Пользовательский поиск

Факторы, влияющие на эффективность препаратов

Для получения желаемого ответа на препарат необходимо получить его целевую концентрацию в плазме крови. Существует ряд факторов, определяющих достижение этой цели, в том числе межиндивидуальные различия в дозозависимом ответе на медикаментозное лечение, возникающие вследствие отличий в метаболизме или выведении препарата (фармакокинетике) или физиологических различий рецепторов либо систем - мишеней (фармакодинамике).

Продолжение ниже

Использование медицинских методик в Восточной медицине

... вылечить вас. Есть, однако, три вида врачей: старший, среднего ранга и младший по чину. Старший врач понимает природу болезней, их симптомы и лекарства, которыми их лечат. Зная эти вещи, он лечит болезнь, и его услуги вне упрека. Как имели обыкновение говорить древние, такие люди — ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Фармакокинетические факторы определяют концентрацию препарата на пике и в устойчивой стадии кривой, и в результате индивидуальных различий в абсорбции, распределении, метаболизме и экскреторном клиренсе они не могут поддерживаться на одном уровне. Причины вариабельности концентрации препаратов у целевой популяции пациентов, получающей клинически значимые дозы ЛС, исследует один из разделов фармакокинетики - популяционная фармакокинетика. Демографические, патофизиологические и терапевтические особенности пациента (например, масса тела, экскреторная и метаболическая функция, сопутствующее лечение) могут влиять на зависимость дозы от концентрации. Так, например, на стадии плато концентрации препаратов, экскретирующихся преимущественно почками, обычно выше у больных с почечной недостаточностью, чем у пациентов с нормальной почечной функцией, получающих ЛС в тех же дозах. Популяционная фармакокинетика определяет и идентифицирует измеряемые патофизиологические факторы, приводящие к изменению зависимости дозы от концентрации препарата, исследует степень этих изменений и, если они ассоциируются с клинически значимыми сдвигами в терапевтическом индексе, модифицирует дозирование препарата. Например, поскольку ответ на п/к введение нефракционированного гепарина натрия вариабелен в силу непрогнозируемой абсорбции и связывания с белками, лечение контролируют с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Низкомолекулярные гепарины обладают значительно более надежной абсорбцией и прогнозируемо взаимодействуют с белками, следовательно, их можно назначать в дозе, зависящей исключительно от массы тела, а не от времени свертывания крови.

Еще одним примером вариабельности эффекта лечения служит низкорениновая гипертензия, часто возникающая у пациентов афрокарибского происхождения. Она отличается развитием слабого ответа на препараты, блокирующие РАС (Р-адреноблокаторы, иАПФ, БРА), когда их назначают в монотерапии.

В качестве факторов, способных изменять метаболизм ЛС, выделяют и генетические причины. Примером того, как дефект одного гена существенно влияет на терапевтическую эффективность, служат пациенты с дефектом глюкозо - фосфатдегидрогеназы, склонные к развитию гемолитических анемий в ответ на применение окисляющих препаратов (например, противомалярийных средств). Последующие части этой главы будут посвящены исключительно фармакогенетике сердечно-сосудистых препаратов ("Фармакогеномика, фармакогенетика и сердечно-сосудистые препараты").

Наконец, вариации ответа на лечение могут быть вызваны искусственно: пациент может не быть привержен лечению в связи с отсутствием очевидных изменений в своем состоянии. Такая ситуация нередка и при лечении ССЗ.

В случае лечения варфарином значение могут иметь все вышеописанные механизмы вариабельности дозы: фармакокинетику препарата могут изменять бытовые причины (например, прием пищи), антагонизм с эндогенным витамином К или отличия в метаболизме вследствие генетических влияний (вариации в гене фермента цитохрома CYP2C9, определяющего метаболизм варфарина, ответственны за различия в эффективности препарата и, как следствие, склонности к кровотечениям). Наконец, отсутствие приверженности лечению - одна из ведущих причин отсутствия ответа или его неадекватности при использовании антикоагулянтов. Биохимический мониторинг действия препарата - один из путей достижения целевой дозы. В случае приема внутрь антагонистов витамина К доказанным надежным биологическим маркером их эффективности считают показатель международного нормализованного отношения (МНО).

Среднее значение зависимости "доза - эффект" препарата определяют, исходя из совокупности индивидуальных кривых отдельных пациентов, поэтому во избежание передозировки у конкретного больного общепринятой практикой служит титрование дозы в начале лечения. Например, пожилые пациенты часто более чувствительны к эффекту вазодилататоров, чем молодые, и поэтому лечение у них начинают с назначения меньших доз.

Классовый эффект

Большинство достижений в лечении ССЗ связаны с обнаружением новых молекулярных мишеней и новых молекул, модулирующих их функции. Тем не менее на сегодняшний день для новых химических веществ более характерно копирование действия известных препаратов. Практикующий врач имеет возможность выбирать из множества представителей иАПФ, БРА, р - адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов и пяти представителей статинов. Основная причина быстрого увеличения числа похожих ЛС состоит в том, что коммерческие фармацевтические компании стремятся занять свой сегмент рынка, особенно если он велик, как в случае сердечно-сосудистых препаратов.

