Пользовательский поиск

Киста печени - причины, диагностика и лечение

Гидатидная болезнь у людей в основном вызвана заражением личиночной стадией собачьего ленточного червя Echinococcus granulosus. Это важная патогенная, зоонозная (приобретенная у животных) и паразитарная инвазия. Источник – яйца глиста, выделяемые в фекалиях инфицированных собак. Это одна из основных эндемических проблем со здоровьем в некоторых районах мира. При этом состояния образуются кисты печени, легких и других органов.


Общая информация

Кистозная гидатидная болезнь обычно поражает печень (50-70%) и реже легкие, селезенку, почку, кости и мозг. Кисты в печени опасны распространением инфекции или анафилаксией после разрывы в брюшину или желчные протоки. Инфекция может способствовать развитию абсцессов печени и локальных осложнений, таких как массовое воздействие на желчные протоки и сосуды, что может вызывать холестаз, портальную гипертензию и синдром Бад-Киари.

Лечение проводится обязательно при наличии симптомов и ​​рекомендуется при жизнеспособных образованиях из-за риска серьезных осложнений. Современное лечение гидатидной кисты печени варьируется от хирургического вмешательства до чрескожного дренирования или медикаментозной терапии. Хирургия по-прежнему является методом выбора и может быть выполнена с помощью обычного или лапароскопического подхода. Однако после лапароскопии повышен риск рецидива. В отдельных случаях лучшей альтернативой хирургическому вмешательству является чрескожный аспирационно-инжекционно-реагирующий дренаж (PAIR).

Echinococcus granulosus распространен почти во всем мире, особенно в районах выращивания овец, и эндемичен в Азии, Северной Африке, Южной, Центральной и Северной Америке, Канаде и Средиземноморском регионе. Во многих странах гидатидная болезнь более распространена в сельских районах, где более тесные контакты между людьми и собаками и различными домашними животными служат промежуточными векторами. В Тунисе она остается распространенным и эндемичным заболеванием.

Жизненный цикл Echinococcus Granulosus

Он включает как промежуточного хозяина (овца, крупный рогатый скот, свиньи), так и первичного собачьего хозяина. Человек становится как случайным, так и промежуточным хозяином в результате контакта с зараженными собаками или при проглатывании пищи или воды, зараженной яйцами паразита. Неуидивительно, что эта болезнь чаще всего встречается в регионах с умеренным климатом и овцеводческих районах мира.

Как только яйца попадают внутрь, они выпускают личинки в двенадцатиперстную кишку. Они мигрируют через слизистую оболочку кишечника и получают доступ к брыжеечным сосудам, которые переносят их в печень. В печени локализуется до 70% эхинококковых поражений. Личинки, которые избегают печеночной фильтрации, переносятся в легкие, это еще 15-30% поражений. Из легких личинки могут распространяться в любую часть тела. Личинки, которые избегают защиты хозяина и сохраняются в органе, развиваются в маленькие кисты, окруженные фиброзной капсулой. Эти кисты растут со скоростью 1-3 см/год и могут оставаться необнаруженными в течение многих лет. Таким образом, они могут достигать очень больших размеров, прежде чем станут клинически очевидными. Стенка кисты содержит внешний хитиновый и внутренний зародышевый слои. Зародышевый слой может образовывать внутренние выпячивания и в конечном итоге формировать дочерние кисты внутри исходной кисты.

Видео о кисте печени

Строение кисты печени

Первичная киста в печени состоит из трех слоев:

  • Адвентиция (перикист) состоит из сжатой паренхимы печени и фиброзной ткани, вызванной расширяющейся паразитарной кистой.
  • Ламинированная мембрана (эктокист), представляющая собой эластичное белое покрытие, легко отделяемое от адвентиции.
  • Зародышевый эпителий (эндокист) – это один слой клеток, выстилающий внутренние поверхности и являющийся единственным живым компонентом, ответственным за образование других слоев, а также гидатидную жидкость и выводковые капсулы внутри кисты. В некоторых первичных образования ламинированные мембраны могут в конечном счете разрушаться, из них высвобождаются капсулы и превращаются в дочерние кисты. Иногда зародышевый эпителий дает начало дочерним образованиям, которые без лечения могут вызвать рецидив.

Процесс развития

Естественную историю гидатидной кисты можно разделить на две фазы:

  • Первая фаза – это рост, во время которого может произойти разрыв, когда давление гидатидной жидкости становится сильнее, чем сопротивление стенки (перикиста). Наконец, осложнения, такие как острые аллергические проявления, инфекция, желтуха, рвота, являются лишь следствием разрыва кистозной стенки.
  • Вторая фаза – стадия взросления и прогрессивной инволюции. Это следствие перепроизводства сколексов и дочерних кист. Во время этой фазы гидатидная киста заполняется сколексами и мембранами, которые заменяют гидатидную жидкость. Кальцификация происходит в перикисте. Затем реакция хозяина приводит к прогрессирующей кальцификации стенок. Гидатидная киста уникальна и локализуется в правой доле печени в 65%.

