Пользовательский поиск

Вальгусные стопы - диагностика и лечение

Вальгусная стопа – это не единичная деформация, а, скорее, комплексная деформация первого пальца стопы. Она часто сопровождается деформациями и симптомами второго пальца. Существуют две формы:

Продолжение ниже

Боль в стопе – лечение, симптомы и причины

Если стопа болит во время тренировки, постарайтесь уменьшить интенсивность.... ... Высокий подъем или плоскостопие тоже могут вызвать боль вследствие деформации стопы. Стопа болит также при вирусной и грибковой инфекции ...

Читать дальше...

всё на эту тему


  • Взрослая вальгусная деформация.
  • Детская и подростковая вальгусная деформация.

Эпидемиология вальгусных стоп у взрослых

Эта форма чаще встречается у женщин. Кроме того, у 70% пациентов с вальгусными стопами есть семейная история, т.е. имеется генетическая предрасположенность с анатомическими аномалиями.

Факторы риска

  • врожденные
    • генетическая предрасположенность;
    • увеличенный дистальный метафизарный суставной угол (ДМСУ);
    • слабость связок (нестабильность 1-го тарзо-метатарзального сустава (ТМТС));
    • выпуклая метатарзальная головка;
    • деформация / ампутация 2-го пальца;
    • плоская стопа;
    • ревматоидный артрит;
    • церебральный паралич.
  • внешние
    • обувь с высоким каблуком и узким носком.

Видео о варусных стопах

Патологическая анатомия

Вальгусное отклонение фаланги способствует варусному положению метатарзальной кости. В результате головка метатарзального сустава смещается медиально, вследствие чего сесамовидный комплекс смещается латерально по отношению к метатарзальной головке. Сесамовидные кости остаются в пределах соответствующей головки сухожилия короткого сгибателя большого пальца и крепятся к основанию проксимальной фаланги через сесамовидно-фаланговую связку. Это боковое смещение может привести к метатарзалгии из-за сдвига в весовой нагрузке. Медиальная капсула плюснефалангового сустава растягивается и ослабляется, а боковая капсула сжимается. Сухожилие приводящей мышцы становится деформирующей силой. Оно заправляется на фибулярную сесамовидную и латеральную поверхности проксимальной фаланги.

Боковое отклонение длинного сгибателя большого пальца дополнительно способствует деформации. А подошвенная и боковая миграция отводящей мышцы большого пальца приводит к тому, что мышцы сгибаются к подошве и фаланга наклоняется вперед. Как результат, механизм лебедки становится менее эффективным, что приводит к метатарзалгии.

Сопутствующие состояния

  • деформация в виде молоткообразного пальца стопы;
  • мозоли.

Вальгусные стопы у детей и взрослых

Факторы, которые отличают детскую и подростковую вальгусную деформацию от деформации взрослых:

  • Поражение часто двустороннее, носит наследственный характер.
  • Боль, как правило, не является основной жалобой.
  • Обычно присутствует согнутый вовнутрь 1-й плюснефаланговый сустав (ПФС) с расширенным интерметатарзальным углом (ИМУ).
  • Обычно увеличивается ДМСУ.
  • Это состояние часто связано с гибким плоскостопием.

Осложнения

Рецидив – наиболее частое осложнение (> 50%), а также гиперкоррекция и вальгусная деформация большого пальца стопы (ВДБП).

Симптомы

  • Трудно носить обувь из-за возвышения срединной области.
  • Появляется боль над выступом в ПФС.
  • Симптомы может вызвать сжатие нерва пальца.

Диагностика

Осмотр

Основной признак вальгусных стоп, который отметит специалист, это то, что большой палец искривлен наружу и согнут из-за деформирующих сил, описанных выше.

Далее он проведет обследование всего первого пальца, чтобы оценить:

  • диапазон отклонения 1-го ПФС;
  • подвижность 1-го ТМТС;
  • образование мозолей;
  • боль/артрит в сесамовидной кости;
  • связанные деформации;
  • плоскостопие;
  • деформации маленького пальца;
  • симптомы состояний среднего и заднего отделов стоп.

Использование техник визуализации

Стандартная серия снимков должна включать антериально-постериальную, латеральную и косую проекции. Также может быть полезной проекция сесамовидной кости .

