Пользовательский поиск

Помощь больным сахарным диабетом – инструкция Американской Диабетической Ассоциации

Сахарный диабет – хроническая болезнь, которая требует непрерывного медицинского ухода и самоконтроля больного с целью предотвращения острых осложнений, а так же снижения риска долгосрочных осложнений. Лечение диабета довольно сложно и требует решения многих вопросов помимо основного – гликемического контроля. Существует множество свидетельств того, что ряд поддерживающих мероприятий дает значительные улучшения в состоянии больных диабетом.

Продолжение ниже

Перечень лекарственных средств

... Centocor Ortho Biotech, Inc.,Mitsubishi Tanabe Pharma Болезнь Крона, ревматоидный артрит Август 1998 г. Нет данных 9 Лантус солостар Инсулин гларгин 939691 9,39% Sanofi-Aventis Сахарный диабет 1 и 2 типа Апрель 2000 г. Декабрь 2011 г. 10 Неуласта Филграстим 854508 -4,90% Amgen Нейтропения Январь 2002 г. 20XX г. 11 Копаксон Глатирамер 851351 -4,69% Генерический ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Содержание статьи:

  1. Классификация, диагностика и скрининг диабета
  2. Первоначальная оценка диабета
  3. Самоконтроль
  4. Как рассчитать гликемический контроль
  5. Диетологическая терапия больных диабетом
    1. Сердечно-сосудистые болезни: управление факторами риска и скрининг ИБС
    2. Скрининг и лечение нефропатии
    3. Диабетическая ретинопатия. Скрининг и лечение
    4. Уход за ногами
  6. Профилактика диабета
  7. Особые замечания

Стандарты медицинской помощи призваны обеспечить клиницистам, больным диабетом, исследователям и другим заинтересованным лицам комплексное лечение диабета, и средства оценки качества медицинских услуг. Однако индивидуальные предпочтения, сопутствующие заболевания, а так же другие факторы, могут потребовать от пациентов с сахарным диабетом изменения тех целей и задач лечения, которые желательны для большинства больных. Эти стандарты не исключают более широкой диагностики и взаимодействия больного диабетом с другими специалистами по мере необходимости. Рекомендации для больных диабетом включают диагностические и терапевтические действия, которые предположительно благоприятно воздействуют на состояние здоровья людей с сахарным диабетом. Система классификации, разработанная Американской Диабетической Ассоциацией (ADA) по образцу существующих методов, была использована для уточнения и систематизации факторов, которые лежат в основе рекомендованной терапии людей с диабетом.

Классификация, диагностика и скрининг диабета

Классификация

В 1997 году Американская Диабетическая Ассоциация создала новые критерии классификации и методы диагностики сахарного диабета. Классификация диабета включает в себя четыре клинических класса:

  • Сахарный диабет 1 типа (появляется в результате уничтожения бета-клеток (β-клеток), обычно приводит к абсолютной недостаточности инсулина).
  • Сахарный диабет 2 типа (появляется в результате прогрессивного дефекта выработки инсулина на фоне резистентности к инсулину).
  • Другие особенные типы диабета (возникают в связи с другими причинами, например, генетическими дефектами β-клеток, генетическими дефектами в действии инсулина, заболеваниями поджелудочной железы внешней секреции, а так же могут быть индуцированы некоторыми лекарствами или химикатами).
  • Гестационный сахарный диабет (GDM) (диагностируется во время беременности).

Диагностика

Существует три способа диагностики сахарного диабета. Каждый из них должен быть подтвержден на следующий день повторным тестом, если только нет очевидных симптомов гипергликемии. Хотя при диагностике сахарного диабета пероральный глюкозотолерантный тест (ГТТ) является более точным, нежели корректировка уровня глюкозы в плазме натощак, однако он плохо воспроизводим и редко применяется на практике. Благодаря простоте использования, приемлемости для больных диабетом и более низкой стоимости, измерение уровня глюкозы в крови натощак является предпочтительным методом скрининга и диагностики диабета. Следует отметить, что подавляющее большинство людей, которым по диагностическим критериям показан для диагностики пероральный глюкозотолерантный тест вместо теста на определение уровня глюкозы в плазме натощак, будут иметь значение гликированного гемоглобина HbA1c более 7,0%.

Гипергликемии не достаточно для диагностирования диабета, так как помимо диабета гипергликемия может быть симптомом либо нарушения гликемии натощак, или нарушением толерантности к глюкозе, что определяется в зависимости от того, каким тестом гипергликемия была выявлена: глюкозотолерантным тестом или определением уровня глюкозы в плазме натощак.

Оба симптома, как нарушение толерантности к глюкозе, так и нарушение гликемии натощак, являются свидетельствами риска для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета. Недавно нарушение толерантности к глюкозе и нарушение гликемии натощак получили официальное название «пре-диабет». Недавние исследования показывают, что снижение веса и регулярная физическая активность могут уменьшить вероятность перехода нарушения толерантности к глюкозе к диабету 2 типа. Лекарственная терапия (метформин, акарбоза, и орлистат) и терапия троглитазоном (в настоящее время не используется) показали эффективность в снижении риска прогрессирования диабета в отдельных испытаниях, однако хотя в целом не являются столь эффективными, как интенсивная корректировка образа жизни для людей с диабетом или предиабетом.

Скрининг

Как правило, люди с диабетом 1 типа испытывают острые симптомы и обладают значительно повышенным уровнем глюкозы в крови. Сахарный диабет 2 типа часто не диагностируется до тех пор, пока не проявляются осложнения, и в целом только у одной третьей всех людей с диабетом 2 типа данное заболевание диагностируется. Хотя симптомы диабета хорошо известны и весьма характерны, а так же известны случаи излечения диабета, который был диагностирован в ходе общего медицинского наблюдения, все же нет исследований, доказывающих преимущества ранней диагностики заболевания путем скрининга людей, не имеющих симптомов диабета. Тем не менее, имеется достаточно много косвенных доказательств, оправдывающих скрининг в клинических условиях людей с высоким риском развития диабета. Для небеременных взрослых рекомендуется скрининг-тест на измерение уровня глюкозы в плазме натощак. Пероральный глюкозотолерантный тест является более чувствительным для диагностики сахарного диабета и пре-диабета, но это непрактично и дорого в качестве процедуры скрининга.

Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа у подростков и детей резко возросла за последние десять лет. В соответствии с рекомендациями скрининга для взрослых, диагностику должны проходить только дети и подростки с повышенным риском прогрессирования сахарного диабета 2 типа.

Обнаружение и диагностика гестационного сахарного диабета

Оценка риска появления гестационного сахарного диабета должна осуществляться на первом пренатальном посещении. Женщины с клиническими характеристиками соответствующими высокому риску развития гестационного сахарного диабета (выраженное ожирение, зафиксированные случаи гестационного сахарного диабета, глюкозурия, больные диабетом в семье) должны пройти тестирование на уровень глюкозы в крови как можно скорее. Если уровень глюкозы в крови натощак равен или составляет более 126 мг/дл или при обычном измерении глюкозы в плазме крови равен или составляет >200 мг/дл, то данные показатели соответствуют порогу для диагностики сахарного диабета в случае подтверждения результатов на следующий день. Женщины из группы высокого и среднего риска даже в случае необнаружения гестационного сахарного диабета при первоначальной диагностике должны быть повторно протестированы между 24 и 28 неделями беременности. Тестирование должно следовать одному из двух подходов:

  • Одноэтапный подход: выполнение диагностического теста толерантности к глюкозе.
  • Двуэтапный подход: первоначальная проверка посредством измерения в плазме или сыворотке крови концентрации глюкозы через час после приема 50-г глюкозы перорально (тест на сахарную нагрузку) и выполнение диагностического глюкозотолерантного теста на той подгруппе женщин, в которой превышен порог глюкозы при проведении теста на сахарную нагрузку. При применении двухэтапного подхода значение порога глюкозы равное или превышающее 140 мг/дл идентифицирует наличие гестационного сахарного диабета примерно у 80% женщин и увеличивается до 90%, если мы принимаем за пороговую цифру показатель равный или превышающий 130 мг/дл.

Показатели для 100 граммового теста толерантности к глюкозе для определения гестационного сахарного диабета: ≥ 95 мг/дл натощак, ≥ 180 мг/дл через час, ≥155мг/дл через 2 чача и ≥140мг/дл через 3 часа. Два или более показателя уровня глюкозы в плазме должны быть превышены для диагностики гестационного сахарного диабета. Тест следует проводить утром, после ночного голодания, с 8 до 14 часов. Тест может проводиться с дозой глюкозы равной 75 грамм, но подобные испытания не дают такой точной диагностики для детей, входящих в группу риска и матерей, как 100 граммовый тест толерантности к глюкозе.