Помимо печени чаще всего страдают легкие, селезенка и брюшина. Печень (55-70%) является очевидным первым участком после проникновения через кишечник и прохода в портальное кровообращение. Большинство кист, как правило, расположено в правой доле. По мере увеличения образования местное давление вызывает массовое воздействие на окружающие ткани, создавая соизмеримые симптомы и признаки. Это может быть боль, дискомфорт в верхней части живота или более конкретные проявления, например, обструктивная желтуха.

Возможен разрыв в желчный пузырь через небольшие трещины в желчных протоках. Из-за перфорации гидатидные мембраны попадают в основные желчные протоки, что может вызывать симптомы, похожие на холедохолитиаз. Альтернативно, это может привести к картине, очень похожей на восходящий холангит с лихорадкой, болью и желтухой.

Осложнения кисты печени

Эхинококковые кисты печени могут вызывать осложнения примерно в 40% случаев. Наиболее частые осложнения в порядке частоты – это инфекция, разрыв в желчное древо, разрыв в перитонеальную полость, разрыв в плевральную полость. Тем не менее, разрыв в ЖКТ, желчный пузырь и сосуды происходит очень редко.

Инфекционное заболевание

Это наиболее распространенное осложнение, которое сопровождается разными симптомами. Эволюция инфицированной гидатидной кисты обычно скрытая, подострая и клинически проявляется болями в правом подреберье, гепатомегалией и лихорадкой.

Интрабилиарный разрыв

Внутрибрюшной разрыв кисты печени – это распространенное осложнение. Оно может возникать в 2 формах:

  • Скрытый разрыв, при котором только кистозная жидкость стекает в панкреатическое дерево, наблюдается у 10-37% пациентов.
  • Явный разрыв, при котором внутрикистозный материал попадает в желчный тракт. Такая ситуация наблюдается у 3-17% пациентов.

Внутрибрюшной разрыв происходит главным образом в центрально-локализованных кистах, а повышенное внутрикистозное давление также является предрасполагающим фактором для разрыва. Внутрибрюшной разрыв происходит в правом печеночном протоке (55-60% случаев), левом печеночном протоке (25-30% случаев), соединении печеночных протоков, общем желчном протоке или кистозном протоке (8-11%). Перфорацию в желчный пузырь можно наблюдать в 5-6% случаев.

Частота разрыва в панкреатическое дерево колеблется от 3 до 17%. Разрыв гидатидной кисты в желчные протоки и миграция гидатидного материала в панкреатическом дереве приводят к появлению других осложнений желчевыводящих путей, таких как холангит, склероз, гастрит, желчнокаменная болезнь и т. д. При разрыве в панкреатическое дерево гидатидные кисты обычно проявляют признаки желчной непроходимости и холангита. Диагноз этого осложнения обычно можно сделать с помощью ультразвуковой и абдоминальной КТ.

Наличие расширенного общего желчного протока, желтухи или и того и другого в дополнение к кистозному поражению печени и дилатации желчных протоков при КТ-сканировании настоятельно указывает на гидатидную кисту с внутрибрюшным разрывом.

Разрыв в грудной отдел

Торакальные осложнения обусловлены близостью гидатидных кист в печени и диафрагмы и наблюдаются примерно в 0,6-16% случаев.

Несколько факторов, таких как градиент давления между грудной и брюшной полостями, механическое сжатие и ишемия диафрагмы, сепсис в кисте печени или химическая эрозия желчью, участвуют в развитии внутригрудной эволюции гидатидных кист свода печени.

Внутригрудный разрыв кисты печени – редкое, но тяжелое состояние, вызывающее спектр поражений плевры, паренхимы легких и бронхов. Эрозия кисты связана с перикистозным воспалением. Образование адгезии определяет, ограничивается ли разрыв легочной паренхимой или свободным плевральным пространством,или и тем, и другим. Бронхобилиарная фистула приводит к кровохарканью и отхаркиванию кисты.

Клиническая картина преимущественно сопровождается легочными, реже абдоминальными симптомами. Кашель, отхаркивание и одышка присутствуют в 30% случаев.

Диагностика торакальных осложнений проводится с помощью грудобрюшного КТ-сканирования, которое показывает гидатидную кисту печени, а также осложнение в груди, а иногда и диафрагмальную фистулу. Лечение этого осложнения обычно осуществляется с помощью абдоминального подхода, связанного с чрескожным дренированием скопления в плевральной полости. Показания к торакотомии становятся редкими.

Разрыв в брюшную полость

Разрыв кисты в перитонеальную полость происходит редко и обычно сопровождается анафилактическими реакциями. Внутрибрюшинные кисты могут разрушаться спонтанно из-за повышенного внутрикистозного давления или вследствие травмы, что приводит к распространению гидатидной жидкости во внутрибрюшинной полости.

Значимые факторы риска для перфорации – более молодой возраст, диаметр образования более 10 см и его поверхностное расположение.

