Пользовательский поиск

Аллергия на коже - лечение и виды кожной аллергии

Содержание статьи:

  1. Лечение аллергии на коже
  2. Последующее врачебное наблюдение
  3. Профилактика
  4. Осложнения
  5. Прогноз
  6. Симптомы
  7. Причины
  8. Диагностика
  9. Другие вопросы

Лечение аллергии на коже

Медицинская помощь

Должна быть определена причина АКД; в противном случае у пациента повышается риск хронического или повторяющегося дерматита. База данных замены контактных аллергенов Американского общества контактного дерматита позволяет врачам создать список продуктов без аллергенов, на которые у пациента аллергия.

Продолжение ниже

Лечение в Израиле

... экзотические косметические процедуры. На протяжении веков Израиль был известен как эффективный биоклиматический курорт для лечения аллергий и заболеваний кожи. Видео о лечении в Израиле Местные учреждения применяют минералы и соли, подбираемые индивидуально, для излечения: псориаза артропатического ...

Читать дальше...

всё на эту тему


  • Симптоматическое лечение
    • Холодные компрессы с солевым раствором или раствором ацетата алюминия помогают при остром буллезном дерматите (например, на сумах).
    • Некоторым индивидуумам с распространенным буллезным дерматитом облегчение может принести тепловатые овсяные ванны.
    • Седативные пероральные антигистамины могут помочь уменьшить зуд.
    • Пациенты должны избегать использования локальных антигистаминов, включая топический доксепин из-за несомненно высокого риска возникновения ятрогенного АКД на эти вещества.

Кортикостероиды

  • Локальные кортикостероиды – основная опора лечения с упором локального кортикостероида, подходящего для локализации на теле. Для острого АКД рук требуется 3-недельный курс лечения локальными кортикостероидами класса I, в то время как локальные кортикостероиды класса 6 или 7 обычно используются для АКД опрелых участков.
  • Острый тяжелый АКД, такой как АКД на сумах, часто требует 2-недельного курса приема системных кортикостероидов. Большинству взрослых требуется первоначальная доза 40-60 мг. Доза перорального кортикостероида уменьшается через 2 недели, но усложненный режим снижения дозы, возможно, не нужен, учитывая кратковременный прием системных кортикостероидов. Системные кортикостероиды следует принимать 2 недели, так как известно, что более короткие курсы лечения допускают рецидив дерматита на сумах. В таких случаях вместо перорального преднизона можно использовать 40-60 мг препарата Триамцинолон ацетонид (Кеналог), обладающего длительным действием.
  • Локальные иммуномодуляторы: Локальные иммуномодуляторы (ЛИМ) одобрены для атопического дерматита и выписываются для случаев АКД, когда они имеют преимущество по сравнению с топическими кортикостероидами. ЛИМ не вызывают кожной атрофии или глаукомы, или катаракты, когда наносятся на область вблизи глаз. Пимекролимус (крем Элидел) – это средство локального действия, часто помогающее от АКД на лице. Такролимус (0,1% мазь Протопик) кажется самым эффективным ЛИМ против АКД на руках.
  • Псорален плюс УФ-А: Индивидуумам с хроническим АКД, который не контролируется хорошо локальными кортикостероидами, может помочь лечение псораленом совместно с УФ-А (PUVA).
  • Иммуносупрессорные реагенты: Редко хронические иммуносупрессорные реагенты, такие как азатиоприн (Имуран) или циклоспорин (Неорал), используются в неподдающихся воздействию случаях острого хронического распространенного АКД или острого дерматита рук, который не дает пациенту работать или выполнять повседневные действия. В будущем могут помочь биологические препараты, воздействующие на Т-клетки.
  • Дисульфирам: Иногда для индивидуума с острой аллергией на никель с сильным буллезным дерматитом рук полезным оказывается лечение дисульфирамом (Антабуз). Хелатный эффект дисульфирама помогает уменьшить нагрузку никеля на организм. Прием алкоголя может породить серьезные неблагоприятные реакции у пациентов, принимающих дисульфирам.