Лицам с низким уровнем риска не требуется тест на уровень глюкозы в крови. В эту группу входят женщины, удовлетворяющие всем следующим характеристикам:

  • Возраст <25 лет.
  • Нормальный вес до беременности.
  • Представитель этнической группы с низким уровнем распространенности гестационного сахарного диабета.
  • Нет зафиксированных случаев диабета в 1 степени родства.
  • Нет зафиксированных случаев аномальной толерантности к глюкозе.
  • Нет зафиксированных случаев родовспоможения.

Рекомендации

  • Метод измерения уровня глюкозы в крови натощак является предпочтительным тестом для скрининга и диагностики сахарного диабета у детей и небеременных взрослых.
  • В медицинских учреждениях в рамках стандартных обследований следует проводить диагностику диабета среди взрослых и детей из группы высокого риска, у которых ранее не были зафиксированы симптомы и которые ранее не были обследованы на предмет наличия сахарного диабета.
  • Пациентам с преддиабетом настоятельно рекомендуется корректировка образа жизни, а так же для контроля за уровнем прогрессирования нарушения гликемии следует проходить скрининг по крайней мере раз в год.
  • Следует проводить диагностику диабета скрининг-тестами среди беременных, учитывая факторы риска прогрессирования гестационного сахарного диабета. Как отмечалось, тест толерантности к глюкозе является предпочтительным скрининг-тестом среди беременных.

Первоначальная оценка диабета

Должно быть выполнено полное медицинское обследование, чтобы классифицировать больного диабетом, выявить наличие или отсутствие осложнений диабета, оказать помощь в разработке и поддержке комплексной терапии. Если диагноз «сахарный диабет» уже поставлен, то должно быть пересмотрено предыдущее лечение, а так же факторы контроля гликемии в настоящем и в прошлом больного диабетом. Должны быть проведены лабораторные тесты и соответствующие оценки общего состояния здоровья каждого пациента, больного диабетом. Следует сделать акцент на компоненте комплексного ухода, что поможет системе здравоохранения обеспечить оптимальное наблюдение за человеком с сахарным диабетом.

Самоконтроль

Люди с диабетом должны получать скоординированную медицинскую помощь от врачей и групп медицинских работников. Такие группы могут включать в себя (но не ограничивается ими) врачей, медсестер, диетологов, фармацевтов и психиатров, имеющих опыт в лечении больных диабетом и проявляющих интерес к данному заболеванию. В совместном и комплексном командном подходе очень важно, чтобы сам больной диабетом взял на себя активную роль в помощи врачам.

План комплексной терапии должен быть разработан как индивидуальный терапевтический альянс между больным диабетом и его семьей, врачом и другими членами команды здравоохранения. Любая комплексная терапия должна признать неотъемлемым компонентом лечения обучение самоконтролю и самодиагностике состояния больного диабетом. При разработке комплексной терапии, внимание должно быть уделено возрасту пациента, графику и условиям работы или учебы, физической активности, привычкам питания, социальной ситуации и личности, культурным факторам, а также наличию осложнений сахарного диабета или других болезней у больного. Цель лечения должна быть установлена вместе с пациентом, семьей и командой здравоохранения. Особое внимание должно уделяться самостоятельному контролю больного диабетом за своим состоянием и в разработке комплексной терапии следует особо выделить самостоятельное участие больного в решении возможных проблем. Следует использовать различные пути и методы, чтобы обучить больного диабетом принципам самоконтроля и развитию навыков решения проблем, которые могут возникнуть в различных ситуациях. Разработка комплексной терапии требует, чтобы каждый аспект комплексной терапии был согласован и понят как больным диабетом, так и медицинскими работниками. Больной должен понимать, что цели и план лечения являются разумными.

Гликемический контроль

Гликемический контроль является основополагающим моментом в комплексной терапии диабета. Перспективные клинические испытания, такие как Испытания по Контролю Диабета и Осложнений (DCCT) и Исследование Потенциального Диабета в Великобритании (UKPDS) показали, что надлежащий гликемический контроль способствует устойчивому снижению темпов ретинопатии, нейропатии и нефропатии. В этих исследованиях схемы лечения, снижающие средний уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) до приблизительно 7% (что примерно на 1% выше верхней границы нормы) были связаны с меньшими долгосрочными микрососудистыми осложнениями. Однако, как было установлено, интенсивный контроль повышает риск развития тяжелой гипогликемии и способствует набору веса больных диабетом. Эпидемиологические исследования подтверждают потенциал интенсивного контроля гликемии в снижении сердечно-сосудистых болезней у больных диабетом. Основным ограничением, согласно имеющимся данным, является невозможность идентифицировать оптимальный уровень контроля для отдельных пациентов, так как существуют индивидуальные различия больных диабетом в риске развития гипогликемии, увеличении веса и других неблагоприятных факторов. Кроме того неясно, как различные факторы (например, образовательные мероприятия, корректировка образа жизни и прием лекарств) способствуют уменьшению осложнений. Не проводилось никаких клинических испытаний для измерения эффектов гликемического контроля у больных диабетом с осложнениями, пожилых (≥ 65 лет), или детей младшего возраста (<13 лет). Менее жесткие критерии лечения могут быть неподходящими для пациентов с ограниченной продолжительностью жизни, для очень молодых или пожилых лиц, а также для лиц с сопутствующими заболеваниями. Тяжелая или частая гипогликемия является показанием для изменения схемы лечения, в том числе для более тщательного гликемического контроля. Более тщательный гликемический контроль может быть предложен для отдельных пациентов на основе эпидемиологических анализов, результаты которых подтвердят, что для данного больного диабетом не существует нижнего предела уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), при котором не могут появиться осложнения.

В некоторых эпидемиологических исследованиях повышенный уровень глюкозы после нагрузки (2ч после глюкозотолерантного теста) был связан с повышенным риском появления сердечно-сосудистых осложнений, независимо от результатов измерения уровня глюкозы в крови натощак. Тест на определение уровня глюкозы в плазме крови после принятия пищи показывает, что результат более 140мг/дл является необычным для недиабетических лиц, хотя обильное принятие пищи может сопровождаться показателем уровня глюкозы в плазме до 180 мг/дл. В настоящее время существуют фармакологические агенты, способные повлиять на результаты теста на измерение уровня глюкозы в крови после принятия пищи и тем самым параллельно уменьшить средний уровень гликированного гемоглобина.

Показания для лечения диабета

По целому ряду причин, некоторые люди, больные диабетом, а так же курирующие их врачи не достигают желаемой цели лечения. В таких случаях рекомендуемые дополнительные мероприятия включают в себя повышение уровня самоконтроля и самообразования больных диабетом совместно с медицинским персоналом, изменения в фармакологической терапии, научение основам или увеличению самоконтроля уровня глюкозы в крови, более частые контакты врача с больным диабетом, а так же обследование у эндокринолога.

Сопутствующие заболевания

Стрессовый фактор болезни часто утяжеляет гликемический контроль и требует более тщательного наблюдения уровня глюкозы в моче и крови или контроля уровня кетонов в крови. Рвота сопровождаемая избыточным накоплением кетоновых тел может быть симптомом, диабетического кетоацидоза (ДКА) – опасного для жизни состояния, которое требует неотложной медицинской помощи для предотвращения осложнений и смерти. Всегда следует рассматривать возможность наличия диабетического кетоацидоза. Диагностированная гипергликемия требует временной корректировки программы лечения, и (если она сопровождается кетозом) плотным взаимодействием с курирующими больного диабетом врачами. Больным диабетом, применяющим пероральные сахароснижающие агенты или медикаментозную терапию питания, так же, независимо от основной терапии, может время от времени требоваться инсулин. При этом следует обеспечить адекватное потребление жидкости и калорий. Инфекция или обезвоживание скорее приведут к необходимости госпитализации больного диабетом, чем человека, не страдающего диабетом. При госпитализации больного диабетом пациента следует обращаться к врачу с опытом работы в области диабетологии. Последние исследования показывают, что очень жесткий гликемический контроль может уменьшить смертность сразу после случая инфаркта миокарда. Агрессивное управление гликемическим уровнем с помощью инсулина может снизить заболеваемость у больных диабетом с тяжелыми острыми заболеваниями.

Рекомендации

  • Согласно исследованиям, понижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) было связано с сокращением капилляров и нейропатических осложнений сахарного диабета.
  • Нужно разработать или скорректировать план комплексного лечения людей с диабетом для достижения нормального или близкого к норме уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7%.
  • Понижение уровня HbA1c может снизить возможность появления инфаркта миокарда и смерти из-за сердечно-сосудистой недостаточности у больных диабетом.
  • Агрессивное управление гликемическим уровнем с помощью инсулина может снизить заболеваемость у больных диабетом с тяжелыми острыми заболеваниями, периоперационно и вследствие инфаркта миокарда.
  • Менее жесткие цели лечения могут быть неподходящими для больных диабетом с историей тяжелой гипогликемии, у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни, маленьких дети или пожилых людей, и людей с сопутствующими заболеваниями.