Разрыв в брюшину сопровождается острой болью в животе. Антигенная жидкость, выделяемая в брюшную полость и всасываемая в кровоток, может вызвать острые аллергические проявления. Боль в животе, тошнота, рвота и крапивница – это наиболее распространенные симптомы. Аллергические реакции могут наблюдаться в 25% случаев.

В некоторых случаях, если гидатидная киста содержит желчь из-за связанного с ней разрыва в панкреатическом дереве, у пациента начинается перитонит или даже гидатидный холеперитонит.

Если разрыв скрытый, высвобождение выводковой капсулы, сколиоз и даже дочерние кисты из разорванной гидатидной кисты в брюшную полость приводят к множественным кистам в брюшной полости. Это явление называется вторичным эхинококкозом.

Диагностируется это осложнение в основном с помощью компьютерной томографии брюшной полости, которая показывает гидатидную кисту печени, перитонеальный выпот или дочерние кисты. При вторичном эхинококкозе КТ-сканирование показывает гидатидные и многочисленные перитонеальные кисты.

Другие осложнения

Некоторые осложнения встречаются крайне редко. Чаще всего происходит фистуляция на коже через кожное отверстие, оставляя гнойные, а иногда и гидатидные мембраны.

Портальная гипертензия (предпеченочная, печеночная, постпеченочная) – это очень редкое осложнение гидатидной кисты печени. Сжатие печеночных вен может быть причиной синдрома Бадд-Киари и портальной гипертензии.

Сосудистые эрозии очень редки. Эти сосуды могут быть либо печеночной веной, либо венозной полостью. Были описаны некоторые спонтанные разрывы в полую вену.

Острые боли в животе с внезапным уменьшением объема кисты и выделением дочерних везикул во время рвоты (гидацимезис) или в стуле (гидадиендерия) наводят на мысль об открытии кисты в пищеварительный тракт.

Диагностика

После заражения Echinococcus granulosus в течение длительного времени обычно симптомов нет. Скорость роста кисты печени варьируется от 1 мм до 5 мм в диаметре в год. Большинство первичных инвазий состоят из одной кисты, но у 20-40% инфицированных людей присутствуют множественные образования. Симптомы зависят не только от размера и количества кист, но и от массового эффекта внутри органа и от окружающих структур.

Неосложненные кисты

Гидатидная киста печени часто бессимптомна и случайно диагностируется во время абдоминального исследования при другой патологии. Клинические признаки появляются постепенно с увеличением объема кисты. Наиболее распространенный симптом в таком случае – боль в правом верхнем квадранте или эпигастрии, а наиболее распространенные результаты обследования – увеличенная печень и ощутимая масса. Первоначально эффекты давления расплывчатые. Они могут включать неспецифическую боль, кашель, небольшое увеличение температуры и ощущение наполненности в области живота. По мере роста массы симптомы становятся более конкретными, потому что она негативно влияет на определенные органы или блокирует кровоток.

Осложненные кисты

У пациентов могут присутствовать такие осложнения, как билиарная связка, внутрибрюшинный разрыв (спонтанный или посттравматический) и, реже, внутригрудной или внутриперикардиальный разрыв. Разрыв кисты может быть связан с анафилаксией, вторичной по отношению к высокому содержанию антигенов в кистозной жидкости, или может быть скрытым и присутствовать с множественными внутрибрюшинными кистами.

При вторичной инфекции возникает болезненная гепатомегалия, озноб и температура. Крапивница и эритема появляются в случаях генерализованной анафилактической реакции. При билиарном разрыве развивается классическая триада желтухи, желчных колик и крапивницы.

Диагноз легче всего установить при помощи УЗИ или других методов визуализации, таких как КТ или МРТ, в сочетании с историей болезни. Серологические тесты, такие как ELISA или иммуноблоттинг, можно использовать дополнительно. Они чувствительны к 80-100% кист в печени, но только к 50-56% образований в легких и других органах. Ложноположительные реакции могут возникать у людей с другими инвазиями ленточных червей, раком или хроническими иммунными расстройствами.

Наличие у пациента обнаруживаемых антител зависит от физического расположения, целостности и жизнеспособности образования. Пациенты со стареющими, кальцифицированными или мертвыми кистами обычно серо-негативные. У пациентов с альвеолярным эхинококкозом в большинстве случаев обнаруживаются антитела. При контакте с E. granulosus следует избегать биопсии тонкой иглой, поскольку существует большая опасность утечки с последующими аллергическими реакциями и вторичным рецидивом.

Значительная часть пациентов, лечившихся от гидатидного заболевания, случайно узнала о нем, обратившись за медицинской помощью по другим причинам.

Момент, когда ранее молчащая киста вызывает патологию, зависит как от ее размера, так и от местоположения, из-за чего симптомы кистозного эхинококкоза сильно варьируются. Большинство проявляющихся признаков вызвано давлением со стороны образования, но они могут появиться и при его разрыве.