Консультации

Многие врачи, оказывающие первую помощь, лечат индивидуумов с типичным дерматитом на сумах, которые прекрасно реагируют на 2-недельный курс лечения, используя локальные или системные кортикостероиды и избегая впоследствии сумаха и соответствующих растений. Острый дерматит, проходящий при краткосрочном лечении, не требует дальнейшей оценки. Индивидуумам с хроническим дерматитом, особенно, если он, возможно, относится к работе, требуется детальная история болезни и накожная проба на стандартную фильтрацию и дополнительные аллергены, как указано историей, профессией, хобби и результатами первоначальной накожной пробы.

Диета

Некоторые химические вещества, протестированные тестом «TRUE», могут присутствовать в рационе. Индивидуумы с серьезным дерматитом, особенно, если это буллёзный дерматит рук, должны сидеть на диете с низким содержанием минералов и химических веществ, на которые у него аллергия. Диета с низким содержанием никеля самая распространенная, но имеются диеты с низким содержанием хрома, кобальта или перуанского бальзама. Эти диеты можно попробовать пациентам, страдающим от повторяющейся аллергии, с острым хроническим буллёзным дерматитом.

Активность

Индивидуумы с острым АКД могут быть временно нетрудоспособными. Большинству пациентов с АКД могут потребоваться легкие нагрузки или ограничение нагрузок. Они должны избегать дальнейшего контакта с химическими веществами, на которые у них есть аллергия, или химическими веществами, которые перекрестно реагируют с этими материалами. Пациенты также должны свести к минимуму воздействие раздражающих химикатов, особенно, если дерматит активен или был недавно вылечен. Они должны использовать мягкие чистящие вещества, такие как «Aquanil», очищающее средство «Cetaphil» или «Oilatum-AD», или же наносить нежные защитные смягчающие средства, такие как «SBR Lipocream», крем «Cetaphil» или крем для рук «Neutrogena», для сведения к минимуму риска рецидива АКД или развития раздражающего контактного дерматита от крема с керамидами (например, «Impruv»).

Медикаменты

Целью медикаментозного лечения является снижение заболеваемости и предотвращение осложнений. Топические глюкокортикостероиды – это основная опора терапии. Выбирая топический глюкокортикостероид, сопоставьте мощность с положением дерматита и форма выпуска с морфологией (мазь для сухих шелушащихся поражений; лосьон или крем для мокнущих участков дерматита).

Для острого АКД (например, лугового дерматита, эритродермии) могут понадобиться системные глюкокортикостероиды или другие иммуносупрессорные препараты.

В некоторых случаях АКД может оказаться устойчивым, несмотря на избегание аллергена. В некоторых таких случаях (например, при аллергии на никель) считается, что проглатывание незначительного количества аллергена запускает процесс, и благоприятной может стать терапия дисульфирамом. В других случаях причина устойчивости остается загадкой; многие аллергены проникают через латексные перчатки. В этих случаях может помочь метод PUVA (Псорален и ультрафиолетовое излучение А).

Чтобы ознакомиться с некоторыми видами этой терапии, которые ни в коем случае не могут считаться всеобъемлющими, изучите таблицу лекарственных средств ниже.

Лекарственная категория: Топические иммуномодуляторы – эти реагенты изменяют иммунные процессы, которые способствуют воспалению.

Название препарата

Пимекролимус (крем Элидел) – предназначен для лечения экземы и атопического дерматита. Первый нестероидный крем, одобренный в США для слабых и умеренных атопических дерматитов. Производное от аскомицина, природного вещества, образуемого грибком Streptomyces hygroscopicus var. ascomyceticus. Он выборочно задерживает образование и выпуск воспалительных цитокинов из активированных Т-клеток посредством связи с рецептором цитозольного иммунофилина макрофилин-12. Полученный в результате комплекс задерживает кальциневрин фосфатазы, тем самым блокируя активацию Т-клеток и выпуск цитокина.
в клинических исследованиях кожная атрофия не наблюдалась, что является потенциальным преимуществом по сравнению с другими топическими кортикостероидами.

Взрослая доза

Наносить локально на пораженные участки два раза в день.

Детская доза

<2 лет: Не установлена.

>2 лет: Применять как взрослым.

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность.

Взаимодействие

Не сообщается.

Беременность

Безопасность приема во время беременности не установлена.

Меры предосторожности

Потенциальное обострение существующей инфекции на месте применения, может вызвать жжение и раздражение.

