Лекарственные взаимодействия антидепрессантов

Лекарственные взаимодействия трициклических и тетрациклических антидепрессантов. К препаратам этой группы относятся — амит­риптилин, имипрамин, кломипрамин, дезипрамин, миансерин, тримипрамин, мапротилин, и др. Три- и тетрациклические анти­депрессанты могут сочетаться с нейролептиками, транквилизато­рами, нормотимиками и другими антидепрессантами аналогичной химической группы.

При сочетании антидепрессантов с нейролептиками и транк­вилизаторами происходит усиление седативного эффекта препара­тов и их угнетающего влияния на ЦНС, потенциируются холинолитические эффекты. При этом замедляется метаболизм препаратов и повышается их концентрация в крови. При сочетании антидепрессантов с карбамазепином за счет индукции карбамазепином микросомальных печеночных ферментов происходит более быстрая биотрансформация антидепрессантов и уменьше­ние их концентрации в плазме крови. При сочетании с ноотропами (пирацетамом) возможно усиление тимоаналептического эф­фекта и уменьшение нежелательных побочных эффектов трициклических антидепрессантов [Машковский М.Д. и др., 1989]. Уменьшение побочного эффекта трициклических и тетрациклических антидепрессантов наблюдается при их сочетании с витамином [Балткайс Я.Я., Фатеев В.А., 1991].

Три- и тетрациклические антидепрессанты уменьшают антигипертензивные эффекты гипотензивных средств и в некоторых случа­ях могут приводить к парадоксальным реакциям и повышению АД. Они в 2-10 раз потенциируют прессорные эффекты симпатомиметиков прямого действия - норадреналина, адреналина, мезатона и могут вызывать при сочетанном применении тяжелые ослож­нения в виде гипертонического криза с кровоизлиянием в мозг [Спивак Л.И., Райский В.А., Виленский Б.С., 1988].

Три- и тетрациклические антидепрессанты замедляют метабо­лизм антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарина, фенилина и др.). Оральные контрацептивы, противовоспали­тельные препараты (салицилаты, амидопирин, бутадион), циметидин, изониазид угнетают биотрансформацию антидепрессан­тов, повышают их концентрацию в крови и усиливают их основ­ное действие и побочные эффекты.

Трициклические антидепрессанты обладают хинидино-подобным и кардиотоксическим эффектом. Поэтому при их сочетании с антиаритмическими препаратами (хинидином, новокаинамидом, аймалином, верапамилом), сердечными гликозидами и бета-адреноблокаторами возможно усиление кардиотоксического и отрицательного инотропного действия последних [Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К., 1993; 1997].

Лекарственные взаимодействия антидепрессантов необратимых ингибиторов моноаминоксидазы (МАО)

К числу этих препаратов относятся фенелзин, транилципромин (трансамин), ниаламид (нуредал). В связи с большим количеством побочных эффектов и неблагоприятным взаимодействием с рядом лекарственных средств и определенными пищевыми продуктами, антидепрессан­ты этой группы имеют ограниченное применение и, в основном, назначаются при резистентности к другим препаратам.

Сочетанное применение необратимых ингибиторов МАО с наркотическими анальгетиками, центральными анестетиками, барбитуратами, алкоголем приводит к развитию гипотонии, угне­тению дыхания, тяжелым расстройствам сознания. При сочета­нии необратимых ингибиторов МАО с оральными контрацептивами усиливается гепатотоксичность последних. Необратимые ингиби­торы МАО потенциируют холинолитические эффекты антихолинергических средств и антипаркинсонических корректоров. При сочетании с гормонами щитовидной железы усиливаются нежела­тельные эффекты необратимых ингибиторов МАО из-за повыше­ния чувствительности адренорецепторов к адреномиметикам. Необратимые ингибиторы МАО потенциируют гипогликемические эффекты инсулина и антидиабетических препаратов, усилива­ют гипотензивные и мочегонные эффекты диуретиков. Нельзя со­четать ингибиторы МАО с леводопой из-за опасности серьезных осложнений.

Лекарственные взаимодействия антидепрессантов обратимых ингибиторов МАО

Кантидепрессантам обратимым ингибиторам МАО относятся: моклобимид, пиразидол, бефол, тетриндол и др. Эти препараты, в отличие от антидепрессантов ингибиторов МАО необратимого действия, лишены серьезных побочных эф­фектов и не обладают неблагоприятными взаимодействиями с пи­щевыми продуктами и большинством лекарственных средств.

Обратимые ингибиторы МАО не рекомендуется назначать с трициклическими антидепрессантами и особенно с имипрамином и кломипрамином, а также антидепрессантами, избирательно уг­нетающими обратный захват серотонина, из-за возможного разви­тия неблагоприятных эффектов, связанных с серотониновой ги­перактивностью. Назначать эти антидепрессанты можно сразу после отмены обратимых ингибиторов МАО.