Симптомы, приводящие к диагнозу, включают боль в животе, желтуху (вызванную обструкцией желчных протоков) или ощутимую массу в области печени. Кроме того, возможен цирроз.

Если киста повреждена, возможна утечка жидкости изнутри. Она содержит высокотоксичные антигены, вызывающие аллергические реакции, такие как лихорадка, астма, крапивница и эозинофилия, а в некоторых случаях и анафилактический шок.

Исследования

Учитывая, что ранние стадии инвазии, как правило, бессимптомны, диагноз гидатидной кисты печени часто может быть случайным, связанным с абдоминальной ультрасонографией, выполненной по другим клиническим причинам. В эндемичных районах наличие симптомов, указывающих на гидатидную болезнь у человека с историей контакта с овцами и собаками, подтверждает подозрение на гидатидоз.

Окончательный диагноз эхинококкоза печени требует использования комбинации методов визуализации, серологических и иммунологических исследований.

Регулярные лабораторные исследования редко дают аномальные результаты. Иногда может присутствовать эозинофилия при утечке кисты. Уровни сывороточной щелочной фосфатазы повышены у трети пациентов.

Серологические и иммунологические анализы

В серологических тестах обнаруживаются специфические антитела к паразиту. Этот инструмент используется чаще всего для диагностики прошлой и недавней инфекции E. granulosus. Обнаружение антител IgG подразумевает воздействие паразита, тогда как при активной инфекции наблюдаются высокие титры специфических антител IgM и IgA. Обнаружение циркулирующего гидатидного антигена в сыворотке используется при контроле после операции, в фармакотерапии и прогнозе. ELISA используется наиболее часто, но альтернативные методы – встречный иммуноэлектрофорез и бактериальная коагглютинация.

Методы Elisa обладают чувствительностью свыше 90% и полезны в массовом скрининге. Встречный иммуноэлектрофорез имеет самую высокую специфичность (100%) и высокую чувствительность (80-90%). Тест CASONI чаще всего использовался в прошлом, но в настоящее время имеет только историческое значение и в значительной степени отвергнут из-за низкой чувствительности.

Тесты гуморального иммунитета по-прежнему широко используются для подтверждения диагноза. Чувствительность и специфичность любого гуморального теста во многом зависит от качества используемых антигенов. Антигены могут быть получены из целых паразитов или органелл или растворимых антигенов из жидкости кисты. Непрямой иммунофлуоресцентный анализ (ИФА) является наиболее чувствительным тестом (95%) у пациентов с кистами печени.

Чувствительность и специфичность иммуно-ферментного анализа (ELISA) в высокой степени зависит от способа получения антигена, а перекрестные реакции с другими заболеваниями гельминтов происходят, если используются сырые антигены. Очищенные фракции могут давать высокую чувствительность (95%) и специфичность (100%).

Техники визуализации

Методы визуализации варьируются от простых к сложным и инвазивным. Ультрасонография (УЗИ) – это метод выбора. КТ – эффективный инструмент предоперационной диагностики для определения васкулярного, желчного или экстраперитового расширения и выявления осложнений, таких как разрыв и инфекции.

Тем не менее, диагностические тесты, такие как КТ и МРТ, являются обязательными при гидатидозе печени, поскольку они позволяют получить исчерпывающие знания относительно размера, местоположения и отношений между поражениями внутрипеченочных сосудистых и билиарных структур, обеспечивая полезную информацию для эффективного лечения и уменьшения послеоперационной заболеваемости.

Чаще всего поражается правая доля печени. Результаты при гидатидной болезни печени зависят от стадии роста кисты (независимо от того, является ли она монолокальной, содержит ли дочерние пузырьки, содержит дочерние кисты, частично или полностью кальцинирована).

Простые рентгенограммы

Обычные рентгенограммы брюшной полости и грудной клетки могут выявить тонкий край кальцификации, ограничивающий кисту, или повышенную гемидиафрагму. Оба признака не являются конкретными.

Кальцификация наблюдается при рентгенографии в 20-30% гидатидных кист и обычно проявляется криволинейным или кольцеобразным рисунком. Во время естественной эволюции к излечению происходит плотная кальцификация всех компонентов кисты. Хотя кальцификация перикиста не обязательно указывает на смерть паразита, об этом свидетельствует полная кальцификация.

УЗИ

УЗИ – это метод выбора. В настоящее время основной метод диагностики с точностью 90%. Обычно в ходе исследования можно наблюдать следующую картину:

  • Одиночная киста – безэховая кистевидная киста с четко выраженными границами и усилением эхо-сигналов задней стенки аналогично простым или врожденным кистам. Характеристики предполагают, что гидатидная этиология включает зависимый мусор (гидатидный песок), свободно перемещающийся и меняющий положение, кальцификацию стенок или локализованное утолщение в стенке, соответствующее ранним дочерним кистам.
  • Разделение мембран (знак водяной лилии на УЗИ) из-за коллапса зародышевого слоя виден как волнообразный линейный набор эхо-сигналов.
  • Дочерние кисты – вероятно, самый характерный признак. Это киста внутри кисты, похожая на колесо или соты.
  • Множественные кисты с нормальной интервенционной паренхимой (дифференциальный диагноз - некротические вторичные явления, поликистозная болезнь печени, абсцесс, хроническая гематома и желчные кисты).