Выводы

  • боковое смещение сесамовидных костей;
  • можно оценить конгруэнтность и дегенеративные изменения суставов;
  • радиографические параметры приводятся в таблице ниже:

Рентгенологические измерения в диагностике вальгусных стоп 

Вальгусная деформация большого пальца стопы (ВДБП)

Длинная ось 1-го ПФС и проксимальной фаланги

Определяет деформацию ПФС

Норма
< 15°

Интерметатарзальный угол (ИМУ)

Между длинной осью 1-го и 2-го ПФС

 

< 9°

Дистальный метафизарный суставной угол (ДМСУ)

Между длинной осью 1-го ПФС и линией через основание дистальной суставной крышки

Определяет несоответствие поверхностей ПФС

< 15°

Межфаланговая вальгусная деформация большого пальца стопы    

Между длинной осью дистальной фаланги и проксимальной фаланги

 

< 10 °

Лечение взрослой вальгусной деформации

Консервативное

  • Подбор обуви/колодки/стельки/ортезы
  • Первоочередное лечение: ортезы более полезны для пациентов с плоскостопием или метатарзалгией.

Оперативное

Хирургическая коррекция показана, если симптомы присутствуют, несмотря на подбор обуви. Такие операции не выполняют исключительно в косметических целях.

Техники

  • Операция на мягких тканях – не показана при очень легкой форме заболевания у молодых женщин (почти никогда));
  • Дистальная остеотомия – показана при легкой форме заболевания (ИМУ <13);
  • Проксимальная или комбинированная остеотомия – показана при более умеренной болезни (ИМУ> 13);
  • Артродез 1-го ТМТС – показан при артрите в ТМТС или нестабильности;
  • Процедуры остеосинтеза – показаны при тяжелой деформации/спастичности/артрите;
  • Резекционная артропластика плюснефалангового сустава – показана только для пожилых пациентов с низкими функциональными потребностями.

Лечение детской и подростковой вальгусной деформации

Консервативное

  • Подбор обуви.

Рекомендуется проводить консервативное лечение, пока не закроется хрящевая пластинка роста.

Оперативное

Хирургическая коррекция показана только при достижении зрелости скелета.

Если хрящевая пластинка роста открыта, проксимальную метатарзальную остеотомию выполнять нельзя (подойдет клиновидная остеотомия). Хирургия показана для симптоматических больных (ИМУ> 10° и вальгусная деформация > 20°). При тяжелой деформации с ДМСУ> 20 следует рассмотреть возможность двойной остеотомии плюснефалангового сустава, чтобы исправить направление суставного хряща головки плюснефалангового сустава (ПФС).

Операция на мягких тканях в одиночку не подходит. В целом техники похожи на те, что применяются для коррекции у взрослых, если хрящевая пластинка роста закрыта (за исключением тяжелой деформации)

Техники

Операция на мягких тканях

Модифицированная процедура Макбрайда выполняется, чтобы исправить несоответствие поверхностей ПФС (фаланга не выровнена с суставным хрящом головки ПФС). Обычно проводится в следующих случаях:

  • Вальгусная деформация менее 25 градусов.
  • Деформация ИМУ менее 15 градусов.
  • Если пациенту 30-50 лет

Эта техника редко уместна в изоляции, поэтому обычно выполняется совместно с такими техниками, как:

  • резекция медиального выступа;
  • остеотомия ПФС;
  • артродез 1-го ПФС (по Лапидусу).

Эта операция включает следующие этапы:

  • отделение приводящей мышцы от латеральной сесамовидной/проксимальной фаланги;
  • боковая капсулотомия;
  • медиальная капсульная имбрикация;
  • оригинальная процедура Макбрайда, которая была запрещена, \также включала боковую сесамовидэктомию.

Плюсневая остеотомия

  • Дистальная плюсневая остеотомия показана при легкой форме заболевания (ВДБП ≤ 40°, ИМУ <13°). Она включает применение техники Шеврона, бипланарную процедуру Шеврона (коррекция ДМСУ), технику Митчелла, а также может быть объединена с остеотомией проксимальной фаланги (Акин – срединная закрывающая клиновидная остеотомия).
  • Проксимальная плюсневая остеотомия показана при умеренной форме заболевания (ВДБП > 40°, ИМУ> 13°). Она включает серповидную остеотомию, остеотомию Брумстика, технику по Ладлофф, SCARF
  • Двойная остеотомия (проксимальная и дистальная фаланги) показана при тяжелой форме заболевания (ВДБП 41-50°, ИМУ 16-20°).
  • Клиновидная остеотомия 1-го пальца показана при тяжелой деформации у молодого пациента с открытой хрящевой пластинкой роста.