Название препарата

Такролимус (Протопик 1%) уменьшает раздражение воспаление путем подавления выпуска цитокинов из Т-клеток. Также задерживает считывание кода для генов, которые кодируют IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF и TNF-alpha, которые все вовлекаются в ранние этапы активации Т-клеток. Кроме того, может задерживать выпуск заранее сформированных медиаторов из тучных клеток и базофилов кожи и может оказать понижающую регуляцию выражения FCeRI на клетках Лангерганса. Можно использовать у пациентов от 2 лет. Стоит дороже топических кортикостероидов. Доступен в виде мази в концентрации 0,03 и 0,1%.

Взрослая доза

Наносить тонким слоем на пораженные участки кожи два раз в день и втереть нежно и полностью; продолжать лечение 1 неделю после устранения признаков и симптомов.

Детская доза

<2 лет: Не установлена.
2-15 лет: наносить 0,03% мазь два раз в день на пораженные участки

>15 лет: применять как взрослым.

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность.

Взаимодействие

Не сообщается.

Беременность

Безопасность приема во время беременности не установлена.

Меры предосторожности

Пациенты могут столкнуться с ощущением жжения в первые дни приема; кожа может стать чувствительной к свету, поэтому пациента следует предупредить о воздействии прямого или искусственного света и необходимости использования солнцезащитного крема; безопасность и эффективность при инфекционном атопическом дерматите не известна; прием при закупорке, которая может спровоцировать системное воздействие, не оценивался (не использовать с закрытой одеждой); поглощение после локального нанесения минимальное (относительно системного введения), но такролимус выделяется с материнским молоком, поэтому следует сделать выбор, прекратить ли кормление грудью или прекратить прием препарата, учитывая важность лекарства для матери (также стоит подумать о потенциальном риске серьезных острых реакций от такролимуса при кормлении грудью).

Лекарственная категория: Кортикостероиды – обладают противовоспалительными свойствами и оказывают сильный и меняющийся метаболический эффект. К тому же эти вещества меняют иммунную реакцию организма на разные раздражители.

Название препарата

Клобетазол (Темоват) – супермощный топический стероид класса I; подавляет митоз и увеличивает синтез протеинов, что уменьшает воспаление и вызывает сужение кровеносных сосудов.
Применять 0,05% крем или мазь.

Взрослая доза

Принимать два раз в день около 2 недель; не превышать дозировку 50 г/неделю.

Детская доза

Не установлена.

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность; вирусные или грибковые кожные инфекции.

Взаимодействие

Не сообщается.

Беременность

Безопасность приема во время беременности не установлена.

Меры предосторожности

Может подавить функцию надпочечников при распространенной или длительной терапии; супермощный топический стероид в целом не следует наносить на лицо или опрелые участки, за исключением тех, что находятся под пристальным контролем опытного дерматолога; кожная атрофия, атрофические полоски кожи или другие проблемы могут стать результатом неправильного применения.

Название препарата

Гидрокортизон (Валерат, Весткорт) – производный адренокортикостероида, который подходит для нанесения на кожу или наружные слизистые оболочки. Обладает минералокортикоидным и глюкокортикоидным эффектом, а также противовоспалительным действием.

Применять 0,2% крем или мазь.

Взрослая доза

Наносить небольшое количество на пораженные участки два раз в день.

Детская доза

Наносить как взрослым.

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность; грибковые, вирусные и бактериальные кожные инфекции.

Взаимодействие

Не сообщается.

Беременность

Безопасность приема во время беременности не установлена.

Меры предосторожности

Длительное использование, нанесение на большие участки, прием мощных стероидов, закрытая одежда могут увеличить системное поглощение кортикостероидов и вызвать гиперадренокортицизм, обратимое подавление оси НРА, гипергликемию и глюкозурию; мазь является более мощным средством, чем крем, и применять ее следует в целом более осторожно; не следует наносить на лицо или опрелые участки, за исключением тех, что находятся под пристальным контролем опытного дерматолога; кожная атрофия, атрофические полоски кожи или другие проблемы могут стать результатом неправильного применения.

