Средний отит означает воспаление среднего уха (пространство за барабанной перепонкой). Термин средний отит объединяет многие различные состояния, включая инфекции, вызванные рядом вирусов или бактерий, или присутствие различных видов неинфицированной жидкости. Наличие жидкости в среднем ухе и покраснение или воспаление барабанной перепонки обычно называется острым средним отитом. Как правило, он вызван бактериальной инфекцией, и его обычно лечат антибиотиками. Хронический средний отит означает долговременное наличие жидкости в среднем ухе (с инфекцией или без нее). Жидкость в ухе без признаков инфекции или воспаления обычно называется средним отитом с выпотом или серозным средним отитом.
Не вредны ли антибиотики для лечения отита?
И да, и нет. Озабоченность сегодня в основном вызывает устойчивость к антибиотикам, и эта проблема ухудшается общим применением антибиотиков. Если ребенка лечили несколькими антибиотиками, и у него все еще имеется инфекция уха или пазух, бактерии скорей всего устойчивы ко многим или большинству выписанных антибиотиков. Пациент на самом деле обычно не приобретает «иммунитет к антибиотикам», скорее бактерии становятся более выносливыми. Для большинства ушных инфекций все еще рекомендуются антибиотики (особенно, содержащие амоксициллин), потому что если инфекции не лечить, у небольшого процента (пожалуй, 1 из 400 пациентов) появятся серьезные или угрожающие жизни осложнения от нелеченной инфекции, а у еще большего числа пациентов симптомы будут длительными. Конечно, некоторые пациенты очень плохо переносят антибиотики, с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта или появлением сыпи.
Связан ли средний отит с аллергией?
Во многих семьях приходят к выводу, что аллергии играют основную роль в проблемах с ухом или носом/пазухами у их ребенка. Хотя ответ на это спорный, кажется, что доказательства этого очень слабы. Симптомы (в особенности, насморк) похожи на симптомы аллергии, но биохимический и иммунологический анализы обычно предполагают инфекционные причины (вирусы и бактерии), в противоположность аллергии, особенно у детей моложе трех лет. Роль аллергии дыхательных путей в стремительных инфекциях уха, кажется, не поддерживается серьезными исследованиями, а роль «пищевых аллергий» даже еще сложнее. Очевидно, время от времени встречаются исключения. Более очевидно, самые ярые сторонники аллергической причины – это те люди и группы, которые связывают свою жизнь с диагнозом или терапией аллергии.
Что насчет устойчивости к антибиотикам?
Это одна из основных трудностей, с которыми сталкиваются те, кто лечат средний отит. Интересно, что проблема не так очевидна для многих семей и клиницистов, как могла бы, потому что большинство инфекций (к сожалению, не все) улучшаются в независимости от того, используются ли антибиотики и действительно ли хорошо действуют антибиотики или нет. Поэтому, некоторым компаниям все еще удается продавать на сотни миллионов долларов антибиотики, которые не очень эффективны в уничтожении бактерий, о которых мы беспокоимся.
Основные факторы риска, которые увеличивают шанс того, что ребенок инфицирован устойчивым к антибиотикам штаммом бактерии, включают юный возраст (менее 2 лет), предыдущее употребление антибиотиков (чем больше, тем хуже), воздействие других детей (особенно, в детском саду) и зимние месяцы (когда выписывается больше антибиотиков). По видимому, наиболее устойчивыми являются две бактерии: Streptococcus pneumoniae (известна также, как «пневмококк») или Hemophilus influenzae. Антибиотики, у которых, по-видимому, есть проблемы с уничтожением одного из двух организмов, включают сульфа-препараты, азитромицин (Зитромакс), кларитромицин (Биаксин), цефаклор (Цеклор) и лоракарбеф (Лорабид). Против гемоглобинофильных бактерий относительно слаб цефпрозил (Цефзил). Неудача в борьбе с пневмококковой бактерией больше всего вероятна при приеме цефтибутена (Цедакс) и цефиксима (Супракс). Против этих двух бактерий наиболее активны амоксициллин-клавуланат (Аугментин), цефуроксим аксетил (Цефтин), цефродоксим проксетил (Вантин) и впрыскиваемый препарат цефтриаксон (Роцефин). Хотя они могут не помочь против некоторых штаммов бактерий и в целом обладают большими побочными эффектами для желудочно-кишечного тракта, чем «более слабые» варианты. Итог: не существует идеального варианта антибиотика против среднего отита, но некоторые эффективнее других.
Амоксициллин все еще считается самым подходящим изначальным вариантом, хотя он не действует во всех случаях. Пневмококк, который может быть очень опасной бактерией, остается относительно более восприимчивым к амоксициллину, чем к большинству других вариантов; к тому же у амоксициллина долгая история безопасности. Недавно его рекомендовали для выписки в более высоких дозах, пытаясь в некоторой степени противостоять устойчивости к нему. Другие комбинации антибиотиков могут оказаться несколько более эффективными, чем единичный вариант.
Наконец, многие родители считают, что антибиотики не действуют, если их ребенок страдает от нескольких разных инфекций в течение короткого периода времени. Это может совсем не отражаться в неудачном лечении; просто новая инфекция часто возникает в результате повышенного воздействия других детей и вирусных инфекций, которые вызывают у ребенка инфекцию уха.
Когда ребенок перерастет проблему?
Большая часть детей со средним отитом иногда перерастают проблему в возрасте двух-трех лет. У более 90% детей состояние улучшается к школьному возрасту. Только у очень небольшого процента детей проблемы остаются в подростковом возрасте. Наличие других проблем, например, волчья пасть или хронический тонзиллит, может продлить болезнь среднего уха.
