Несмотря на энтузиазм химических исследований в начале XX столетия, знаний о действии этих препаратов было очень мало. Совершенствование экспериментальных технологий в 60-х годах позволило получить ясное представление о действии местных анестетиков на клетку. Вещества, структурно близкие этим препаратам, обладают сходным механизмом и местом действия, несмотря на то, что точный механизм молекулярного действия все еще обсуждается, основная последовательность событий при блокаде проведения импульса по нервному волокну изучена.
Продолжение ниже ⇓Осложнения ингаляционного наркоза
Различают осложнения, связанные с методикой проведения наркоза, и осложнения, обусловленные свойствами ингаляционного
анестетика. Ингаляционные
анестетики вводят в организм через дыхательные пути и легкие в виде паров легко испаряющихся (летучих) и газообразных ...
Читать дальше...
всё на эту тему
Применение местных анестетиков к изолированным нервным волокнам вызывает нарушение их функции, связанное с блокадой мембранной деполяризации. Целостность клетки и ее метаболизм не изменяются, однако, когда концентрация анестетика в нанесенном растворе достигает определенного уровня, проведения электрического импульса в ответ на электрическую стимуляцию (деполяризация) не происходит. Происходит блокада проникновения натрия в клетку, который вызывает процесс деполяризации в нормальных условиях. На процесс реполяризации, связанной с током калия через особые калиевые каналы, действия не оказывается.
Уровни судорожной активности различны для каждого препарата, однако поскольку токсико-терапевтическое соотношение для ЦНС является схожим для всех местных анестетиков, нельзя выделить какой-либо препарат, менее склонный к индуцированию судорог в нормальных клинических дозах. Значительными факторами, влияющими на уровень судорожной активности, являются индивидуальные особенности. Любой фактор, который снижает клиренс плазмы, будет способствовать значительному повышению ожидаемой токсичности (такой как нарушение функции печени для амино-амидных препаратов или дефицит псевдохолинэстеразы в плазме для амино-эфирных препаратов). Предшествующий прием барбитуратов или бензодиазепинов будет способствовать повышению судорожного порога, однако обычно это происходит при дозах, вызывающих тяжелую седативную реакцию.
Влияние обычной анестезиологической премедикации не может защитить пациента от воздействия, неосторожно вызванного высокими уровнями анестетика в крови. Гиперкапния, также как и метаболический ацидоз будут понижать уровень судорожного порога всех местных анестетиков. Это является другой причиной, обусловливающей необходимость вентиляции при лечении, даже до уровня средневыраженной гипервентиляции. Снижение уровня диоксида углерода в артериальной крови будет повышать судорожный порог и ускорять восстановление. Индивидуальные особенности пациента также влияют на развитие токсичности, однако данные о контролируемых исследованиях на человеке в этой облает отсутствуют. Влияние почечного клиренса и массы тела не доказано.
Токсичность местных анестетиков суммируется. Это верно как для препаратов одного и того же класса, так и для комбинации амино-эфирных препаратов с амино-амидными. В частности это означает, что если была использована максимальная рекомендованная доза амино-амидного препарата, то при добавлении амино-эфирного препарата возможность развития токсичности повышается. Не является решенным вопрос о «безопасном» интервале между введением больших доз.
В клинической практике существует несколько особых моментов. Во-первых, процедуры местной анестезии никогда не должны проводиться при отсутствии «под рукой» реанимационного оборудования. Оборудование должно включать в себя емкость с кислородом и систему его подачи, набор лекарственных препаратов для реанимационных мероприятий. Если будет вводиться значительное количество местного анестетика, должен быть налажен внутривенный доступ, особенно при риске непреднамеренного внутрисосудистого введения.
Во-вторых, должны быть предприняты предосторожности для того, чтобы избежать высоких уровней анестетика в крови. Несмотря на то, что уровни в крови, связанные с развитием судорог известны для многих местных анестетиков, при клинических дозах ими трудно управлять или предсказывать. Список максимальных доз, рекомендованных производителями для периферических блокад, основан на экстраполяции уровней в крови, полученных при экспериментах на животных при медленной подкожной или интраперитонеальной абсорбции. Эти максимальные дозы трудно запомнить, поэтому может быть использован упрощенный вариант. На величину этих уровней будет влиять наличие или отсутствие сосудосуживающих веществ. Как установлено, введение даже небольших количеств местного анестетика при внутрисосудистой инъекции в зоне церебрального кровотока может приводить к критическим судорожным уровням в крови. Частые аспирации, осторожная фиксация иглы, обязательное использование тестовых доз и дробные инъекции особенно показаны, когда место инъекции находится в непосредственной близости от кровеносных сосудов.
Это повышение является транзиторным, для его обнаружения лучше использовать устройство непрерывной регистрации пульса, чем вести подсчет вручную. Для этой пробы имеется несколько ограничений, поэтому всегда важно использование ряда мер безопасности.
Существуют другие тесты. При приеме бета-блокаторов или противопоказаниях к эпинефрину может потребоваться отмена премедикации или введение больших доз местного анестетика. Дозы в 100 мг хлоропрокаина, 100 мг лидокаина или 25 мг бупивакаина, введенные внутривенно, могут вызвать субъективные признаки, что может быть использовано как надежный диагностический заменитель в этой ситуации. Другой альтернативой является введение 1 мл воздуха с использованием прекардиального допплеровского стетоскопа. Это может быть использовано в акушерской анестезии, но не должно применяться в операционных. Крайне важными является ограничение дозы, использование аспирации и дробность инъекции.
Третьей особенностью, связанной с токсическим влиянием на ЦНС, является необходимость постоянного наблюдения даже в случае отрицательных результатов введения тестовой дозы. Вследствие венозной абсорбции уровень анестетика в крови будет непрерывно возрастать. Наблюдать за возрастающим токсическим влиянием местного анестетика можно с помощью оценки психического статуса пациента. Мы живем во времена технологической зависимости от механических и электронных устройств, обеспечивающих безопасность пациента. Однако, к сожалению, пока еще не существует следящего устройства, которое могло бы четко определить повышение уровня местного анестетика в крови. Постоянное общение и наблюдение за пациентом анестезиологом является единственным эффективным средством слежения за мозговой деятельностью после введения анестетика.
Раннее обнаружение повышения уровня местного анестетика в крови и быстрое лечение, включающее оксигенацию, позволит предотвратить токсические последствия для ЦНС, вызванные системной токсичностью. Несмотря на детально разработанную методику, токсические реакции не исключены при любом применении достаточно больших количеств местных анестетиков, причем наиболее вероятно их возникновение при проведении блокады периферических нервов. Если эти реакции вовремя распознаны и проведено соответствующее лечение, они не вызывают каких-либо остаточных явлений.
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.