Могут быть очевидными осложнения, такие как эхогенная киста при инфекции или признаки желчной непроходимости, обычно подразумевающие желчную коммуникацию.

Допплер-ультрасонография показана для визуализации гидатидной кисти с сосудистыми осями (воротная вена, печеночная вена и нижняя полая вена). Внутриоперационная УЗИ является важным исследованием во время операции по поводу гидатидной кисты печени.

Различные классификации ультрасонографии описаны в литературе. Одна из них – это классификация Гарби по характеристикам гидатидных кист на УЗИ:

Тип 

Вид на УЗИ

I

Скопление прозрачной жидкости

II

Скопление жидкости с расщепленной стенкой (отслоившаяся мембрана)

III

Скопление жидкости в мембране и/или дочерних кистах

IV

Гетерогенная эхоструктура (гиперэхогенная с сильным внутренним эхо)

V

Отражающие стенки (киста с отражающей кальцифицированной толстой стенкой)

В типах I и IV следует рассмотреть дифференциальный диагноз.

ВОЗ внедрила стандартизованную классификацию ультрасонографических изображений кистозного эхинококкоза, чтобы получить сопоставимые результаты для пациентов во всем мире и связать состояние болезни с каждым морфологическим типом гидатидных кист.

Классификация гидатидных кист на основе вида на УЗИ

CL активная. Одиночные кисты. Кисты развиваются и фертильные. Стена кисты не видна.

CE1 активная. Простая киста, часто заполненная гидатидным песком (снежные хлопья). Видимая стенка кисты. Фертильная.

CE2 активная. Множественные локализованные кисты. Похожи на соты, как с дочерними кистами. Фертильная.

CE3 переходная. Дегенерирующие кисты, но все же содержат жизнеспособные протосколексы. Часто наблюдаются плавающие мембраны в заполненных жидкостью кистах.

CE4 неактивная. Выраженное вырождение. Кисты могут кальцифицироваться. Не могут быть фертильными. Неоднородный вид с небольшим количеством дочерних кист или без них.

CE5 неактивная. Часто кальцифицируется. Обычно нефертильная.

Компьютерная томография

Компьютерная томография с несколькими датчиками имеет самую высокую чувствительность визуализации кисты (100%). Это лучший режим для определения числа, размера и местоположения кист. Он может служить ключом к выявлению осложнений, таких как инфекция и внутрибрюшные разрывы. Характеристики на КТ включают резко очерченные одиночные или множественные закругленные уплотнения с жидкостью (3-30 единиц Хаунсфилда) с тонким плотным ободом.

Техника также полезна для идентификации экзогенных кист и оценки объема образований. КТ является важным исследованием при диагностической неопределенности на ультразвуке (Тип I и IV по Гарби) при планировании хирургического вмешательства или при диагностике рецидивирующего заболевания. В случае перитонеального гидатидоза перед операцией показано КТ, чтобы оценить количество и точную локализацию кисты.

В случае разрывов в грудной клетке КТ-сканирование позволяет лучше изучить легочную паренхиму и обеспечивает чрескожный дренаж плевральной коллекции.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) определяет капсулу кисты лучше, чем КТ, как низкую интенсивность на обоих взвешенных изображениях T1 и T2. Но КТ лучше демонстрирует кальцификацию стенок, так как кисты менее 3 см могут не проявлять каких-либо специфических особенностей и могут быть пропущены маленькие перитонеальные кисты. Магнитно-резонансная томография (МРТ) незначительно влияет на компьютерную томографию. В рутине это исследование редко требуется в качестве диагностического инструмента для лечения кист печени.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) остается важным инструментом в случаях, когда происходит разрыв в билиарном дереве, позволяя диагностировать основные желчные коммуникации и клиренс общего желчного протока (ОЖП) до операции или вмешательства с помощью сфинктеротомии.

Прямая холангиография: внутриоперационная холангиография проводится через кистозный сток или Т-Тубеин, предполагаемый внутрибрюшный разрыв и обструкцию желчных протоков. Этот метод используется для выявления послеоперационных осложнений после операции.

Лечение

Хирургия остается золотым стандартом лечения гидратидной болезни печени. Цель хирургического вмешательства состоит в том, чтобы инактивировать паразита, эвакуировать кисту вместе с резекцией зародышевого слоя, предотвратить перитонеальный разлив сколексов и устранить остаточную полость.