Название препарата

Преднизон (Дельтазон, Метикортен, Оразон) – иммунодепрессант для лечения аутоиммунных расстройств; может уменьшить воспаление, обращая увеличенную проницаемость капилляров и подавляя действие полиморфно-ядерных нейтрофилов. Стабилизирует лизосомные мембраны, а также подавляет образование лимфоцитов и антител.

Взрослая доза

40-60 мг в день внутрь раз в день или разбить на прием два-три раза в день; сократить дозу через 2-3 недели, когда пройдут симптомы; 0,5-2 мг/кг в день внутрь; сократить дозу по мере улучшения состояния; одна доза утром безопаснее для длительного лечения, но разделенные дозы обладают более сильным противовоспалительным эффектом.

Детская доза

4-5 мг/кг в день внутрь; альтернативно – 0,05-2 мг/кг в день внутрь, разбив прием на два-три раза в день; сократить дозу через 2-3 недели, как пройдут симптомы.

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность; вирусные инфекции, пептическая язва, нарушение функции печени, инфекции соединительных тканей, грибковые или туберкулезные кожные инфекции.

Взаимодействие

Прием совместно со стероидами может уменьшить клиренс преднизона; при приеме с дигоксином может увеличиться интоксикация дигиталисом как побочное действие гипокалиемии; фенобарбитал, фенитоин и рифампин могут усилить метаболизм глюкокортикоидов (рассмотреть увеличение поддерживающей дозы); проверять на наличие гипокалиемии при совместном приеме с диуретиками.

Беременность

Обычно безопасен, но следует взвесить преимущества против риска.

Меры предосторожности

Гипергликемия, отек, остеонекроз, миопатия, пептическая язва, гипокалиемия, остеопороз, эйфория, психоз, миастения тяжелая псевдопаралитическая, подавление роста и инфекции могут появиться при приеме глюкокортикоида; резкое прекращение приема может вызвать острую недостаточность функции коры надпочечников.

Название препарата

Триамцинолон (Аристокорт, Амкорт, Аристоспан внутрисуставный). Для воспалительного дерматоза, восприимчивого к стероидам; уменьшает воспаление, подавляя миграцию полиморфно-ядерных лейкоцитов и обращая проницаемость капилляров. Можно использовать внутримышечную инъекцию для распространенного кожного расстройства или инъекцию внутрь рубца для локализованного кожного расстройства.

Взрослаядоза

40-60 мг внутримышечно, можно повторить через 4-6 недель.

3-10 мг/мл внутрь рубца.

Детскаядоза

<6 лет: не установлена.

6-12 лет: 0,03-0,2 мг/кг внутримышечно.

>12 лет: принимать как взрослым.

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность; грибковые, вирусные и бактериальные кожные инфекции.

Взаимодействие

Прием совместно с барбитуратами, фенитоином и рифампином уменьшает действие триамцинолона.

Беременность

Безопасность приема во время беременности не установлена.

Меры предосторожности

Могут возникнуть множественные осложнения (например, сложные инфекции, гипергликемия, отек, остеонекроз, миопатия, пептическая язва, гипокалиемия, остеопороз, эйфория, психоз, миастения тяжелая псевдопаралитическая, подавление роста); резкое прекращение приема глюкокортикоида может вызвать острую недостаточность функции коры надпочечников; подкожная инъекция может вызвать кожную атрофию, которая может сложной для восстановления.

Лекарственная категория: Антигистамины – действуют посредством конкурентного ингибирования гистамина в рецепторе Н1. Могут контролировать раздражение, блокируя воздействие эндогенно выделенного гистамина. Не эффективны в лечении АКД, кроме возможного уменьшения зуда посредством седативного эффекта.

Название препарата

Гидроксизин (Атаракс, Вистарил) противодействует рецепторам Н1 периферийно. Может подавлять действие гистамина в подкорковой области ЦНС.

Взрослая доза

10-25 мг внутрь три-четыре раза в день; 25-100 мг внутрь три-четыре раза в день.

Детская доза

0,7 мг/кг внутрь три раза в день; 0,6 мг/кг/дозу внутрь каждые 6 часов.

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность

Взаимодействие

Подавление ЦНС может увеличиться при приеме алкоголя или других депрессантов ЦНС.

Беременность

Безопасность приема во время беременности не установлена.