Процедуры остеосинтеза

Процедура Лапидуса (артродез 1-го плюснеклиновидного сустава с модифицированной процедурой МакБрайда) показана в следующих случаях:

  • тяжелая деформация (очень большой ИМУ);
  • артрит в 1-м ТМТС;
  • косолапость;
  • гипермобильный 1-й ТМТС.

Артродез плюснефалангового сустава показан для коррекции вальгусных стоп при таких заболеваниях, как:

  • церебральный паралич;
  • синдром Дауна;
  • ревматоидный артрит;
  • подагра;
  • тяжелое дегенеративное заболевание сустава;
  • синдром Эйлера-Данлоса.

Резекционная артропластика

Резекционная артропластика проксимальной фаланги (по Келлеру) – это техника, от которой сейчас в значительной степени отказались.

Хирургические показания для различных техник в лечении вальгусной стопы

 

Вальгусная деформация

ИМУ

Модификатор

Процедура

Легкая

< 25°

<13°

Дистальная остеотомия

остеотомия Шеврона.

бипланарная процедура, если ДМСУ > 15° обычно с модифицированной процедурой МакБрайда

Умеренная 

26-40°

13-15°  

Проксимальная остеотомия +/- Дистальная остеотомия

процедура Шеврона/модифицированная процедура МакБрайда + остеотомия Акина

остеотомия ПФС проксимальной фаланги и модифицированная МакБрайда

Тяжелая

41-50°

16-20°

Двойная остеотомия ДМСУ > 15°

остеотомия ПФС проксимальной фаланги плюс бипланарная процедура Шеврона, модифицированная процедура МакБрайда

Процедура Лапидуса плюс Акин

Пациент пожилого возраста/с низкими потребностями

По Келлеру

Детская/подростковая форма с ДМСУ > 20

Двойная остеотомия первого пальца


Показания для операции при особых состояниях

Детская/подростковая форма с открытой хрящевой пластинкой роста

Остеотомия первой клиновидной кости

Гиперподвижный 1-й ПФС

Процедура Лапидуса

Дегенеративное заболевание сустава

Артродез плюснефалангового с устава

Разрушение кожного покрова

Простая бурсэктомия с удалением медиального выступа

Подагра

Артродез плюснефалангового с устава

Рецидив с болью в 1-м ТМТС

Процедура Лапидуса

Ревматоидный артрит

Артродез плюснефалангового сустава

Синдром Дауна, церебральный паралич, синдром Элерса-Данлоса

Артродез плюснефалангового сустава



Процедура

Техника

Показания

Осложнения

Модифицированная МакБрайда

Включает отделение приводящей мышцы от латеральной сесамовидной/проксимальной фаланги, латеральную капсулотомию, медиальная капсульная имбрикация

  • Возраст 30-50 лет или женщины с ВДБП 15-25
  • ИМУ <13
  • IPA < 15

  • Рецидив.
  • Вальгусная деформация первого пальца стопы.

Оригинальная МакБрайда

Включала латеральную сесамовидэктамию и была запрещена

Никогда не была показана.

  • Вальгусная деформация первого пальца стопы.

Шеврон

Дистальная остеотомия 1-го ПФС (внутрисуставная). Можно выполнять в двух плоскостях (бипланарная дистальная процедура Шеврона)

Придерживается для легких и умеренных деформаций у взрослых и детей, бипланарная процедура Шеврона -->коррекция увеличенного ДМСУ.

 

  • Аваскулярный некроз плюсневой головки.
  • Рецидив.
  • Неправильное срастание по направлению назад с метатарзалгией.

Митчелл

Дистальная остеотомия 1-го ПФС (внесуставная). Более проксимальная по сравнению с процедурой Шеврона

Как и процедура Шеврона, придерживается для легких и умеренных деформаций, используется редко.

  • Рецидив.
  • Неправильное срастание костей.
  • Метатарзалгия.