Какую роль играют миндалины и аденоиды – они важны?
В целом тонзилярные проблемы не влияют на здоровье среднего уха и не вызывают средний отит. В редких случаях значительно увеличенные миндалины могут вызвать достаточно проблем, влияющих на наличие болезни среднего уха или ее улучшение. Аденоиды действуют, как губка в задней части носа, и, по-видимому, являются резервуаром для бактерий, которые могли бы вызвать инфекции среднего уха. К тому же в некоторых случаях увеличенные аденоиды кажутся связанными с болезнями среднего уха. Поэтому отдельные случаи среднего отита можно было бы значительно улучшить посредством удаления аденоидов (аденоидэктомия). Аденоидэктомия обычно рекомендована детям, у которых остаются проблемы с ухом после извлечения одного или двух наборов тимпаностомических трубок. Также аденоидэктомия часто рекомендуется маленьким детям с неослабевающим средним отитом, у которых есть признаки закупорки задних носовых проходов (предположительно, из-за увеличенных аденоидов), или тем, кто страдает от частой или хронической ринореи (выделения из носа).
Легко ли диагностировать средний отит?
Средний отит можно очень легко или очень трудно диагностировать в зависимости от пациента. Диагностика острого отита требует наличия жидкости и покраснения или воспаления барабанной перепонки. При среднем отите с выпотом (также известен, как ушная жидкость) жидкость присутствует, но воспаления нет. Если ушной канал и барабанная перепонка маленькие (как у младенцев или детей с синдромом Дауна), то постановка диагноза затрудняется, как при наличии ушной серы или других загрязнений. Из-за плача лицо и барабанные перепонки краснеют, и от этого постановка диагноза еще больше усложняется. Если ребенок раздражителен, плохо спит или трет ухо, это не обязательно значит, что имеются значительные проблемы с ушами или инфекции, для которых требуются антибиотики. Родители могут соответственно озаботиться точностью диагноза, если у их клинициста есть сложности с визуализацией барабанной перепонки из-за маленького размера, плохого сотрудничества с пациентом или ушной серы. В некоторых случаях ушную жидкость слишком трудно диагностировать, потому что жидкость за барабанной перепонкой очень похожа по цвету на саму барабанную перепонку.
Можно ли точно определить микробов?
Обычно нет. Единственный определяющий способ – это культивировать материал за барабанной перепонкой (процедура под названием тимпаноцентез), для чего нужно проделать отверстие в барабанной перепонке иглой, маленьким ножом или лазером. Из-за дискомфорта это рекомендовано только в избранных случаях. Однако в результате недавних проблем с устойчивостью к антибиотикам и последующими устойчивыми инфекциями такие культуры рекомендуются все чаще. Так как бактерии обычно поступают из носовой полости, культуры задней части носа (носоглотка) – отчасти, но не полностью, прогнозируемы.
Почему у ребенка столько проблем?
Обычно упоминаются две причины того, почему у младенцев и детей больше проблем, чем у детей старшего возраста или взрослых. Во-первых, их иммунная система не борется эффективно с вирусными и бактериальными инфекциями дыхательного (или желудочно-кишечного) тракта. Это обычно проходит к четырехлетнему возрасту. Во-вторых, из-за конструкции евстахиевой трубы у маленьких детей в ухе с большей вероятностью образуется жидкость и инфекции, из-за более прямого угла и короткой длины. Некоторые эксперты предполагают, что, пожалуй, 70% проблем с ушами в США относятся к воздействию других детей в детском саду. У многих детей (хотя не у всех) инфекции уха и носа ослабевают, если поместить их в группу с меньшим количеством детей (3-7). Иногда у детей бывают тяжелые проблемы с иммунодефицитом, хотя большинство этих детей имеют тяжелые проблемы в других местах. Роль аллергий рассмотрена выше.
Что насчет потери слуха?
У всех детей с инфекцией среднего уха или жидкостью в нем слух в некоторой степени потерян. Средняя потеря слуха в ухе с жидкостью составляет 24 децибел, что приблизительно соответствует ношению ушных затычек и уровню очень тихого шепота. Более плотная жидкость может быть связана с большей потерей слуха, до 45 децибел (диапазон разговорной речи). Неправильно понимать речь – это более распространенная проблема, чем совсем ничего не слышать. Чаще всего упоминаемый неблагоприятный эффект такой потери слуха – это возможность замедления речи и языковых навыков, проблема, которая в целом обратима посредством коррекции. Возможна временная потеря способности последовательного понимания речи в шумной обстановке (классная комната), когда у ребенка имеется длительная потеря слуха из-за жидкости в ухе или по другим причинам. Считается, что это отражает неполное развитие извилин коры головного мозга, которые содействуют такой функции. Откачка жидкости (ушными трубками) немедленно восстанавливает слух.
Тимпаностомические трубки
Существуют разные виды трубок, имеющих разнообразные размеры, формы, состав и цвета. Трубки меньшего размера обычно оставляют на более короткий период времени (6 месяцев), некоторые трубки с более длинными внутренними фланцами оставляют на более долгий период времени (2-3 года), но они связаны с более высокой частотой перфорации после извлечения трубки. Трубки обычно помещаются во время легкой короткой общей анестезии, для завершения этой процедуры хирургу обычно требуется 5-10 минут. По мере роста уха трубки обычно извлекаются самопроизвольно. Для большинства пациентов трубки ставятся в среднем на 10 месяцев.