Меры предосторожности

Связаны с клиническими обострениями порфирии (может быть не безопасно для пациентов с порфирией); могут возникнуть отклонения ЭКГ (перепады Т-волн); может вызвать сонливость.

Лекарственная категория: Трициклические антидепрессанты – используются при контактном дерматите благодаря седативным и антигистаминным свойствам. Можно рассматривать пероральный доксепин (10-25 мг ночью взрослым, если другие пероральные антигистамины не помогают). Максимальная доза 75 мг в день внутрь для дерматоза. Это достигается постепенным увеличением первоначальной дозы. Топический доксепин следует избегать из-за риска ятрогенного АКД.

Название препарата

Доксепин (Адапин, Синекуан) сдерживает активность гистамина и ацетилхолина и имеет доказанную эффективность в лечение аллергических дерматологических нарушений.

Взрослая доза

10-25 мг в день внутрь разово или разбить на прием два-три раза в день

Детская доза

<12 лет: не рекомендуется.
>12 лет: 10-25 мг в день внутрь разово или разбить на прием два-три раза в день

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность; задержка мочи; острая фаза восстановления после инфаркта миокарда; глаукома.

Взаимодействие

Снижает противогипертонический эффект клонидина, но увеличивает эффект симпатомиметических и бензодиазепиновых средств; действие трициклических антидепрессантов увеличивается с фенитоином, карбамазепином и барбитуратами; плазменные уровни доксепина и трициклических антидепрессантов значительно увеличивается от лекарств, сдерживающих систему цитохром-Р450 печени; прекратить прием ИМАО минимум за 2 недели до начала терапии.

Беременность

Безопасность приема во время беременности не установлена.

Меры предосторожности

Осторожно при сердечнососудистом заболевании, нарушении проводимости, судорожных нарушениях, задержке мочи, гипертиреозе и у пациентов, принимающих лекарства, заменяющие гормоны щитовидной железы.

Лекарственная категория: Хелатообразующие реагенты – хотя дисульфирам продается для лечения алкоголизма, он образует хелатное соединение с никелем, который затем выводится с мочой. Сообщается об эффективности в снижении системных уровней никеля у индивидуумов с дисгидрозом и выраженной гиперчувствительностью на металл. Эта терапия только для острого инвалидизирующего дисгидроза, невосприимчивого к другим методам лечения, у пациентов с подтвержденной аллергией на никель, не употребляющих алкоголь, согласных на регулярный анализ крови для определения токсичности печени от препарата.

Название препарата

Дисульфирам (Антабус) – производное тиурама, которое вмешивается в действие альдегида дегидрогеназа. Для пациентов с сильной аллергией на никель с острым везикулярным дерматитом рук. Хелатообразующий эффект дисульфирама эффективен в снижении нагрузки никеля на организм при индивидуальной аллергии на никель. Не вводить пациенту, принимавшему алкоголь в течение последних 12 часов.

Взрослая доза

Первоначальная: 500 мг внутрь ежедневно
Поддерживающая: 125-500 мг внутрь ежедневно

Детская доза

Не установлена.

Противопоказания

Документированная гиперчувствительность; острая миокардиальная болезнь и закупорка коронарных сосудов.

Взаимодействие

Усиливает действие диазепама и хлордиазепоксида; метронидазол исониазид и фенитоин могут увеличить токсичность дисульфирама; введение вместе с варфарином может увеличить протромбиновое время.

Беременность

Безопасность приема во время беременности не установлена.

Меры предосторожности

Осторожно при гипотиреозе, диабете, циррозе печени или печеночной недостаточности, а также при судорожных нарушениях.


Последующее врачебное наблюдение

Дальнейший стационарный уход:

  • Стационарный уход редко требуется для лечения АКД, если дерматит не настолько силен, что пациенты не могут обеспечить самостоятельный уход. Примеры могут включать тяжелый АКД пениса, препятствующий мочеиспусканию. Если у пациентов развиваются хронические сильные аллергические реакции дома или на работе, им может понадобиться временная смена обстановки, пока не будет определена причина дерматита.

Дальнейший амбулаторный уход:

  • У индивидуумов могут развиться новые виды аллергии. Пациенту, у которого возникает рецидив или ухудшение дерматита может понадобиться дальнейшее ведение истории болезни и, возможно, дальнейшие накожные пробы.