Как рассчитать гликемический контроль

Для медицинских работников и больных диабетом доступны различные методы по оценке эффективности плана управления гликемичесого контроля.

Самоконтроль уровня глюкозы в крови

Основные клинические испытания оценки влияния гликемического контроля на осложнения диабета включают самоконтроль уровня глюкозы в крови как часть многофакторного вмешательства, предполагая, что самоконтроль уровня глюкозы в крови - компонент эффективной терапии. Самоконтроль уровня глюкозы в крови позволяет больным диабетом повысить их индивидуальный вклад в терапию и оценить, насколько гликемические цели были достигнуты. Результаты самоконтроля уровня глюкозы в крови могут быть полезны для предотвращения гипогликемии.

Периодичность и сроки самоконтроля уровня глюкозы в крови должны быть продиктованы особыми потребностями и целями больных диабетом. Для контроля и недопущения бессимптомной гипогликемии ежедневно проводить самоконтроль уровня глюкозы в крови особенно важно для людей, получающих инсулин. Для большинства людей с сахарным диабетом 1 типа и беременных женщин, принимающих инсулин, самоконтроль уровня глюкозы в крови рекомендуется проводить 3 или более раза в день. Оптимальная частота и сроки самоконтроля уровня глюкозы в крови для людей с сахарным диабетом 2 типа не известны, но должны быть достаточными для облегчения достижения оптимального содержания уровня глюкозы. Люди с диабетом 1 и 2 типа должны проверяться чаще, чем обычно.

Так как точность самоконтроля уровня глюкозы в крови зависит от больного диабетом, важно для поставщиков медицинских услуг оценивать уровень владения техникой больных диабетом, как первоначально и впоследствии через регулярные интервалы. Кроме того, оптимальный самоконтроль уровня глюкозы в крови требует правильной интерпретации данных. Больных диабетом следует научить использовать эти данные для корректировки приема пищи, физических упражнений, или фармакологической терапии для достижения конкретных целей гликемии. Медицинские работники должны оценивать через регулярные промежутки времени способность пациента к самоконтролю уровня глюкозы в крови.

Рекомендации

  • Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови является неотъемлемым компонентом терапии сахарного диабета.
  • Следует включить самоконтроль уровня глюкозы в крови в план комплексной терапии.
  • Следует проинструктировать больного диабетом, как нужно вести самоконтроль уровня глюкозы в крови и регулярно оценивать технику пациента и умения использовать данные для корректировки лечения.

Гликированный гемоглобин

Выполняя тест на гликированный гемоглобин, поставщики медицинских услуг могут измерять средний уровень гликемии больного диабетом в течение предыдущих 2-3 месяцев и, таким образом, оценивать эффективность лечения. Тестирование на гликированный гемоглобин должно проводиться регулярно у всех людей с сахарным диабетом, сначала для того, чтобы внести в историю болезни уровень контроля гликемии при первоначальной оценке, а затем как часть продолжающейся терапии. Поскольку тест на гликированный гемоглобин отражает средний уровень гликемии за предыдущие 2-3 месяца, необходимо измерение примерно каждые 3 месяца, чтобы установить, что метаболический контроль пациентов был достигнут и поддерживается в пределах целевого диапазона. Таким образом, регулярное выполнение теста на гликированный гемоглобин позволяет выявлять отклонения от цели лечения своевременно. Для каждого конкретного больного диабетом, частота теста на гликированный гемоглобин должна зависеть от клинической ситуации, применяемой схемы лечения, и в соответствии с мнением врача.

Оценивать гликемический контроль лучше всего по совокупности результатов самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови больного диабетом и текущим результатом теста на гликированный гемоглобин. Результат теста на гликированный гемоглобин должен быть использован не только для оценки состояния больного диабетом в течение предыдущих 2-3 месяцев, но и в качестве проверки на точность прибора и адекватности результатов самоконтроля уровня глюкозы в крови.

Рекомендации

  • Выполнять тест на гликированный гемоглобин не менее 2 раз в год у тех людей с диабетом, лечение которых проходит без отклонений от плана лечения (и у которых наблюдается стабильный контроль гликемии) и ежеквартально в терапии тех людей с диабетом, у которых зафиксированы отклонения от плана лечения.

Диетологическая терапия больных диабетом

Диетологическая терапия является неотъемлемым компонентом поддержания надлежащего состояния больного диабетом. Больным диабетом необходима индивидуальная диетологическая терапия для достижения целей лечения, предпочтительно разработанная диетологом, знакомым с компонентами диетологической терапии людей с диабетом. Целями диетологической терапии, которые применимы ко всем пациентам с сахарным диабетом являются:

  • Достижение и поддержание рекомендуемых метаболических показателей, в том числе глюкозы и гликированного гемоглобина, а так же оптимальных уровней холестерина ЛПВП, ЛПНП и триглицеридов, артериального давления и веса тела.
  • Профилактика и лечение хронических осложнений и сопутствующих болезней, сахарного диабета. Изменение рациона питания и образа жизни, которые необходимы для профилактики и лечения ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, гипертонии, а также нефропатии.
  • Улучшение здоровья посредством выбора здоровой пищи и физической активности.
  • Следует учитывать индивидуальные потребности в питании, принимая во внимание личные и культурные предпочтения и образ жизни, желания больного диабетом и его готовность к изменениям привычек.

К целям диетологической терапии, которые применяются к конкретным ситуациям, относятся следующие:

  • Для молодежи с диабетом 1 типа, следует разработать диетологическую терапию, дающую достаточно энергии для обеспечения нормального роста и развития; следует согласовать прием инсулина со временем принятия пищи и выполнением физической активности.
  • Для молодежи с диабетом 2 типа, следует произвести изменения в питании и физической активности, которые помогут снизить резистентность к инсулину и улучшить метаболический статус.
  • Для беременных и кормящих женщин, следует обеспечить адекватное питание и поступления питательных веществ, необходимых для оптимального течения беременности.
  • Что касается пожилых людей, то помимо собственно диетологической терапии следует учитывать и психологические потребности стареющего человека.
  • Для лиц, получавших инсулин или секреции инсулина, следует обеспечить обучение самоконтролю для лечения (и профилактики) гипогликемии, острых заболеваний, и решения проблем, связанных с глюкозой в крови.
  • Для лиц, подвергающихся риску развития диабета, следует добиться снижения риска путем поощрения физической активности и употребления продуктов, которые способствуют умеренным потерям веса или хотя бы предотвращают увеличение веса.

Достижение связанных с питанием целей требует скоординированных усилий всех участвующих в лечении лиц, включая и больного с диабетом. Из-за сложности вопросов питания, рекомендуется, чтобы в группу людей, занимающихся лечением больного диабетом, входил так же и диетолог со знаниями и навыками в реализации диетологической терапии для людей с диабетом. Тем не менее, важно, чтобы и все другие людей, занимающихся лечением больного диабетом, были хорошо осведомлены о питании больного диабетом.

Диетологическая терапия включает в себя оценку качества питания больного диабетом, метаболический статус, образ жизни и готовность к изменениям, постановку целей, диетическое обучение. Диетологическая терапия должна быть индивидуальной и учитывать культурные привычки, образ жизни, и финансовое состояние больного диабетом. Мониторинг глюкозы и гликированного гемоглобина, липидов, артериального давления имеет большое значение для оценки связанных с питанием результатов. Если цели не достигнуты, то изменения должны быть внесены в общий план терапии лечения диабета.

Рекомендации

  • Для больных диабетом должна быть разработана индивидуальная диетологическая терапия, что необходимо для достижения целей лечения.

Физическая активность

Регулярные физические упражнения способствуют улучшению контроля глюкозы в крови, снижению сердечно-сосудистых факторов риска, потере веса и улучшению самочувствия у больных диабетом. Кроме того, регулярные физические упражнения способны предотвратить диабет 2 типа у людей из группы высокого риска.

Перед началом программы физической активности, человек с сахарным диабетом должен пройти подробное медицинское обследование с соответствующими диагностическими исследованиями. Эта экспертиза должна показать наличие или отсутствие макро- и микрососудистых осложнений, которые могут быть усугублены физической деятельностью. Определение проблемных областей позволят разработать индивидуальный план физической активности, который поможет свести к минимуму риск для больного диабетом.