Она может успешно выполняться у 90% пациентов, если локализация киста не несет риска. Тем не менее, операция может быть непрактичной у пациентов с множественными кистами, локализованными в нескольких органах, и если хирургическое оборудование неадекватно. Введение химиотерапии и техники ПАИР (пункция-аспирация-инъекция-респирация) предлагает альтернативный вариант, особенно у неоперабельных пациентов и в случаях с высоким хирургическим риском. Кисты с гомогенно-кальцифицированными стенками, вероятно, не требуют хирургического вмешательства, а только подхода «подождать и наблюдать».

Выбор оптимального варианта лечения следует тщательно оценивать в каждом конкретном случае.

Принципы гидатидной хирургии:

  • Полное удаление всех инфекционных компонентов кист.
  • Предупреждение разлива содержимого кисты во время операции.
  • Контроль состояния связки между кистой и смежными структурами.
  • Контроль состояния остаточной полости.
  • Сведение к минимуму рисков операции.

Все хирургические процедуры можно разделить на две большие группы: консервативные и радикальные.

Консервативные методы

Консервативные процедуры безопасны, технически просты и полезны при лечении неосложненных гидатидных кист. Марсупиализация была самой распространенной процедурой, потому что она быстрая и безопасная. Однако основным недостатком остается высокая частота послеоперационных осложнений, наиболее распространенным из которых является утечка желчи из соединения кисты и желчного протока, биломы и желчный перитонит (4-28%).

Радикальная хирургия

Радикальные хирургические процедуры включают кистэктомию, перикистэктомию, лобэктомию и гепатэктомию. Радикальные процедуры имеют более низкий уровень осложнений и рецидивов, но многие авторы считают их неуместными, утверждая, что интраоперационные риски слишком высоки для доброкачественной болезни.

Кистэктомия. Процедура включает удаление гидатидной кисты, содержащей ламинарный и зародышевый слои и содержимое кисты (дочерние образования и выводковые капсулы). Процедура проста в применении и имеет низкие показатели повторения. Управление остаточной полостью является сложной проблемой, особенно у пациентов с гигантскими гидатидными кистами. Были описаны различные методы для контроля остаточных полостей, такие как: внешний дренаж, капитонаж и оментопластика.

Перистериоэктомия. Эта процедура включает неанатомическую резекцию кисты и окружающей сжатой ткани печени. Технически она сложнее, чем кистэктомия, и она может быть связана со значительной потерей крови. Она может быть опасной в случае больших и сложных кист, когда образование искажает жизненно важные анатомические структуры, такие как печеночные вены или желчные протоки.

Резекция печени. Против этой процедуры как основной формы лечения выдвигаются определенные аргументы. Резекция может причинить значительный вред за пределами обрабатываемых отделов печени. Более того, искажение анатомии серьезно усложняет операцию.

Лапароскопия

Быстрое развитие лапароскопических методов побудило хирургов повторить принципы традиционной гидатидной хирургии, используя минимально инвазивный подход. Есть подтверждения целесообразности лапароскопической хирургии по поводу кисты печени.

Был разработан специальный инструмент для удаления гидатидной кисты с помощью лапароскопа, называемого перфоратор-дробильно-аспираторным аппаратом. Были описаны различные инструменты, чтобы попытаться избежать утечки дочерних кист и сколексов.

Лапароскопия имеет ряд преимуществ по сравнению с открытой хирургией. На самом деле этот подход предлагает более низкий уровень заболеваемости и более короткое пребывание в больнице, и также связан с более быстрой операцией. В дополнение к этому преимуществу, лапароскопическая процедура дает улучшенный визуальный контроль полости кисты под увеличением, что позволяет лучше выявить желчный свищ. Такой подход возможен только в отдельных случаях.

Критерии исключения лапароскопического лечения гидатидной кисты печени:

  • Разрыв кисты в желчных путях.
  • Центральная локализация кисты.
  • Размер кист> 15 см.
  • Количество кист> 3.
  • Утолщенные или кальцинированные стены.
  • Открытие желчных протоков, из которых вытекает желчь.

Тем не менее, недостатком лапароскопии является отсутствие мер предосторожности для предотвращения разлива под высоким внутрибрюшным давлением, вызванным пневмоперитонеумом. К тому же, аллергические реакции чаще встречаются при лапароскопических вмешательствах из-за разлива в брюшную полость, хотя продолжительность пребывания, как правило, короче и показатели заболеваемости ниже по сравнению с открытыми процедурами.

Лапароскопический опыт показал, что протечка богатой сколексами жидкости кисты или дочерних кист является обычным явлением. При отсутствии доказанных методов, доступных для открытой операции, очень сложно эвакуировать образования без разлива. А он в свою очередь приводит к перитонеальному гидатидозу.

Осложнения операции

Заболеваемость: протечка желчных протоков является наиболее частым послеоперационным осложнением после операции по поводу гидатидных кист печени. Распространенность колеблется от 6% до 28%. Хотя большинство наружных желчных свищей закрываются спонтанно, они могут быть устойчивыми в 4 -27,5% случаев. Эндоскопическая сфинктеротомия проводится после 3-недельного периода ожидания у пациентов с малоподвижными свищами или может быть выполнена ранее у пациентов с фистулами с высоким потоком.

