Современные транквилизаторы и проблема лекарственной зависимости

Отмена психотропных средств после длительного применения может приводить к развитию своеобразных психических и сомати­ческих нарушений, расцениваемых как проявление лекарственной зависимости. Лекарственная зависимость может развиваться к различным классам психотропных средств (гипнотикам, транкви­лизаторам, психостимуляторам, антипаркинсоническим коррек­торам). Лекарственную зависимость следует отличать от обостре­ний психопатологической симптоматики, наступающих после отмены психотропных препаратов и обусловленных недостаточно стойким эффектом терапии.

Термин «лекарственная зависимость» (drug dependence) был предложен в 50-х годах N. Eddy и соавт. взамен термина «нарко­мания». По мнению авторов, термин «лекарственная зависимость» является наиболее приемлемым для характеристики состояния нар­котической зависимости организма от используемых наркотических и не относящихся к «классическим» наркотическим веществ. Та­ким образом, термин «лекарственная зависимость» объединяет все формы злоупотребления лекарственными препаратами.

Согласно дефиниции, данной в 16-м докладе (1969) Комитета экспертов ВОЗ по лекарственным средствам, вызывающим зави­симость, под лекарственной зависимостью подразумевается «пси­хическое», а иногда и «физическое» состояние, характеризующе­еся настоятельной потребностью в постоянном или периодичес­ком возобновлении приема определенного лекарственного средства для того, чтобы испытать его действие на психику или чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекра­щением приема этого средства. Принято различать психическую и физическую зависимость.

Под психической зависимостью N. Eddy и соавт. (1965) предлагают понимать состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения или психического подъема и которое требует периодически возобновляемого или по­стоянного введения лекарственных средств для того, чтобы испы­тать удовольствие или избежать дискомфорта. Под физической за­висимостью понимается адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами и воз­никает при прекращении введения соответствующего лекарствен­ного средства. Эти расстройства, обозначаемые как абстинентныйсиндром, представляют собой комплекс специфических психи­ческих и физических нарушений или симптомов, которые харак­терны для действия каждого вида наркотика или вещества, вызы­вающего токсикоманию.

Продолжительное применение больших доз транквилизаторов может приводить к развитию психической и физической зависи­мости. По сравнению с барбитуратами у транквилизаторов эта способность выражена в значительно меньшей степени. Доволь­но часто привыкание отмечается к мепротану, диазепаму, хлордиазепоксиду, нитразепаму, а также тазепаму, медазепаму [Энтин Г.М., Крылов Е. Н., 1994]. Опасность привыкания при длительном и неосмотрительном применении транквилизаторов возрастает - клоназепам < оксазепам < темазепам < хлордиазепоксид < нитразепам < диазепам [Вельбель Л., 1984]. Из гипнотиков наиболее сильную зависимость вызывает реладорм. Зло­употребление транквилизаторами чаще наблюдается у больных хроническим алкоголизмом и склонных к токсикомании. У боль­ных алкоголизмом может быстро развиваться привыкание и бо­лезненное пристрастие к транквилизаторам, обусловленное эйфоризирующим эффектом больших доз транквилизаторов и перекрестной толерантностью, вследствие которой алкоголики принимают большие дозы этих препаратов [Найденова Н.Г., 1983]. Транквилизаторы могут приниматься вместе со спиртны­ми напитками для усиления опьяняющего эффекта.

При двойном слепом исследовании оценки «лекарственного предпочтения» у здоровых лиц и больных тревожными расстрой­ствами и у токсикоманов и наркоманов оказалось, что здоровые лица и больные тревожными расстройствами не сочли бензодиазепины более привлекательными, чем плацебо. Токсикоманы и наркоманы находили бензодиазепины привлекательнее плацебо. Седативный эффект транквилизаторов может оказаться нежелатель­ным как здоровым лицам, так и больным с тревожными расстрой­ствами. Наркоманам и токсикоманам он обычно нравится и они стремятся к его достижению [Мак Глинн Т.Д., Меткалфа Г.Л., 1989]. Толерантность к седативному действию транквилизаторов развивается достаточно быстро, в то время как к анксиолитическому действию не возникает [Rickels К. et al., 1983, Uhlenhuth Е., 1988]. Поэтому больные с тревожными расстройствами не стремят­ся наращивать дозы препаратов. Дозы транквилизаторов у токси­команов достигают 10-25 кратной, т.е. 100-250 мг/сут [Еникеева Д.Д., 1980].

С целью профилактики лекарственной зависимости транкви­лизаторы и гипнотики должны назначаться короткими (менее од­ного месяца) курсами.

При некоторых состояниях у больных с хронической тревогой может быть показано их долговременное назначение. При дли­тельном лечении бензодиазепинами следует периодически оцени­вать безопасность, эффективность и обоснованность проводимой терапии. Безопасность и клиническая обоснованность длительной терапии транквилизаторами может быть оценена при помощи ан­кеты, предложенной P. Du Pont (1986). С целью избежания ре­цидива тревожных расстройств и развития синдрома отмены реко­мендуется отмену препаратов проводить постепенно, снижая дозу в течение 2-6 нед, а в отдельных случаях и дольше (до 12 нед).

Симптоматика отмены может возникать при резком прекраще­нии приема транквилизаторов длительного, среднего и короткого действия [Rickels К. et al., 1986; Salzman С. et al., 1987]. В це­лом абстинентный синдром при злоупотреблении транквилизато­рами протекает значительно легче, чем при злоупотреблении барбитуратами и психостимуляторами. В большинстве случаев синдром отмены развивается между 2-10-м днем после прекраще­ния приема препаратов и характеризуется соматоневрологическими и психическими нарушениями. Отмечается бледность, гипер­гидроз, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, неприятные ощущения в животе, повышение мышечного тонуса и АД, тахикардия. В тяжелых случаях, при употреблении высо­ких доз препаратов, возможно развитие судорожных припадков. Изменения в психическом статусе характеризуются раздражитель­ностью, злобностью, агрессивностью, бессонницей, депресси­ей. При многолетнем злоупотреблении транквилизаторами отме­чается формирование органического психосиндрома.

Лечение. При злоупотреблении большими дозами транкви­лизаторов лечение проводится в стационаре. Рекомендуется по­степенное, но более быстрое, по сравнению с барбитуратами, снижение доз препаратов - в течение 5-7 дней. Для купирования абстинентных явлений используются пирроксан и бутироксан, детоксикационная терапия с введением внутривенно капельно ра­створов глюкозы, сульфата магния, хлорида и глюконата каль­ция. В схему терапии включают кордиамин, кофеин, большие дозы витаминов группы В и С, кокарбоксилазу. С целью седации и для коррекции расстройств сна назначаются нейролептики — аминазин или галоперидол внутримышечно с последующим переходом на прием внутрь [Найденова Н.Г., 1983]. Рекоменду­ются также антидепрессанты (амитриптилин, азафен, пиразидол), ноотропы, не высокие дозы инсулина 16-24 ЕД подкожно [Энтин Г. М., Крылов Е.Н., 1994]. При болях в суставах и мыш­цах назначаются ненаркотические анальгетики (анальгин, параце­тамол, бутадион и др.), папаверин, баралгин, теплые ванны, физиотерапевтические процедуры, массаж.