Все виды физической активности, в том числе развлекательные мероприятия, развлекательные игры могут выполняться больными диабетом, которые не имеют осложнений и имеют хороший контроль гликемии. Способность больного диабетом скорректировать режим лечения (терапия инсулином и диетологическая терапия) для безопасных занятий физической активностью является важной стратегией управления.

Рекомендации

  • Программа регулярных физических нагрузок, адаптированных к наличию осложнений, рекомендуется для всех людей с сахарным диабетом.

Профилактика и лечение осложнений сахарного диабета

I. Сердечно-сосудистые болезни: управление факторами риска и скрининг ИБС

Сердечно-сосудистые болезни являются главной причиной смерти среди людей с сахарным диабетом. Также сердечно-сосудистые болезни являются одной из главных причин ухудшения общего состояния больных диабетом. Сахарный диабет 2 типа - фактор риска прогрессирования макрососудистых болезней. Обычные сопутствующие заболевания (например, гипертония и дислипидемия) также являются факторами риска.

Исследования показывают эффективность снижения сердечно-сосудистых факторов риска в предотвращении или замедлении развития сердечно-сосудистых проблем. Акцент должен быть сделан на снижении сердечно-сосудистых факторов риска, когда это возможно, и врачи должны быть внимательными к признакам и симптомам атеросклероза.

A. Контроль кровяного давления

Артериальная гипертензия (артериальное давление более или равное 140/90мм) является частой сопутствующей болезнью у людей с сахарным диабетом, имеющимся у 20-60% больных, в зависимости от возраста, избыточного веса и этнической принадлежности. Гипертония также является основным фактором риска прогрессирования микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений, таких как ретинопатия и нефропатия. При диабете первого типа, нефропатия часто является следствием артериальной гипертензии. При диабете второго типа, артериальная гипертензия, вероятно, будет присутствовать как часть метаболического синдрома (например, ожирение, гипергликемия, дислипидемия), что сопровождается высоким уровнем сердечно-сосудистых болезней.

Клинические исследования показывают пользу снижения АД до <80 мм рт/ст (диастолическое давление) и <140 мм рт/ст (систолическое) у людей с сахарным диабетом. Эпидемиологические исследования показывают, что артериальное давление больше 120/80мм рт/ст связано с повышенной смертностью людей с сахарным диабетом. Поэтому достижение уровня артериального давления ниже 130/80мм рт/ст является разумным, если такой уровень может быть достигнут.

Несмотря на отсутствие точных исследований роли диет и физических упражнений в лечении артериальной гипертензии у людей с диабетом, уровень снижения потребления натрия и снижение веса тела (по показаниям), избегание чрезмерного потребления алкоголя, а также увеличение активности эффективно в снижении давления у недиабетических лиц. Подобные нефармакологические стратегии также могут положительно влиять на гликемию и липидный контроль.

Снижение артериального давления посредством лечения, основанного на антигипертензивных препаратах, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина, диуретики и блокаторы кальциевых каналов эффективны в снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Некоторые исследования показывают, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут показывать большую эффективность, чем дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов в понижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента показали улучшение течения сердечно-сосудистых болезней у людей с диабетом с высоким сердечно-сосудистым риском, как с гипертонией, так и без гипертонии. У людей с застойной сердечной недостаточностью ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента показали с лучшие результаты по сравнению с блокаторами рецепторов ангиотензина. Блокаторы рецепторов ангиотензина также улучшают течение сердечно-сосудистых болезней в подгруппе пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, а также травмами клеточных рецепторов. Показательный положительный эффект использования блокаторов рецепторов или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ангиотензина у больных диабетом с альбуминурии или почечной недостаточностью дает дополнительные обоснования для использования этих препаратов (см. раздел II ниже).

Перед началом лечения больные диабетом с повышенным кровяным давлением должны наблюдать за своим артериальным давлением в течение одного месяца с целью подтверждения наличия гипертонии. Если систолическое давление составляет ≥160мм рт/ст или диастолическое давление составляет ≥100мм рт/ст, то в этом случае лечение должно быть начато немедленно. Больные диабетом с артериальной гипертензией должны проходить осмотр так часто, как это необходимо, пока не будет достигнут адекватный уровень контроля АД. У таких больных существуют дополнительные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, требующие тщательного наблюдения, в том числе гиперлипидемия, курение, экскреции альбумина с мочой (выявленные до начала лечения), а также гликемический контроль. Многим больным, потребуется три или более препарата для достижения поставленных целей.

Рекомендации

Скрининг и диагностика

  • Артериальное давление следует измерять на каждом визите к врачу. Больные диабетом, у которых систолическое артериальное давление будет более или равно 130мм рт/ст или диастолическое артериальное давление 80мм рт/ст, должны пройти специальное измерение артериального давления в отдельный день.
  • Должны быть выполнены ортостатические измерения артериального давления, чтобы оценить наличие автономной нейропатии.

Цели

  • Больные диабетом должны пройти терапию, для достижения показателя систолического артериального давления меньше 130мм рт.
  • Больные диабетом должны пройти терапию, для достижения показателя диастолического артериального давления меньше 80мм рт.

Лечение

  • Больные диабетом с систолическим артериальным давлением 130-139мм рт/ст или диастолическим артериальным давлением 80-89мм рт/ст должны внести изменения в образ жизни и поведенческую терапию только в течение не более 3 месяцев, а затем, если цели не достигнуты, то дополнительно должна быть введена фармакологическая терапия.
  • Больные диабетом с артериальной гипертензией (систолическое артериальное давление более или равное 140 или диастолическое артериальное давление более или равное 90мм рт/ст), должны получать лекарственную терапию в дополнение к образу жизни и поведенческой терапии.
  • Первоначальная лекарственная терапия может проводиться с любым препаратом, в настоящее время классифицированным как подходящий для лечения артериальной гипертензии. Тем не менее, некоторые вещества из этого класса (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторы, диуретики) являются особенно полезными в понижении риска сердечно-сосудистых осложнений в процессе лечения неосложненной гипертонии и поэтому являются предпочтительными средствами для начальной терапии. Если ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не подходят больному диабетом, то могут быть использованы блокаторы рецепторов ангиотензина. Можно применять дополнительные препараты из этих классов или препарат другого класса.
  • Если используются ингибиторы из этих классов или другой препарат класса или блокаторы рецепторов ангиотензина, то нужно контролировать уровень калия в сыворотке и функцию почек.
  • Если какой-то класс препаратов не подходит больному диабетом, то он должен быть заменен на другой.
  • У больных диабетом старше 55 лет, с артериальной гипертензией или без гипертензии, однако с другими сердечно-сосудистыми факторами риска (история сердечно-сосудистых болезней, дислипидемия, микроальбуминурия, курение), следует применять ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (при отсутствии противопоказаний), чтобы понизить риск сердечно-сосудистых осложнений.
  • Больным диабетом, недавно перенесшие инфаркт миокарда, следует дополнительно принимать β-блокаторы, для снижения вероятности летального исхода.
  • Больным диабетом пожилого возраста с артериальной гипертонией следует понижать артериальное давление постепенно, чтобы избежать осложнений.
  • Больные диабетом, не достигающие целевого уровня артериального давления при применении трех препаратов, включая мочегонные, и/или больные со значительной почечной недостаточностью должны быть направлены к специалисту, имеющему опыт в лечении пациентов с артериальной гипертензией.

B. Контроль липидного спектра

Люди с диабетом 2 типа имеют повышенную распространенность липидных нарушений, что способствует более высокому уровню сердечно-сосудистых болезней. Контроль липидного спектра, направленный на снижение холестерина ЛПНП, повышение холестерина ЛПВП и снижение триглицеридов способствует снижению смертности у людей с сахарным диабетом 2 типа, особенно тех, кто имеет в истории болезни сердечно-сосудистые осложнения.

В трех исследованиях профилактики вторичного использования гидроксиметилглутарила КоА-редуктазы (статинов) у людей с сахарным диабетом достигнуто значительное снижение коронарных и цереброваскулярных осложнений. Исследование использования статинов показало аналогичную тенденцию сокращения осложнений у небольшого числа людей с сахарным диабетом. В двух исследованиях с использованием фиброевой кислоты производной гемфиброзила, было так же установлено снижение сердечно-сосудистых осложнений. В исследовании сердца в Хельсинки проявилась тенденция к значительному сокращению ИБС в небольшой группе людей с сахарным диабетом.

Диетологическая терапия, увеличение физической активности и потеря веса должны помочь некоторым пациентам достигнуть этих уровней липидов. Коррекция питания должна быть проведена с учетом возраста каждого больного, типа диабета, фармакологического лечения, уровня липидов и других медицинских условий и должна быть направлена на сокращение насыщенных жиров, холестерина и трансгенных жиров. Гликемический контроль также может благотворно влиять на изменения уровня липидов в плазме крови. В частности, уровень триглицеридов может быть существенно уменьшен с оптимальным снижением глюкозы.