Некоторые другие осложнения могут возникать в послеоперационном периоде, например, заражение остаточной полости, что в основном справедливо для больших гидатидных кист, локализованных в своде печени, и лечится частичной кистэктомией. Это осложнение чаще, когда перикист толстый и кальцинированный. В некоторых случаях оно требует повторной операции или чрескожного дренирования под руководством КТ-сканирования. По этой причине некоторые авторы рекомендуют удалять этот вид кист путем общей перикистэктомии.

Смертность: хирургическое лечение гидатидного заболевания печени приводит к летальному исходу от 0,9 до 3,6%.

Частота рецидивов зависит от типа операции. По оценкам, до 11,3% в течение 5 лет.

Чрескожное лечение

ПАИР (пункция-аспирация-инъекция-реапсирация) – это метод чрескожного лечения гидатидных заболеваний. Эта методика была предложена в 1986 году тунисской командой, которая впервые применила ее в проспективном исследовании. В этом малоинвазивном способе иглу вводят в кисту под контролем УЗИ.

С тех пор его использование при лечении было несколько спорным. Однако, поскольку этот метод стал более распространенным и его безопасность и эффективность зарегистрированы в литературе, он все чаще принимался в качестве варианта лечения гидатидных заболеваний. ВОЗ в настоящее время поддерживает ПАИР как эффективную альтернативу хирургии, хотя ее использование ограничено.

Руководящие рекомендации ВОЗ по показаниям и противопоказаниям ПАИР заключаются в следующем:

  • Показания:
    • Некротическое поражение, больше или равное 5 см в диаметре.
    • Кисты с дочерними кистами и/или с отслойкой мембраны.
    • Множественные кисты, если они доступны для прокола.
    • Зараженные кисты.
    • Пациенты, которые отказываются от операции.
    • Пациенты, которые рецидивируют после операции.
    • Пациенты, у которых операция противопоказана.
    • Пациенты, которые не реагируют на одну только химиотерапию.
    • Дети старше 3 лет.
    • Беременные женщины.
  • Противопоказания:
    • Неоперабельные пациенты.
    • Недоступное или опасное расположение кисты печени.
    • Киста в позвоночнике, мозге и/или сердце.
    • Неактивное или кальцифицированное поражение.
    • Киста, сообщающаяся с панкретиаческим деревом.

После лечения ПАИР пациенты должны проходить клиническое наблюдение. Рецидив увеличивается при более сложных кистах, включая случаи с множественными дочерними образованиями.

ПАИР можно проводить только в узкоспециализированных центрах, где есть соответствующим образом подготовленный и опытный персонал. Кроме того, должен присутствовать анестезиолог для мониторинга и лечения при анафилактическом шоке. Следует немедленно уведомить хирурга в случае осложнений.

Проколы гидатидных кист в прошлом не поощрялись из-за потенциального риска анафилактического шока и перитонеального распространения. Тем не менее, в последние годы чрескожный дренаж успешно используется для лечения гидатидных кист печени. В 88% случаев образования исчезают после чрескожного дренирования, которому предшествовала терапия альбендазолом (10 мг/кг массы тела) в течение 8 недель. В исследовании было показано, что эффективность чрескожного дренажа аналогична эффективности стандартного лечения кистэктомией с точки зрения уменьшения размера кисты и ее исчезновения в течение периода до 2 лет. Преимущества чрескожного дренажа включают более короткое пребывание в больнице и сниженную частоту осложнений.

Эндоскопическое лечение

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография эффективна для диагностики поражения желчных протоков кистой.

Эндоскопическое лечение полезно при наличии внутрибрюшного разрыва, что требует исследования и дренирования желчных путей, а также после операции в присутствии остаточного гидатидного материала (мембран и дочерней кисты), оставшегося в желчном дереве. Во время эндоскопического исследования панкреатическое дерево очищается от любого гидатидного материала с помощью баллонного катетера или корзинки Дормиа. Эндоскопическая сфинктеротомия также выполняется для облегчения дренирования общего желчного протока.

Химиотерапия

Медикаментозное лечение, запущенное в основном в 1970-х, основано на карбаматах бензоимидазола, таких как мебендазол и альбендазол. Выдвигались предположения, что эти агенты способствовали клиническому улучшению заболевания, уменьшая размер кисты. По-видимому, факторы успеха включают способность препарата проникать через стенку кисты и сохранение адекватных уровней активных метаболитов.

Альбендазол кажется более эффективным благодаря лучшему проникновению и всасыванию. Эти агенты фактически использовались в нескольких исследованиях в качестве консервативного лечения, приводя к некоторому уменьшению или стабилизации размера кисты, особенно в случаях с маленькими кистами. Однако их клиническая эффективность все еще остается сомнительной. Они используются в основном для диссеминированного системного заболевания, неоперабельных случаев и в сочетании с хирургическим вмешательством для предупреждения послеоперационных рецидивов.