Профилактика

  • Для предотвращения повторного возникновения АКД пациентов следует основательно проинструктировать в отношении аллергена(ов) и видов продуктов, которые могут содержать аллерген(ы).
    • Чтение ярлыков на косметической продукции и вкладышей в упаковках топических/системных медикаментов может очень эффективно помочь избежать аллергена многим пациентам с аллергическими реакциями на ароматы, консерванты, наполнители и медикаменты.
    • Тест на диметилглиоксим может предупредить пациентов с аллергией на никель о наличии металла.
    • Другим пациентам с аллергическими реакциями на химические вещества, которые, вероятно, не будут указаны на ярлыке (например, ускоритель вулканизации каучука) следует получить у практикующего врача подходящие альтернативы аллергена (например, специальные перчатки без ускорителя вулканизации).
  • Многие случаи АКД, особенно на руках, возникают в обстановке, связанной с профессией. Надлежащее обучение работников и гигиена могут предотвратить аллергические реакции. Например, глутаральдегид – это известный сенсибилизатор, широко применяемый в качестве холодного стерилизующего средства в медицине и стоматологии. Ненужные случаи АКД на этот биоцид возникают из-за недостаточного надлежащего обучения в отношении правильного использования перчаток и других барьеров для кожного контакта.
  • Посоветовать пациенту избегать определенных химикатов, на которые может быть аллергия, для сведения к минимуму риска рецидива, риска хронического контактного дерматита и риска неблагоприятного действия от хронического использования неспецифичных подавляющих методов лечения (например, топических и системных кортикостероидов, циклоспорина).

Осложнения

  • Иногда АКД осложняется вторичной бактериальной инфекцией, которую можно вылечить подходящим системным антибиотиком.
  • У индивидуумов с темной пигментацией могут развиться участки гиперпигментации или гипопигментации из-за АКД. Иногда может развиться депигментация на участках АКД на определенные химикаты.

Прогноз

  • У индивидуумов с АКД может быть постоянный или возвратный дерматит, особенно, если не определен материал, на который возникает аллергия, или если они продолжают применять уход за кожей, который больше не подходит (т.е. продолжают использовать сильные химикаты для мытья кожи, не применяют мягкие смягчающие средства для защиты кожи).
  • Чем дольше индивидуум страдает от серьезного дерматита, тем дольше считается, что дерматит будет вылечен, когда будет определена причина.
  • Некоторые индивидуумы имеют постоянный дерматит вследствие АКД, что кажется правдой, особенно, у индивидуумов с аллергией на хром.
  • Особой проблемой является нейродермит (лихеноидный зудящий дерматит), при котором индивидуумы постоянно трут или царапают кожу, изначально пораженную АКД.
  • Тест «TRUE» может предоставить точную основную информацию об общих аллергенах (T.R.U.E. TEST). База данных замены контактных аллергенов Американского общества контактного дерматита является особенно ценным источником информации об аллергенах топических продуктов по уходу за кожей (база данных только для членов Американского общества контактного дерматита).

Обучение пациента

  • Пациенты имеют наилучший прогноз, когда они могут запомнить материалы, на которые у них имеется аллергия и как избежать дальнейшего воздействия.
  • Предоставить пациентам как можно больше информации касательно химических веществ, на которые у них может быть аллергия, включая названия всех известных химикатов.
  • Веб сайты, обычные книги и набор для пробы «TRUE» содержат информацию о химикатах.
  • Восприимчивым индивидуумам нужно прочитывать список ингредиентов перед применением косметической продукции, так как консерванты широко используются в потребительских, медицинских и производственных продуктах. Одни и те же химикаты могут иметь разные названия, когда используются для потребительского или промышленного назначения.
  • Предоставить брошюры с цветными фотографиями сумаха для индивидуумов, имеющих аллергию на растение. В Американской академии дерматологии также имеются брошюры, посвященные АКД и экземе на руках.
  • Прекрасным образовательным ресурсом для пациента является электронный Медицинский центр кожи, волос и ногтей (eMedicine's Skin, Hair, and Nails Center).