Акин 

Медальная закрывающая клиновидная остеотомия дистальной фаланги

  • Объединяется с техникой Шеврона при умеренных и тяжелых деформациях.
  • Межфаланговая вальгусная деформация большого пальца стопы.

 

SCARF/Ладлофф/Мау

стержневая остеотомия плюсневой кости.

  • ИМУ 14-18° 
  • ДМСУ нормальный или увеличенный

  • Неправильное срастание по направлению назад с метатарзалгией.
  • Рецидив.

Проксимальная серповидная остеотомия или техника Брумстика

проксимальная остеотомия плюсневой кости (плюс модифицированная техника МакБрайда)

  • Тяжелая деформация 
  • ИМУ > 20 
  • ВДБП > 50 

  • Вальгусная стопа.
  • Неправильное срастание по направлению назад с метатарзалгией.
  • Рецидив.

Резекционная артропластика Келлера

Включает удавление срединного выступа и резекцию основания проксимальной фаланги

В значительной степени запрещена из-за осложнений. Показана только для пожилых пациентов с ограниченными функциональными требованиями.

  • Петушиная деформация пальцев стопы
  • Плохой потенциал для коррекции деформации.

Артродез ПФС

 

  • Показана при умеренной и тяжелой формах вальгусной стопы.
  • Тяжелое дегенеративное заболевание 1-го ПФС.
  • Болезненные мозоли под маленькими плюсневыми головками.

 

Процедура Лапидуса

Артродез 1-го ТМТС с процедурами на дистальных мягких тканях (удавление срединного выступа, разделение первого межпальцевого промежутка, отделение латеральной капсулы)

  • Умеренные и тяжелые деформации
  • Гипермобильность первого пальца

  • Несрастание костей (может или не может сопровождаться симптомами).
  • Изгиб назад первой плюсневой кости с метатарзалгией.

Остеотомия первой клиновидной кости

Открывающая клиновидная остеотомия (часто требуется аутотрансплантат)

  • Дети со слабостью связок, плоскостопием и гипермобильным первым пальцем стопы.
  • Подростки с открытой хрящевой пластинкой роста.

 

  • Несрастание костей (может или не может сопровождаться симптомами).

Осложнения после операции

Рецидив

Наиболее распространенной причиной неудачи является недостаточная предоперационная оценка и несоблюдение указаний, например:

  • отказ признать ДМСУ>15°;
  • недостаточная коррекция ИМУ;
  • неспособность достаточно выровнять дистальную мягкую ткань

Это осложнение в большей степени распространено среди детей/подростков, а также неприверженных лечению пациентов с лишним весом.

Аваскулярный некроз

Медиальная капсулотомия является основным нарушением кровотока в плюсневой головке. Комбинация процедур дистальной остеотомии плюсневой кости и латерального отделения мягких тканей не повышает риск аваскулярного некроза (в прошлом считалось, что риск увеличиваются при комбинировании процедуры по Шеврону и латерального отделения)

Неправильное срастание по направлению назад с метатарзалгией

Это происходит из-за перегрузки меньших плюсневых головок. Риск связан с укорочением ПФС большого пальца при использовании таких техник, как:

  • процедура Лапидуса;
  • серповидная остеотомия проксимальной фаланги.

Вальгусная деформация первого пальца стопы

Это осложнение обусловлено такими причинами, как: 

  • гиперкоррекция ИМУ 1-го сустава,
  • чрезмерное боковое капсульное высвобождение с перетягиванием медиальной капсулы,
  • чрезмерная резекция медиальной плюсневой головки 1-го сустава,
  • боковая сесамовидэктомия.

«Петушиная» деформация пальцев 

Обусловлена травмой длинного сгибателя большого пальца. Это наиболее тяжелое осложнение резекции Келлера.

Метатарзалгия 2-го ПФС

Это осложнение часто отмечается одновременно с вальгусной деформацией. Укорачивающая плюсневая остеотомия (Вейла) показана с отделением сухожилия разгибателя и капсулы.

Нейропраксия

Болезненные инцизионные невромы после бурсэктомии часто включают медиальную ветвь дорсального кожного нерва – терминальную ветвь поверхностного малоберцового нерва. Он чаще всего травмируется при использовании медиального подхода для капсульной имбрикации или плюсневой остеотомии.



© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".