Больным диабетом показано фармакологическое лечение, если есть неадекватная реакция на корректировку образа жизни и улучшения контроля глюкозы. Первоочередная задача фармакологической терапии заключается в снижении ЛПНП до уровня менее <100мг/дл (2,60 ммоль/л). Для снижения ЛПНП статины являются оптимальными препаратами. Статины умеренно повышают уровень ЛПВП. Большее увеличение, как правило, достигается фибратами.

Для больных диабетом с липопротеинами низкой плотности от 100мг/дл (2,60ммоль/л) и 129мг/дл (3,30ммоль/л), доступны различные стратегии лечения, в том числе более агрессивное вмешательство в режим питания и фармакологическое лечение статинами. Кроме того, если уровень ЛПВП составляет более 40мг/дл, а уровень ЛПНП составляет от 100 до 129мг/дл, то могут быть использованы фиброевые кислоты.

Никотиновая кислота является самым эффективным препаратом для повышения ЛПВП, но она способна значительно увеличить уровень глюкозы в крови, особенно при высоких дозах. Более поздние исследования показывают, что при умеренных дозах (750-2,000 мг/сут), значительное улучшение уровней ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов сопровождается небольшими изменениями в глюкозе, которые, как правило, поддаются регулировке терапией сахарного диабета.

Комбинированная терапия статинов и фибратов или статина и ниацина, может быть эффективной для больных диабетом, нуждающихся в лечении всех трех типов липидов, но подобная комбинация связана с повышенным риском для аномальных уровней трансаминаза, миозита, или рабдомиолиза.

Холестерин ЛПНП должен быть снижен до показателя менее или равного 110мг/дл (2,80 ммоль/л) у детей с сердечно-сосудистыми факторами риска в дополнение к диабету.

Рекомендации

Общие рекомендации

  • Снижение холестерина ЛПНП связано с понижением сердечно-сосудистых осложнений.
  • Понижение уровня триглицеридов и увеличение холестерина ЛПВП связаны с сокращением сердечно-сосудистых осложнений.

Цели

  • Снижение холестерина ЛПНП до показателя менее 100мг/дл (2,6ммоль/л) в качестве основной цели терапии для взрослых.
  • Снижения уровня триглицеридов до показателя менее 150мг/дл (1,7ммоль/л) и повышение холестерина ЛПВП до показателя более 40мг/дл (1,15ммоль/л). Для женщин целесообразно достижение показателей ЛПВП на 10мг/дл выше.

Скрининг

  • Взрослые люди с диабетом должны проходить тест на нарушения липидного обмена минимум раз в год и чаще, если это необходимо. Взрослым с низким уровнем риска (ЛПНП <100мг/дл, ЛПВП >60мг/дл, триглицеридов <150), следует повторять тест на уровень липидов каждые 2 года.
  • У детей старше 2 лет, следует выполнить тест на уровень липидов после постановки диагноза сахарного диабета и разработки контроля уровня глюкозы. Если полученные значения входят в группу с низкими рисками и отсутствуют случаи диабета в семье, то оценки должны повторяться каждые 5 лет.

Лечение

  • Больным диабетом показана диетологическая терапия с упором на снижение насыщенных жиров и холестерина, потере веса, и увеличении физической активности.
  • Больным диабетом, которые не достигают должного уровня липидов путем коррекции образа жизни, требуется фармакологической терапия.
  • Статины должны быть использованы в качестве первой линии лекарственной терапии для снижения ЛПНП.
  • Терапия с фибратами у больных диабетом с низким уровнем холестерина ЛПВП понижает риск развития сердечно-сосудистых болезней.
  • При назначении фибратов или ниацина, в комбинированной терапии с статинами необходимо проявлять осторожность, чтобы свести к минимуму риск побочных эффектов.

C. Антитромбоцитарные средства в лечении сахарного диабета

Аспирин блокирует синтез тромбоксана путем ацетилирования тромбоцитов циклооксигеназы и используется в качестве первичной и вторичной терапии для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у людей с сахарным диабетом и недиабетических лиц. Некоторые клинические испытания демонстрируют эффективность использования аспирина в качестве меры пресечения сердечно-сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда и инсульт. Многие исследования показали приблизительно 30% снижение инфаркта миокарда и 20% снижение инсульта у широкого круга пациентов, в том числе молодых пациентов и пациентов среднего возраста, с историей и без истории сердечно-сосудистых болезней, как мужчин, так и женщин, а также пациентов с гипертонией.

Дозы, используемые в большинстве клинических испытаний, колеблются от 75 до 325мг/сут. Не существует никаких доказательств в поддержку какой-либо конкретной дозы, но использование минимально возможных доз, а так же препаратов покрытых энтеросолюбильной оболочкой могут помочь уменьшить побочные эффекты. Не существует никаких показаний относительно конкретного возраста, с которого можно принимать аспирин, однако относительно возраста до 30 лет, когда риск сердечно-сосудистых болезней низок, нет никаких доказательств пользы аспирина для первичной профилактики.

Как показали испытания, клопидогрель снижает риск прогрессирования сердечно-сосудистых болезней у больных диабетом. Для пациентов с диабетом высокой степени риска или при непереносимости аспирина должны быть рассмотрены другие варианты терапии.

Рекомендации

  • Нужно использовать аспирин (75-325мг/сут) для всех взрослых людей с сахарным диабетом и макрососудистыми заболеваниями.
  • С осторожностью назначать начальную дозу аспирина (75-325мг/сут) для первичной профилактики у больных диабетом старше 40 лет с одним или несколькими сердечно-сосудистыми факторами риска.
  • Не использовать аспирин у больных моложе 21 лет из-за повышенного риска развития синдрома Рейе.
  • Применять терапию аспирином с осторожностью для пациентов от 30 до 40 лет с сердечно-сосудистыми факторами риска.

D. Отказ от курения

Существует большое количество доказательств показывающих причинно-следственную связь между курением и риском для здоровья. Исследования среди больных диабетом показали повышенный риск заболеваемости и преждевременной смерти, связанных с развитием макрососудистых осложнений среди курильщиков. Курение также связано с преждевременным развитием микрососудистых осложнений сахарного диабета и может играть определенную роль в прогрессировании сахарного диабета 2 типа.

Постоянная и тщательная оценка рисков употребления табака является важным моментом при отказе от курения или при попытках бросить курить. Следует оценивать степень никотиновой зависимости, которая связана с трудностями в отказе от курения и возможными рецидивами.

Рекомендации

  • Всех больных диабетом следует консультировать по возможным рискам курения и агитировать их к отказу от курения.

E. Скрининг и лечение ИБС

Чтобы определить наличие ИБС у людей с сахарным диабетом без четких или наводящих симптомов, рекомендуется начальная диагностическая оценка. Сердечно-сосудистые факторы риска должны быть оценены по крайней мере раз в год. Факторы риска включают дислипидемию, артериальную гипертензию, курение, положительный семейный анамнез преждевременной ИБС. ЭКГ тестирование с физической нагрузкой следует проводить у следующих групп людей с диабетом:

  1. с типичными или атипичными сердечными симптомами;
  2. с ненормальной ЭКГ покоя;
  3. с историей периферического или сонного облитерирующего эндартериита;
  4. с малоподвижным образом жизни при возрасте более 35 лет;
  5. с двумя или более факторами риска, указанными выше.

Однако пока не существует доказательств того, что нагрузочное тестирование у бессимптомных пациентов с факторами риска улучшает прогноз. Больные диабетом, которым противопоказано ЭКГ с нагрузкой и больные, которые не в состоянии выполнить упражнения ЭКГ требуют дополнительных или альтернативных методов тестирования. В настоящее время перфузионная визуализация и стресс эхокардиография (стресс ЭхоКГ) являются диагностическими процедурами более высокого уровня. Относительно дальнейшей работы рекомендуется консультация кардиолога.

Рекомендации

  • Выполняйте упражнения стресс-тестирования у бессимптомных больных диабетом на основе критериев, описанных выше. Оцените фактор риска на основе стратегии для диагностики коронарной болезни сердца и используйте для диагностики стресс ЭКГ, стресс-ЭхоКГ или перфузионную визуализацию в зависимости от показаний.
  • Направьте больных диабетом с признаками и симптомами сердечно-сосудистых болезней или с положительным неинвазивным тестом к коронарной болезни сердца к кардиологу для дальнейшего обследования.
  • Больным диабетом с застойной сердечной недостаточностью метформин противопоказан. Тиазолидиндионы, связанные с задержкой жидкости и их использование может осложнить развитие сердечной недостаточности. Требуется осторожность в назначении тиазолидиндионов или сопутствующей терапии инсулином в условиях диагностированной застойной сердечной недостаточности или других болезней сердца, а также у людей с диабетом с предшествующим отеком легких.