Симптомы

История болезни

Решающее значение в оценке индивидуумов с АКД (аллергический контактный дерматит) имеет детальная история как до, так и после накожной пробы. Следует провести накожную пробу для потенциальных случаев АКД и материалов, воздействующих на клиентов. Пациентам с АКД требуется гораздо более детальная история по сравнению с теми, у кого имеется большинство других дерматологических нарушений.

История в равной степени важна и после накожной пробы. Только история и опрос могут определить частично или полностью материалы, на которые у пациента аллергия и которые содействуют имеющемуся у него дерматиту. Положительная накожная реакция может только указать на чувствительность, а не на причину имеющегося дерматита.

  • Предсуществующие кожные заболевания
    • У индивидуумов с гемостатическим дерматитом высок риск развития АКД на материалы и средства, наносимые на участки гемостатического дерматита и венозной язвы. Неомицин является важной причиной АКД у таких пациентов, так как он часто используется, несмотря на нехватку материалов о его эффективности в лечении венозной язвы.
    • У пациентов с наружным отитом часто имеется аллергия на локальный неомицин и локальные кортикостероиды.
    • У больных с анальным и генитальным зудом может возникнуть чувствительность на бензокаин и другие препараты, применяемые при хронических зудящих процессах.
    • У женщин с болезнью белых пятен часто развивается АКД, осложняя серьезный хронический дерматоз наружных половых органов. Накожная проба у таких пациентов может предоставить важную информацию, которая может помочь в контролировании стойкого и сложного в управлении дерматоза.
  • Атопический дерматит
    • У пациентов с историей атопического дерматита увеличен риск развития неспецифического дерматита рук и раздражающего контактного дерматита.
    • Пациенты с историей атопического дерматита не кажутся имеющими высокий риск АКД, несмотря на широкий диапазон топических медикаментов и увлажняющих средств, применяемых индивидуумами с хроническим атопическим дерматитом.
    • У пациентов с атопическим дерматитом ниже риск АКД на сумах.
    • Некоторые европейские исследования показали, что пациенты с атопическим дерматитом могут иметь увеличенный коэффициент заболеваемости АКД на никель.
  • Начало симптомов
  • У пациентов с АКД обычно развивается дерматит (в течение нескольких дней воздействия) на участках, находящихся непосредственно под воздействием аллергена. Определенные аллергены (например, неомицин) слабо проникают в здоровую кожу, и дерматит может начаться с задержкой на неделю после воздействия.
  • Пациентам требуется минимум 10 дней для развития особой чувствительности к новому контактному аллергену.
    • У индивидуума, никогда не имевшего чувствительности к сумаху, может развиться только слабый дерматит 2 недели спустя после первоначального воздействия, но обычно развивается тяжелый дерматит через 1-2 дня после второго и последующих воздействий. Помните, что удалить аллерген сумаха с кожи трудно, и если индивидуум не помоет участок кожи, подвергнувшийся воздействию, в течение 30 минут после воздействия, разовьется АКД. Признаком диагноза АКД на сумах является линейное дерматическое поражение.
    • Возможность внешней причины дерматита всегда следует учитывать, если дерматит линейно или резко очерчен. Немедленное начало дерматита после первоначального воздействия материала предполагает либо реакцию перекрестной сенсибилизации, предшествующую забытому воздействию вещества, либо неспецифический раздражающий контактный дерматит, спровоцированный данным веществом.
  • Дерматит глазных век: у индивидуумов может развиться дерматит на глазных веках и других уязвимых участках кожи вследствие воздействия переносимых по воздуху аллергенов.
  • Контактная крапивница
  • Немедленные реакции, т.е. видимые поражения, развивающиеся менее чем через 30 минут после воздействия, указывают на контактную крапивницу (не АКД), особенно, если поражение выглядит как крапивница, и если связано с другими симптомами, такими как давняя крапивница, одышка, глазной отек, ринорея или анафилаксия.
  • В настоящий момент латекс является самым важным источником аллергической контактной крапивницы. Термин «гипоаллергенный» может относиться к перчаткам, которые не содержат сенсибилизирующих химических веществ, добавленных к латексу, но может не указывать на то, что перчатки не содержат латекса. У некоторых людей может появиться замедленная специфическая контактная чувствительность к латексу, но контактная крапивница на латекс гораздо чаще встречается, чем АКД на латекс. У пациентов с дерматитом рук, работников больниц, детей с расщелиной позвоночника и атопических индивидуумов повышен риск развития контактной крапивницы на латекс. Индивидуумы могут иметь АКД на химические вещества, добавляемые к латексу, и контактную крапивницу на латекс. Людей, носящих латексные перчатки, необходимо тщательно проверить на обе возможности.
  • Реже сообщается о мгновенных анафилактических реакциях на топические антибиотики (например, бацитрацин).
  • Профессиональный дерматит: контактный дерматит стоит на 1-м месте в списке 10 ведущих профессиональных заболеваний. Он может помешать работать. Руки являются участками, находящимися под наиболее интенсивным воздействием аллергенов и раздражителей, как дома, так и на работе. Руки критически важны для выполнения многих рабочий задач. АКД, как реакция на материалы на рабочем месте, может в начальной стадии улучшаться во время выходных, но индивидуумы с хроническим дерматитом могут не демонстрировать классическую историю улучшения состояния на выходных. Наиболее вероятен раздражающий контактный дерматит, если под воздействием на рабочем месте находится большее число работников. Большинство аллергенов редко повышают чувствительность высокого процента населения.
  • Хобби: хобби могут стать источником АКД, например, деревообработка с использованием экзотических тропических видов деревьев или обработка пленки с цветопроявляющими химикатами, которые могут спровоцировать кожные поражения красным плоским лишаем от прямого воздействия на кожу.
  • Медикаменты: препараты, приобретенные самостоятельно и предписанные терапевтом, являются важной причиной АКД. Медсестра на рабочем месте может выдавать неэффективные и сенсибилизирующие топические препараты, например, Мертиолат, который может превратить простую ссадину в серьезный случай АКД. У индивидуумов может развиться аллергия на консерванты в медикаментах и/или активные ингредиенты топических препаратов, особенно неомицина и топических кортикостероидов.
  • Ятрогенные неблагоприятные эффекты: хроническое применение системных кортикостероидов для лечения АКД может породить серьезное заболевание. Индивидуумы с АКД не должны принимать системные кортикостероиды или иммунодепрессанты, если расширенная накожная проба и оценка не смогли определить излечимые случаи серьезного дерматита. Хроническое повсеместное использование мощных топических кортикостероидов может привести к местной кожной атрофии и системным неблагоприятным эффектам.

