Отравления психотропными средствами и общие принципы оказания неотложной помощи

Острые отравления представляют собой «химическую травму», развивающуюся вследствие попадания в организм человека хими­ческих веществ в токсической дозе, вызывающей нарушение жиз­ненно важных функций с угрозой для жизни больных.

Возникновение острых отравлений часто связано с использова­нием лекарственных средств для самолечения и с суицидальной це­лью. Среди лекарственных отравлений наибольшее число приходит­ся на психотропные средства. По данным Е. А. Лужникова (1994) отравления психотропными средствами составляют более 3/4 всех бытовых отравлений. В последние годы увеличился удельный вес отравлений такими препаратами как трициклические антидепрессан­ты, лепонекс, карбамазепин, бензодиазепины. Чаще отравления имеют смешанный характер как результат случайного приема внутрь (или с суицидальной целью) сразу нескольких видов психотропных препаратов. Вследствие этого клинические особенности отравле­ния, характерные для каждого из вызвавших его препаратов нивели­руются, что создает трудности в диагностике и терапии. По данным различных авторов, от 25 до 40% случаев отравления психотропными препаратами наблюдаются у больных с психической патологией [Спивак JI. И., Райский В.А., Виленский Б.С., 1988]. Особую опасность представляют детские отравления, когда дети, привлечен­ные внешним видом лекарств или их упаковкой, глотают ярко окра­шенные таблетки.

Избирательное токсическое действие психотропных средств обусловлено прежде всего их нейротропным влиянием, приводя­щим к угнетению функции ЦНС с быстро развивающимся наруше­нием сознания и расстройством жизненно важных функций (дыха­ния и кровообращения).

Общие принципы диагностики отравлений

Диагностика отравления направлена на установление химичес­кой этиологии заболевания, т.е. вещества, вызвавшего развитие отравления, и складывается из трех видов мероприятий [Лужников Е.А., 1994].

1. Клиническая диагностика, основанная на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выявления специфических симптомов отравления.
2. Лабораторная токсикологическая диагностика, направленная на качественное и количественное определение токсических веществ в биологических жидкостях организма (кровь, моча и пр.), которая проводится в специальных лабораториях.
3. Патоморфологическая диагностика, направленная на обна­ружение специфических посмертных признаков отравления токси­ческим веществом, которая проводится судебно-медицинскими экспертами.

Общие принципы оказания неотложной помощи

Особенность оказания неотложной помощи при острых отрав­лениях заключается в необходимости сочетанного проведения трех основных мероприятий (цит. по Чазову Е.И., 1988).

1. Ускоренного выделения токсического вещества из организма с применением методов активной детоксикации.
2. Срочного применения специфической (антидотной) тера­пии, благоприятно изменяющей метаболизм токсического веще­ства в организме или уменьшающей его токсичность.
3. Симптоматическая терапия, направленная на защиту и под­держание жизненно важных функций организма.

К методам активной детоксикации относятся: промывание же­лудка через зонд, форсированный диурез (методы естественной детоксикации), а также гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция, плазмаферез, замещение крови и др. (методы искус­ственной детоксикации).

Обязательным и экстренным мероприятием при отравлении психотропными средствами является промывание желудка через зонд. У больных в сопорозно-коматозном состоянии (с целью предотвращения аспирации) промывание желудка проводится только после предварительной интубации трахеи. Через зонд в желудок вводится вода температурой 38°С, порциями по 300-400 мг до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной. Пос­ле окончания промывания желудка (обычно через зонд) рекомен­дуется ввести слабительное средство (100-150 мл 30% раствора сульфата натрия или 1-2 столовые ложки вазелинового масла, а также активированный уголь 50-80 мг, разведенный с водой в виде кашицы, для адсорбции находящихся в желудочно-кишеч­ном тракте токсических веществ. При тяжелых формах отравлений промывание желудка проводится повторно до 2-3 раз в 1 -2-е сут после отравления. При оказании первой помощи больным с непомраченным сознанием, эффективным и доступным мероприя­тием является вызывание рвоты путем раздражения корня языка и задней стенки глотки.

Форсированный диурез, как метод активной детоксикации, ос­нован на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (лазикс, фуросемид). Форсированный диурез позволяет в 5-10 раз увеличить выделение токсических ве­ществ из организма. Метод форсированного диуреза включает три последовательных этапа: предварительная водная нагрузка, внут­ривенное введение диуретиков и заместительная инфузия раство­ров электролитов [Лужников Е.А., 1994]. На первом этапе прово­дят коррекцию гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез, 5% раствор глюкозы в объеме 1,0-1,5 л). Затем внутривенно струйно в течение 10-15 мин из расчета 1-1,5 г сухого препарата на 1 кг массы тела больного вводят 30% раствор мочевины или 15% раствор маннитола. Лазикс (фуросемид) назначается в дозе 80-100 мг (8-10 мл 1% ра­створа).

После введения диуретиков начинают инфузии раствора электролитов с глюкозой (4-5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10 г глюкозы в 1 л воды) со скоростью равной объемной скорости диуреза достигающей 800-1200 мл/ч (цит. по Чазову Е.И., 1988). В процессе лечения методом форсированного диуреза необходим контроль за содержанием основных электролитов в крови. При не­обходимости форсированный диурез может быть повторен через 5 ч.

Метод форсированного диуреза противопоказан при отравле­ниях, осложненных острой сосудистой недостаточностью (стой­кий коллапс), при наличии хронической недостаточности крово­обращения (И-Ш стадия), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение уровня креатинина в сыворотке крови выше 5 мг %). Эффективность метода форсирован­ного диуреза снижена у больных старше 50 лет.

Специфическая антидотная терапия благоприятно изменяет метаболизм токсического вещества в организме или уменьшает его токсичность и обычно сохраняет свою эффективность в ранней «токсикогенной» фазе острых отравлений.

Активированный уголь является неспецифическим антидотом (сорбентом) медикаментозных средств (снотворных препаратов, алколоидов и др.), растительных ядов, солей тяжелых металлов и прочих токсических веществ. Физостигмин является антидотом при отравлении амитриптилином, атропином, димедролом, циклодолом и другими препаратами с центральной холинолитической активностью.

Специфическим антидотом при отравлении препаратами опия (морфин, промедол, кофеин, героин) является налорфин, при отравлениями барбитуратами и бензодиазепинами — бемегрид, 10% раствор хлорида натрия и 5% раствор гидрокарбоната натрия являются антагонистами лития и применяются при его передози­ровке и отравлении. В последнее время появились сообщения о новом препарате флумазениле, который является специфическим антагонистом бензодиазепинов [Вабищев А.В. и др., 1997]. При отравлении и перидозировке серотонинергическими антидепрес­сантами и развитии «серотонинового синдрома» рекомендуется назначение антагонистов серотониновых рецепторов — метисергида, ципрогептадина [Lane R.,, Fischler В., 1995].

Симптоматическая терапия основывается на современных принципах реаниматологии и трансфузиологии и направлена на восстановление параметров гомеостаза, гемодинамики, поддержа­ние функции жизненно важных органов, дыхательной и сердечно­сосудистой систем, профилактику возможных осложнений. Об­щие принципы интенсивной терапии и уход за больными, находящимися в критическом состоянии описаны в главе, посвя­щенной лечению злокачественного нейролептического синдрома.