эта симптоматика купировалась назначением нейролептической терапии. Интересно отметить, что возобновление лечения нейролептиками в этих случаях не вызывало каких-либо серьезных побочных эффектов, в то время как до проведения ЭСТ применение этих же препаратов приводило к развитию экстрапирамидных расстройств и гипертермии. По всей видимости, в ходе проведения ЭСТ, одновременно с уменьшением остроты психопатологического состояния изменялась и реактивность больных, а вслед за ней и чувствительность к нейролептическим препаратам, что давало возможность продолжить терапию без рецидива ЗНС.
Вторичная профилактика ЗНС
Строится по двум направлениям:
-
профилактика развития повторных психотических приступов,
-
назначение адекватной терапии в случае их развития.
Для профилактики повторных психотических состояний всем больным, перенесшим ЗНС, следует назначать превентивную терапию нормотимиками (соли лития, финлепсин и др.)
В случае развития повторных приступов наиболее эффективным представляется использование принципов терапии, применение которых позволяет избежать рецидива ЗНС и обеспечить максимальную эффективность лечения [Малин Д. И., 1989].
Эти принципы заключаются в следующем:
- недопустимость назначения «стандартной» психофармакотерапии с применением нейролептиков, обладающих выраженной экстрапирамидной активностью;
- необходимость применения «щадящего» принципа терапии, предусматривающего назначение лепонекса или «малых» нейролептиков с постепенным повышением дозировок и одновременным назначением корректоров и ноотропов;
- осуществление контроля в ходе проводимой терапии за соматическим и неврологическим состоянием и температурой тела.
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.