При сочетании обратимых ингибиторов МАО с вазопрессорными аминами, продуктами, содержащими тирамин, гормонами щитовидной железы возможно повышение АД. Нельзя сочетать антидепрессанты обратимые ингибиторы МАО с необратимыми ингибиторами МАО. При сочетании с декстрометорфаном (лекарственным препаратом, применяемым при простудных заболе­ваниях) возможны токсические реакции со стороны ЦНС. Циметидин замедляет метаболизм антидепрессантов и повышает их концентрацию в крови.

Лекарственные взаимодействия антидепрессантов, избиратель­но ингибирующих обратный захват серотонина

Кпрепаратам этой группы относятся: флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), пароксетин (паксил), сертралин (золофт) и циталопрам (ципрамил).

Благодаря избирательности фармакологического действия, ингибиторы обратного поглощения серотонина меньше взаимо­действуют на фармакодинамическом уровне с другими препарата­ми, чем ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты. Известно, что фармакодинамические взаимодействия появляются тогда, когда механизм действия одного препарата пересекается с механизмом действия другого. Поэтому, чем на большее число рецепторов и нейротрансмитерных систем влияет препарат, тем выше вероятность фармакодинамического взаимодействия. Тем не менее фармакодинамические взаимодействия могут наблюдать­ся и при применении антидепрессантов избирательно ингибирую­щих обратный захват серотонина. Эти препараты нельзя сочетать друг с другом, а также с антидепрессантами обратимыми и нео­братимыми ингибиторами МАО, кломипрамином, L-триптофаном и рядом других серотонинергических препаратов из-за разви­тия серотониновой гиперстимуляции и «серотонинового синдрома»,проявляющегося гипертермией, спутанностью сознания, повы­шением рефлексов, миоклонусом, желудочно-кишечными рас­стройствами.

При сочетании антидепрессантов этой группы с со­лями лития возможно усиление серотонинергических побочных эффектов, усиление побочных эффектов солей лития и изменение концентрации лития в крови. При совместном назначении серо­тонинергических антидепрессантов с седативными и снотворны­ми препаратами, алкоголем возможно усиление угнетающего вли­яния последних на ЦНС с развитием нежелательных эффектов. Фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин усиливают метаболизм антидепрессантов и снижают их содержание в крови и клиничес­кую эффективность. Циметидин, наоборот, угнетает метаболизм серотонинергических антидепрессантов, повышает их содержание в плазме крови и усиливает их основное действие и побочные эффекты.

Антидепрессанты, избирательно ингибирующие обратный захват серотонина, в основном, метаболизируются в печени. Разные препараты этой группы оказывают различное ингибирую­щее влияние на систему печеночных ферментов микросомального окисления цитохромов Р-450. Флуоксетин является самым актив­ным и мощным ингибитором цитохрома P-450IID6 и P-450IIIA3/4 и может также влиять на цитохромы P-450IIC19 и P-450IIC9/10. Вследствие длительного периода полувыведения препарата и его активного метаболита, ингибирующее влияние на ферменты мик­росомального окисления может сохраняться в течение многих не­дель после отмены флуоксетина. Пароксетин также сильно угне­тает активность цитохрома P-450IID6. Флувоксамин сильно угнетает активность цитохрома P-450IA2 и P-450IIC19 и уме­ренно — P-450IIIA3/4. В отличие от вышеуказанных препаратов сертралин и циталопрам в терапевтических дозах слабо угнетают 142 активность цитохрома P-450IID6, и не вызывают существенного угнетения других изоферментов.

Поэтому фармакокинетические взаимодействия у этих препаратов выражены минимально [Lane R., 1996]. Большинство психотропных средств и лекарственных пре­паратов также метаболизируются через систему различных цитохромов Р-450. Одновременное назначение нескольких препаратов, метаболизирующихся одним и тем же изоферментом в результате конкурентного ингибирования ферментов микросо­мального окисления, может приводить к замедлению биотранс­формации лекарственных средств, увеличению их концентрации в крови и усилению основного действия и побочных эффектов.

В последнее время появились сообщения о возможности комбинации серотонинергических антидепрессантов с другими психотропными препаратами - солями лития, трициклическими антидепрессантами, транквилизаторами (буспироном и клоназепамом) для повышения эффективности терапии [Stokes Р., Holtz А., 1997]. При сочетании серотонинергических антидеп­рессантов с солями лития, обладающими серотонинергической активностью, возрастает риск усиления побочных эффектов препаратов (особенно у больных пожилого возраста). Посколь­ку, при присоединении трициклических антидепрессантов к серотонинергическим антидепрессантам, концентрация первых в плазме крови может значительно возрастать, во избежание раз­вития побочных эффектов трициклические антидепрессанты на­значаются только в низких дозах (например, 50 мг/сут мелипра­мина или амитриптилина).