II. Скрининг и лечение нефропатии

Диабетическая нефропатия встречается у 20-40% людей с сахарным диабетом и является единственной основной причиной терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). Стойкие альбуминурии в диапазоне 30-299 мг/24 ч (микроальбуминурия) являются ранней стадией диабетической нефропатии при диабете первого типа и маркером для развития нефропатии при диабете 2 типа. Микроальбуминурия также явный маркер повышенного риска сердечно-сосудистых болезней у людей с диабетом.

Микроальбуминурия прогрессирующая в макроальбуминурию (≥300мг/24 ч) весьма вероятно перейдет в терминальную стадию почечной недостаточности в течение года. За последние несколько лет был разработан ряд мероприятий для уменьшения риск и замедления развития заболевания почек у больных диабетом.

Интенсивная терапия диабета с целью достижения нормогликемии была показана в крупных исследованиях с целью задержать наступление микроальбуминурии и прогрессирование микроальбуминурии в макроальбуминурию у больных диабетом 1 типа и диабетом 2 типа. Исследования убедительно показали, что контроль артериального давления позволяет понизить развитие нефропатии у больных диабетом. Кроме того, большие проспективные исследования людей с диабетом 1 типа показали, что достижение более низких уровней систолического артериального давления (<140мм рт/ст) достигается при лечении с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента,что обеспечивает селективное преимущество над другими антигипертензивными препаратми в замедлении прогрессии от микроальбуминурии к макроальбуминурии и может замедлить снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у больных диабетом с макроальбуминурией.

Кроме того, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента понижают риск появления тяжелых сердечно-сосудистых болезней (например, инфаркта миокарда, инсульта), таким образом оказывая дополнительную поддержку при использовании этих препаратов больным диабетом с микроальбуминурией. Блокаторы рецепторов ангиотензина также снижают скорость прогрессирования от микроальбуминурии к макроальбуминурии, а также скорость прогрессирования терминальной стадии почечной недостаточности у людей с сахарным диабетом 2 типа. Некоторые данные свидетельствуют о том, что блокаторы рецепторов ангиотензина дают меньшую величину роста калия по сравнению с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных диабетом с нефропатией.

Мета-анализ некоторых небольших исследований показал, что ограничение употребления белка может быть полезно некоторым больным диабетом у которых прогрессирует нефропатия, несмотря на оптимальный уровень глюкозы и контроль артериального давления.

Скрининг на микроальбуминурию может быть выполнен тремя способами:

  1. измерение отношения содержания альбумина к содержанию креатинина в рандомизированной локальной пробе;
  2. 24-часовой сбор креатинина, позволяющий одновременное измерение клиренса креатинина;
  3. временной (например, 4-х часовой или ночной) сбор – настоятельно рекомендуется анализ локальной пробы на измерение отношения содержания альбумина к содержанию креатинина.

Две другие альтернативы (24-часовой сбор и временной сбор) редко бывают необходимы. По крайней мере два из трех тестов взятых в течение 6-месячного периода должны показать повышенные уровни до того, как у больного диабетом будет диагностирована микроальбуминурия.

Врачи могут использовать модификацию Леви для формулы Кокрофта-Голта чтобы вычислить расчетную скорость клубочковой фильтрации из сывороточного креатинина и почечной недостаточности у больного диабетом.

Роль ежегодной оценки микроальбуминурии менее важна после диагностики микроальбуминурии и назначения блокаторов рецепторов ангиотензина или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и контроля артериального давления. Многие эксперты, однако, рекомендуют продолжение наблюдения за реакцией на терапию и прогрессией заболевания у больных диабетом.

Направьте больного диабетом к врачу, имеющему опыт в лечении диабетической почечной недостаточности при понижении скорости клубочковой фильтрации до <80мл/мин, или если возникают трудности в управлении гипертонией или гиперкалиемией. Требуется консультация нефролога при скорости клубочковой фильтрации ниже 30мл/мин. Чем ранее такие больные диабетом будут направлены к специалисту, тем более вероятно сокращение затрат и повышение качества медицинской помощи, а так же отсрочка от проведения диализа.

Рекомендации

Общие рекомендации

  • Для понижения риска и/или замедления развития нефропатии, необходимо улучшить контроль уровня глюкозы у пациентов с диабетом.
  • Для понижения риска и/или замедления развития нефропатии, нужно оптимизировать контроль артериального давления у людей с диабетом.

Скрининг

Следует выполнять ежегодный тест на наличие микроальбуминурии у людей с диабетом 1 типа, которые болеют более 5 лет и у всех людей с диабетом 2 типа.

Лечение

  • При лечении микро-и макроальбуминурии, следует применять ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина.
  • У больных диабетом 1 типа, с или без гипертензии, с любой степенью альбуминурии, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента показали замедление прогрессирования нефропатии.
  • Если один класс препаратов не подходит больному диабетом, то его следует заменить на другой.
  • При наличии нефропатии больным диабетом следует ограничить прием белка до 0,8г на 1кг массы тела в сутки (приблизительно 10% от дневной нормы калорий). Дальнейшее ограничение может быть полезно в замедлении прогрессирования отклонений в скорости клубочковой фильтрации у некоторых больных диабетом.
  • Использование блокаторов медленных кальциевых каналов менее эффективно в замедлении прогрессии нефропатии по сравнению с блокаторами рецепторов ангиотензина у больных диабетом с нефропатией и макроальбуминурией.
  • Следует с осторожностью использовать блокаторы медленных кальциевых каналов и β-блокаторы у больных диабетом, не переносящих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и/или блокаторы рецепторов ангиотензина.
  • При применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина нужно контролировать уровень калия в сыворотке, чтобы избежать развития гиперкалиемии у больных диабетом.
  • Следует направить больного к врачу, имеющему опыт в лечении диабетической почечной недостаточности, если скорость клубочковой фильтрации снижена до 60мл/мин или если возникают трудности в управлении гипертонией или гиперкалиемией.

III. Диабетическая ретинопатия. Скрининг и лечение

Диабетическая ретинопатия является весьма специфическим сосудистым осложнением у больных диабетом как 1, так и 2 типов. Распространенность ретинопатии тесно связана с длительностью диабета. Диабетическая ретинопатия, по оценкам, является самой частой причиной случаев слепоты у взрослых в возрасте 20-74 лет.

Ряд исследований показал, что интенсивная терапия диабета для достижения нормогликемии способствует предотвращению и/или отсрочке развития диабетической ретинопатии. Ряд других факторов (в дополнение к гликемическому контролю) увеличивает риск ретинопатии. Наличие нефропатии связанно с ретинопатией. Высокое кровяное давление является доказанным фактором риска для развития отека макулы (синдром Ирвина-Гасса) и связано с наличием пролиферативной диабетической ретинопатии. Снижение артериального давления, как показали исследования, уменьшают прогрессирование ретинопатии. Некоторые исследования показывают, что беременность у женщин с сахарным диабетом 1 типа может усугубить ретинопатию. Во время беременности и в течение года после родов, ретинопатия может временно усугубляться, однако лазерная коагуляция может свести этот риск к минимуму.

Одной из главных мотиваций для скрининга диабетической ретинопатии является установленная эффективность операции лазерной коагуляции в профилактике потери зрения.

Были проведены специальные исследования, с целью установить, действительно ли лазерная коагуляция может снизить возможность потери зрения от ретинопатии. Тяжелые потери зрения были зафиксированы в 15,9% случаев по сравнению с 6,4% у группы больных диабетом, которым была проведена лазерная коагуляция. Процедура рекомендуется в первую очередь среди больных, которые по базовым оценкам входят в группу повышенного риска (преимущественно с диагнозами «неоваскуляризация диска зрительного нерва» или «кровоизлияние в стекловидное тело» с любой неоваскуляризацией сетчатки). У людей из группы высокого риска в 26% случаев развились тяжелые потери зрения по сравнению с 11% в группе прооперированных больных. Учитывая риск незначительной потери остроты зрения и сужения поля зрения при проведении лазерной коагуляции, такая терапия в первую очередь рекомендуется для больных диабетом из группы повышенного риска.

У пациентов с клинически значимым макулярным отеком, которым не была проведена лазерная коагуляция, в 20% случаев развилось сужение угла зрения по сравнению с 8% в группе прооперированных больных. Другие результаты исследования показывают, что, при условии тщательного наблюдения лазерная коагуляция не рекомендуется в случае с легкой или умеренной непролиферативной диабетической ретинопатией. При более тяжелом случае ретинопатии, лазерная коагуляция должна быть проведена как можно скорее, если болезнь достигла стадии высокого риска (пролиферативной стадии). У больных диабетом с умеренной стадией развития непролиферативной диабетической ретинопатии риск развития тяжелой потери зрения и витрэктомии снижается приблизительно до 50% путем проведения лазерной коагуляции на ранних стадиях.