Побочные эффекты терапии альбендазолом: умеренная боль в животе, тошнота, рвота, зуд, головокружение, алопеция, сыпь и головные боли. Изредка наблюдаются лейкопения, эозинофилия, желтуха и умеренное повышение уровня трансаминаз.

Различные схемы лечения:

  • Неоперабельные случаи (в качестве первичного лечения) – 3 цикла.
  • Перед операцией (с целью уменьшения риска рецидива) – 6 недель непрерывного лечения.
  • Постоперационно для предотвращения рецидивов в случаях интраоперационной гибели кист – 3 цикла.
В одном из обзоров авторы стремились предоставить научно-обоснованные ответы на следующие вопросы:

  • Следует ли проводить химиотерапию самостоятельно или в сочетании с операцией?
  • Что является лучшим хирургическим методом?
  • Когда показаны методы перкутанной аспирации, инъекции и пересадки?

Результаты показали, что химиотерапия не является идеальным вариантом лечения неосложненной гидатидной кисты печени при использовании в одиночку. Уровень доказательности был слишком низким, чтобы помочь в выборе между радикальным и консервативным лечением. Чрескожный дренаж плюс альбендазол оказался безопасным и эффективным у отдельных пациентов.

Лечение разрыва кисты в желчные протоки

Существуют две различные клинические ситуации, связанные с внутрибрюшным разрывом: явный внутрибрюшный разрыв и простая связка. В первом случае содержимое кисты стекает в желчный тракт и вызывает холестатическую желтуху. Во втором – простые связи часто упускаются из виду и могут вызывать послеоперационные желчные фистулы.

Если кисто-билиарное отверстие менее 5 мм, спонтанный дренаж кистозного содержимого происходит редко и лечится путем наложения швов под прямым углом зрения. Если диаметр общего желчевыносящего протока больше 5 мм, миграция кистозного содержимого в желчный тракт происходит в 65% случаев. В желчных протоках могут обнаруживаться везикулы, мусор и гнойные материалы.

Хирургия должна выполняться рано. Задержка может вызвать гнойный холангит, сепсис и образование абсцесса печени. Отверстие желчной утечки можно увидеть в 11,7-17,07% случаев во время операции, но при локализованных в задней части кистах это затруднено. В этих случаях холангиография может быть выполнена катетером, введенным в кистозную артерию или кисто-билиарную фистулу. Инъекция раствора радиопака или метиленовой сини полезна для диагностики внутрибрюшного разрыва или для наблюдения за отверстием.

Как только проводится интраоперационная холангиография, желчные связки с кистой определяются и тщательно пришиваются. Производится супрадоденальная холедохостомия, и желчный проток очищается от мембран и мусора с помощью холедокоскопа. Холедохостомия закрывается над Т-образной трубкой.

Лечение кисто-билиарной связки основано на нескольких методах:

  • Прямой шов: мелкие кисто-билиарные свищи могут быть зашиты с использованием рассасывающегося материала. Эта методика может быть выполнена при небольшом размере свища.
  • Восстановление с помощью Т-образной трубки. Этот метод позволяет восстановить непрерывность канала и дренировать площадь печени. Т-образная трубка остается на 4-6 недель и извлекается только после холангиографии.

Другие методы. Если полную перикистэктомию нельзя провести при благоприятных условиях, могут быть выполнены 2 других метода лечения кисто-билиарной связки:

  • Прозрачно-печеночная фистуляция, в которой используется Т-образная трубка, у которой одна из ветвей внутрибрюшная, а другая внутрикистозная. Т-образную трубку оставляют на 4-6 недель. Ее извлекают после холангиографии.
  • Техника внутреннего дренажа, описанная Гойнардом. Эта техника должна быть выполнена для центральной кисты с большим билио-кистозным свищом. В случае крупного гидатидного образования следует провести частичную перикистэктомию, чтобы уменьшить размер остаточной полости. Перикист затем зашивается и Т-образная трубка вставляется в общий желчный проток. Дренаж остается на месте на 5-8 недель и извлекается после холангиографии. Эта методика дает хорошие результаты в случае центральной кисты с большой кисто-билиарным фистулой в правом и/или левом желчном канале.

Заключение

Гидатидная болезнь остается нерешенной проблемой общественного здравоохранения в эндемичных странах. Печень поражается чаще всего (75% случаев), за ней следуют легкие (15%), селезенка (5%) и другие органы (5%).

Диагноз кисты печени ставится с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Хирургия в сочетании с медикаментозным лечением альбендазолом эффективна для искоренения гидатидной болезни и профилактики местных рецидивов.

Хотя хирургическое вмешательство является рекомендуемым лечением для гидатидного заболевания печени, в качестве альтернативы была предложена чрескожная методика. Для отдельных пациентов безопасна и эффективна техника ПАИР.




nazdor.ru
На здоровье!


Пользовательский поиск

Узнайте больше:



Большинство диет для похудения просто крадут ваши деньги


Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проекте Карта сайта β На здоровье! © 2008—2017 
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".