Важной предпосылкой к разработке новых агентов известного класса считают то обстоятельство, что их эффективность служит результатом класс - эффекта. Маркетинговые исследования подчеркивают, что различия между препаратами, принадлежащими к одному классу, минимальны, поэтому трудно ожидать, что ЛС со схожим механизмом действия будут иметь существенно отличный эффект. История изъятия церивастатина° демонстрирует, что не все статины одинаковы. Следует учитывать, что регулирующие и компенсационные организации могут использовать класс - эффект для того, чтобы назначить использование наиболее дешевого препарата какого-либо класса, но его выбор должен быть основан на результатах соответствующих клинических исследований. Только они представляют точные доказательства относительно соотношения "риск - польза" и эффективности применения ЛС в конкретной дозе. Среди препаратов одного класса необходимо выбирать средство с наивысшим уровнем доказательности по результатам исследований.

Плеотропные эффекты препаратов

Отдельные классы сердечно-сосудистых препаратов обладают несколькими механизмами действия. Такая множественность эффектов известна как плеотропность. Она свойственна иАПФ (сосудорасширяющее, антипролиферативное, антиоксидантное действие и др.) и статинам (снижение концентрации ХС ЛПНП, противовоспалительное действие). Часто дополнительные эффекты обнаруживают исключительно in vivo в экспериментах на животных, и их клиническая значимость не ясна. Сердечно-сосудистые эффекты иАПФ можно объяснить их сосудорасширяющим и гипотензивным эффектом, а протективное действие статинов - снижением концентрации ХС в крови. Недавние исследования свидетельствуют о возможной диссоциации между клинической пользой антагонистов РААС и их воздействием на АД (HOPE - Исходы поражения сердца и оценка профилактики, ASCOT - Англо - скандинавское исследование сердечных исходов, ONTARGET - Продолжающееся исследование конечных исходов при использовании телмисартана и его комбинации с рамиприлом), так же как между клинической выгодой статинов и снижением концентрации ЛПНП (JUPITER - Обоснование профилактического использования статинов: интервенционное исследование розувастатина).

Лекарственные взаимодействия

Пациенты с ССЗ, как правило, принимают несколько препаратов, что предполагает их взаимодействие. Этому вопросу было посвящено множество публикаций, но их точного запоминания обычно не требуется (особенно учитывая то, что результаты многих исследований клинически незначимы). Достаточно понимания нескольких фундаментальных концепций и учета возможности взаимодействия препаратов у конкретного пациента. Существует ряд Интернет - сайтов, предлагающих врачу обновленный справочник по взаимодействиям между препаратами.

Фармакодинамические взаимодействия

Взаимодействия вазодилататоров приводят к повышению частоты возникновения гипотензивных реакций - желательному эффекту в рамках гипертензии и нежелательному, если пациенты принимают органические нитраты и ингибиторы фосфодиэстеразы V типа (например, силденафил), что усиливает симптоматическую гипотензию и риск падений у пожилых (более склонны к гипотензии вследствие возрастного физиологического ослабления барорефлексов). Наоборот, ЛС, вызывающие задержку натрия и воды (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды), обычно блокируют эффекты мочегонных средств. Антиагреганты и антикоагулянты увеличивают риск возникновения кровотечения у пациентов, принимающих одновременно препараты обеих групп. Все классы антиаритмических препаратов становятся более проаритмогенными при одновременном приеме (например, амиодарон и флеканид) или приводят к брадикардии в случае совместного использования с р - адреноблокаторами, блокаторами медленных кальциевых каналов или дигоксином. Сочетанное назначение иАПФ, БРА, антагонистов альдостерона или калийсберегающих диуретиков приводит к развитию гиперкалиемии.

Фармакокинетические взаимодействия

Фармакокинетические взаимодействия возможны при изменении метаболизма или выделении ЛС. Примером может служить индукция (противоэпилептические средства) или ингибирование (определенные антибиотики, амиодарон) ферментов CYP, приводящее к ослаблению или усилению антикоагулянтных эффектов варфарина. Другие клинически важные взаимодействия включают уменьшение почечной экскреции дигоксина амиодароном, блокаторами медленных кальциевых каналов или рядом ЛС (фибраты, противогрибковые и противовирусные препараты), ослабляющих метаболизм статинов и увеличивающих риск развития миозита и рабдомиолиза. Практикующие врачи должны знать о таких важных и распространенных проблемах.

Препараты с низким терапевтическим диапазоном заслуживают специального рассмотрения. Для таких средств эффективная терапевтическая концентрация в плазме близка к диапазону концентраций, приводящих к развитию побочных эффектов, поэтому даже незначительные изменения плазменной концентрации могут вызвать отрицательные воздействия. Это, например, касается варфарина, дигоксина, противоэпилептических средства и циклоспорина.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".