Лазерная коагуляция выгодна в плане снижения риска дальнейшей потери зрения, но в целом не выгодна в восстановлении утраченной остроты зрения. Эта превентивная процедура и тот факт, что у больных диабетом непролиферативная диабетическая ретинопатия или отек макулы могут протекать бессимптомно, говорит о необходимости своевременной программы скрининга для определения диабетической ретинопатии.

Рекомендации

Общие рекомендации

  • Оптимальный контроль гликемии может существенно уменьшить риск и прогрессирование диабетической ретинопатии у людей с диабетом.
  • Оптимальный контроль артериального давления способен снизить риск и прогрессирование диабетической ретинопатии у людей с диабетом.
  • Терапия аспирином не предотвращает ретинопатии, а так же может увеличить риск кровоизлияния у больных диабетом.

Скрининг

  • Люди с диабетом 1 типа должны пройти полное офтальмологическое обследование на протяжении 3-5 лет с момента начала диабета.
  • Люди с диабетом 2 типа должны пройти офтальмологическое обследование сразу после постановки диагноза сахарного диабета.
  • Последующие офтальмологические обследования для людей с диабетом 1 и 2 типа следует повторять ежегодно, посещая офтальмолога или окулиста, который обладает знаниями и опытом в диагностике диабетической ретинопатии. В случае прогрессирования ретинопатии офтальмологические обследования следует проходить чаще.
  • При планировании беременности, женщины с диабетом должны пройти полное офтальмологическое обследование и должны быть проинформированы о возможности появления и/или прогрессирования диабетической ретинопатии. Беременные с диабетом должны пройти офтальмологическое обследование в 1 триместре беременности и тщательно наблюдаться в течение всей беременности и в течение года после родов. Эта рекомендация не распространяется на женщин с гестационным сахарным диабетом, так как такие больные не входят в группу риска появления диабетической ретинопатии.

Лечение

  • Лазерная терапия может уменьшить риск снижения зрения у больных диабетом из группы повышенного риска.
  • Больные диабетом с любым уровнем отека макулы, тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией, или ретинопатией любой степени должны немедленно обратиться к офтальмологу, который обладает знаниями и опытом в лечении диабетической ретинопатии.

IV. Уход за ногами

Ампутация ног и язвы на ногах являются одним из самых распространенных последствий диабетической нейропатии и одной из главных причин недееспособности и инвалидности у больных диабетом. Раннее распознавание и влияние на независимые факторы риска могут предотвратить или отсрочить неблагоприятный исход.

Риск язвы или ампутации увеличивается у больных диабетом с течением заболевания более 10 лет, у мужчин, со слабым контролем глюкозы, или имеющих сердечно-сосудистые осложнения, почечные осложнения или осложнения со стороны сетчатки. Следующие факторы связаны с повышенным риском ампутации:

  • Периферическая нейропатия с потерей болевых ощущений.
  • Измененные биомеханики (при нейропатии).
  • Болезни, связанные с повышенным давлением (эритема, кровоизлияния под костной мозолью).
  • Костные деформации.
  • Болезни периферических сосудов.
  • Зафиксированные случаи язв или ампутаций.
  • Тяжелые патологии ногтей.
  • Целевое обучение больного диабетом и соответствующая обувь могут уменьшить риск образования язв.
  • Проблемы, связанные с ногами, особенно язвы и раны, могут потребовать лечения у ортопеда, хирурга-ортопеда, специалиста по реабилитации, имеющего опыт лечения больных диабетом.

Рекомендации

  • Для больных диабетом с язвами ног и высоким риском образования язв ног, особенно с зафиксированными случаями язв или ампутаций рекомендуется наблюдение у смежных специалистов (ортопеда, хирурга-ортопеда и др.).
  • Осмотр ног может быть произведен в учреждениях первой медицинской помощи и должен включать в себя использование хирургической мононити, камертона, пальпации, и визуального осмотра.
  • Все больные диабетом, особенно с факторами риска или осложнениями в нижних конечностях, должны быть осведомлены о риске и профилактике, а так же о способах самодиагностики и самоконтроля.
  • Больные диабетом с высоким риском развития язв на ногах должны быть направлены к соответствующим специалистам для постоянного профилактического ухода и пожизненного наблюдения.
  • Больные диабетом со значительной хромотой должны быть направлены к соответствующим специалистам для дальнейшей сосудистой диагностики и им должна быть предложена программа физических упражнений, а так же хирургические варианты.
  • Следует проводить ежегодное комплексное обследование ног у больных диабетом, с целью определения факторов риска потенциальных язв и ампутаций. Следует выполнять визуальный осмотр ног пациентов при каждом посещении врача.

Профилактика диабета

I. Предварительный уход за будущими матерями

Врожденные пороки остаются ведущей причиной смертности и серьезных заболеваний у новорожденных от матерей с диабетом 1 и 2 типа. Экспериментальные исследования показали, что риск развития врожденных пороков непрерывно возрастает с увеличением материнской гликемии в течение первых 6-8 недель беременности. Гликемия определяется по концентрации гликированного гемоглобина в первом триместре. Не существует порога для значения гликированного гемоглобина, вне которого риск исчезает.

Были проведены исследования по сравнению развития врожденных пороков у детей женщин, которые участвовали в программе предварительного ухода за будущими матерями больными диабетом и женщин, которые начали интенсивное лечение диабета после наступления беременности. Программы предварительного ухода за будущими матерями больными диабетом предназначены для обучения пациентов самоконтролю диабета с помощью диеты, усиленной инсулинотерапии, и самоконтролю за управлением уровня глюкозы в крови. Одна из целей программы была обозначена как достижение нормальной концентрации глюкозы в крови, и более 80% людей с диабетом удалось достичь нормальной концентрации гликированного гемоглобина прежде наступления беременности. Во всех исследованиях распространенность развития врожденных пороков среди женщин, которые принимали участие в программе предварительного ухода за будущими матерями больными диабетом была значительно ниже (1,0-1,7% детей), чем заболеваемость среди женщин, которые не принимали участия в программе (1,4-10,9% детей). Большинство данных подтверждают концепцию, что пороки развития могут быть уменьшены или предотвращены путем тщательного контроля над состоянием женщины больной диабетом до беременности.

Планируемая беременность в значительной степени способствует предварительному уходу за больным диабетом. К сожалению, почти две трети беременностей у женщин с сахарным диабетом являются незапланированными, что приводит к постоянным превышениям пороков развития у детей от матерей с сахарным диабетом. Для сведения к минимуму появления пороков стандартное лечение для всех женщин с сахарным диабетом детородного возраста для должно включать:

  1. информирование о риске пороков развития, связанных с незапланированной беременностью и плохим метаболическим контролем;
  2. использование эффективной контрацепции во всех случаях, если только больная диабетом не пытается зачать ребенка сознательно и целенаправленно и имеет при этом хороший метаболический контроль.

Женщинам, планирующим беременность, необходимо проходить частые многопрофильные осмотры врачами, имеющими опыт лечения диабета до и во время беременности. Команда врачей должна включать в себя диабетолога, акушера, терапевта или семейного врача, гинеколога, врача-диетолога, социального работника и других специалистов по мере необходимости. Целями предварительного ухода за больными диабетом являются:

  1. интеграция больного в управлении сахарным диабетом;
  2. достижение нормальной концентрации гликированного гемоглобина;
  3. обеспечение эффективной контрацепции до достижения стабильного и приемлемого уровня гликемии;
  4. выявление, оценка и рассмотрение долгосрочных диабетических осложнений, таких как нефропатия, ретинопатия, нейропатия, гипертония и ишемическая болезни сердца.

Рекомендации

  • Уровень гликированного гемоглобина HbA1c должен быть нормальным или как можно ближе к нормальному к моменту зачатия.
  • Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента должен быть прекращен до наступления беременности.
  • Все женщины-пациентки с сахарным диабетом детородного возраста должны быть осведомлены о необходимости надлежащего контроля уровня глюкозы до беременности.
  • Женщины с диабетом, планирующие беременность, должны пройти диагностику для выявления и лечения диабетической ретинопатии, нейропатии, нефропатии и сердечно-сосудистых болезней.
  • Статины широко используются в лечении людей с сахарным диабетом, однако их категорически нельзя принимать во время беременности. Терапия сатинами должна быть прекращена до зачатия, если это возможно. Блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента относятся к категории C в 1 триместре беременности (риск для плода может превышать риск для матери в определенных ситуациях), но к категории D на поздних сроках беременности, и, как правило, их прием должен быть прекращен до беременности. Среди пероральных сахароснижающих средств, метформин и акарбоза относятся к категории B, а все остальные к категории C. Потенциальные риски и преимущества пероральных сахароснижающих препаратов в период зачатия должны быть тщательно взвешены, учитывая, что не доступны достоверные данные для установления безопасности этих препаратов в процессе беременности. Их прием должен быть прекращен во время беременности.

II. Иммунизация

Грипп и пневмония являются общими, предотвратимыми инфекционными заболеваниями, связанными с высоким уровнем смертности и недееспособности у пожилых людей и у людей с хроническими заболеваниями. В частности есть исследования по взаимосвязи недееспособности и смертности от гриппа и пневмококковой пневмонии, у больных с диабетом. Исследования пациентов с различными хроническими заболеваниями, включая диабет, показывают, что увеличение случаев госпитализации по причине гриппа и его осложнений. На вакцинации против гриппа во время эпидемии было показано снижение связанных с диабетом госпитализаций на целых 79%. Люди, страдающие диабетом, могут подвергаться повышенному риску бактериемии (формы пневмококковой инфекции) и, как сообщается, имеют повышенный риск внутрибольничной бактериемии, смертность при которой достигает 50%.

В настоящее время доступны безопасные и эффективные вакцины, которые могут существенно снизить риск серьезных осложнений от этих болезней. Существует достаточно доказательств, подтверждающих, что больные диабетом имеют соответствующие клинические реакции на эти прививки. Консультативные центры по контролю и профилактике болезней рекомендую вакцины против гриппа и пневмококковой пневмонии для всех людей старше 65 лет, а также для всех больных любого возраста с сахарным диабетом.

Рекомендации

  • Следует ежегодно предоставлять вакцины против гриппа для всех людей с сахарным диабетом в возрасте 6 месяцев и старше.
  • Следует обеспечить, по крайней мере, одну вакцинацию против пневмококковой пневмонии для взрослых людей с сахарным диабетом. Одноразовая ревакцинация рекомендуется для физических лиц старше 64 лет, ранее иммунизированных в возрасте до 65 лет, если вакцину вводили более 5 лет назад. Другие показания к повторной вакцинации включают нефротический синдром, хронические заболевания почек, иммунной и других систем.

Особые замечания

I. Забота о пожилых пациентах с сахарным диабетом

Диабет является фактором, значительно влияющим на здоровье стареющего населения, по крайней мере 15% людей в возрасте старше 65 лет страдают диабетом. Число пожилых людей с сахарным диабетом, возможно, будет быстро расти в ближайшие десятилетия. К сожалению, не существует никаких долгосрочных исследований, демонстрирующих преимущества жесткого контроля гликемии у людей старше 65 лет. При лечении пожилых людей с диабетом требуется вдумчивый индивидуальный подход, в связи с неоднородностью процессов старения. Тем не менее, больных диабетом, которые по прогнозам могут жить достаточно долго, используя преимущества долгосрочного контроля гликемии (10-20 лет) и которые являются активными, с ненарушенной когнитивной сферой, и готовы взять на себя ответственность самоконтроля своего состояния следует поощрять и мотивировать.

Для больных с развитыми осложнениями сахарного диабета, неизлечимыми сопутствующими заболеваниями, или когнитивными или функциональными нарушениями, целесообразно установить менее интенсивные цели. Такие больные имеют меньше шансов извлечь выгоду из снижения риска микрососудистых осложнений и чаще страдают от серьезных побочных эффектов от гипогликемии. Хроническая гипергликемия может привести к катаболическому состоянию, ведущему функциональным нарушениям и снижению качества жизни. Кроме того, у больных с плохо контролируемым диабетом могут быть острые осложнения сахарного диабета, в том числе гипергликемическая гиперосмолярная кома. К пожилым больным диабетом можно применять ту же схему лечения, как и к молодым больным, однако требуется особая осторожность при назначении лекарственного лечения. Пожилым больным диабетом метформин часто противопоказан из-за почечной недостаточности или сердечной недостаточности. Сульфонилмочевина и другие усиливающее секрецию инсулина средства могут вызвать гипогликемию. Инсулин также может привести к гипогликемии, а также требует хорошей зрительно-моторной навыки и познавательных способностей пожилого больного диабетом или заботящегося о нем. Тиазолидиндионы не должны использоваться в терапии пожилых людей с диабетом с застойной сердечной недостаточностью. Ингибиторы α-глюкозидазы являются безопасными, но могут плохо переносятся и не эффективны в качестве монотерапии. Прием лекарств следует начинать с минимальной дозы и постепенно увеличивать до оптимальной дозы или до развития побочных эффектов.

Понижение риска сердечно-сосудистых болезней остается важным фактором, у более молодых людей с диабетом; есть убедительные доказательства клинических испытаний, что лечение гипертонии у пожилых людей с диабетом очень затруднено. Существует меньше доказательств относительно гиполипидемической и аспириновой терапии, хотя больные диабетом имеют настолько повышенный риск сердечно-сосудистых болезней, что становится вполне оправданным агрессивное управление липидами и аспириновая терапия при отсутствии противопоказаний.

II. Дети и подростки

Примерно три четверти всех новых случаев сахарного диабета 1 типа происходят у подростков моложе 18 лет. При уходе за этой группой больных диабетом требуется учитывать особенности физического и эмоционального развития детей и подростков, как врачами, так и семьями больных.

При лечении диабета у детей этой возрастной группы, необходимо обеспечить решение специальных медицинских проблем, проблем самодиагностики, проблем питания и поведенческих проблем.

На момент первоначального диагноза, крайне важно установить цели лечения и приступить к научению основам самоконтроля диабета. Учебная база должна быть организована таким образом, чтобы и сам подросток и члены его семьи смогли стать более независимыми в самодиагностике и корректировке состояния больного диабетом. Возможно потребуется внести изменения в процесс гликемического контроля, так как нужно принять во внимание тот факт, что большинство детей в возрасте до 6-7 лет не могут быть научены самоконтролю. Они не имеют достаточно развитых когнитивных способностей, чтобы распознать и среагировать на гипогликемические симптомы, что является фактором риска для осложнений гипогликемии.

Сопутствующие заболевания чаще встречаются у маленьких детей. Диетологическая терапия должна быть разработана на момент постановки диагноза, и как минимум ежегодно после этого должна быть корректируема, учитывая потребности растущего ребенка и поведенческие проблемы, которые оказывают влияние на подростков при соблюдении диеты. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать сверхагрессивного вмешательства при разработке диетологической терапии для детей дошкольного возраста. Следует учитывать потребности и образ жизни, на основе чего можно корректировать диетологическую терапию путем различных модификаций режима. Например, можно применять базальную/болюсную программу инсулина с предобеденным введением инсулина быстрого действия или постоянным подкожным введением инсулина.

Одним из основных вопросов, требующих внимания в этой возрастной группе, является строгое соблюдение правил и принципов лечения. Независимо от того, насколько правильно разработан медицинский режим, он напрямую зависит от способностей и возможностей семьи для его соблюдения. Участие семьи в лечении сахарного диабета остается важным компонентом оптимального управления диабетом в детском и подростковом возрасте. Медицинские работники, которые ухаживают за детьми и подростками, должны быть способны оценить поведенческие, эмоциональные и психологические факторы, которые мешают осуществлению лечения, а затем, посредством взаимодействия с подростками их семьями, решить возникающие проблемы и скорректировать лечение.

Как показали исследования, заболеваемость сахарным диабетом 2 типа среди детей и подростков увеличивается. Хотя нет достаточных данных, чтобы делать определенные рекомендации, недавно консенсус Американской Диабетической Ассоциации привел рекомендации для профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета 2 типа у молодых людей. В идеале целью лечения является нормализация уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) и уровня глюкозы в крови. Точная диагностика и классификация сахарного диабета является решающим фактором в определении надлежащего лечения для людей с диабетом. Многим больным первоначально может быть достаточно диетологической терапии и физических упражнений, но большинству из них в конечном итоге потребуется медикаментозная терапия. Успешное лечение сопутствующих заболеваний, таких как гипертония и гиперлипидемия также очень важно.

Информация о детях, больных диабетом должна подаваться в школу или детский сад. Персонал образовательного учреждения должен быть осведомлен о наличии сахарного диабета у обучающегося, о соответствующих признаках, симптомах, а так же способах лечения гипогликемии. Желательно, чтобы тестирование глюкозы в крови осуществлялось в школе или детском саду до обеда и, когда в крови присутствуют признаки или симптомы аномального уровня глюкозы. Многие дети нуждаются в помощи при введении инсулина до обеда в школе или в детском саду.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".