Физические особенности

Острый АКД характеризуется появлением зудящих папул и везикул на эритематозной основе. Утолщенные зудящие бляшки могут свидетельствовать о хроническом АКД. Иногда АКД может повлиять на все покровы (т.е. в виде эритродермии, эксфолиативного дерматита). Начальные участки дерматита часто являются наилучшим ключом для определения потенциальной причины АКД.

  • Руки: руки – это важные участки появления АКД, особенно, на рабочем месте. Обычные причины появления аллергического дерматита на руках включают химические компоненты резиновых перчаток.
  • Перианальные участки: АКД часто возникает на перианальных участках в результате использования сенсибилизирующих препаратов (например, бензокаина).
  • Наружный отит: топические препараты являются важными причинами возникновения АКД в случае наружного отита.
  • Переносимый по воздуху АКД: химикаты в воздухе могут образовывать переносимый по воздуху АКД. Этот дерматит обычно максимально проявляется на глазных веках, но может повлиять и на другие участки, открытые химикатам в воздухе, в особенности, на голове и шее.
  • Офтальмология: аллергия на химические составляющие офтальмологических препаратов может спровоцировать дерматит вокруг глаз.
  • Краски для волос: у индивидуумов с аллергией на краски для волос обычно развивается наиболее серьезный дерматит на ушах и прилегающих участках лица, а не на коже головы.
  • Дерматит на фоне стаза и циркуляторная варикозная язва: у индивидуумов, страдающих этими заболеваниями, высок риск развития АКД на топические медикаменты, наносимые на воспаленную или изъязвленную кожу. Хронический характер этого состояния и частый прием медикаментов содействуют высокому риску возникновения АКД на медикамент (например, неомицин) у таких пациентов. У индивидуумов может развиться широко распространенный дерматит от топических препаратов, наносимых на венозные язвы, или от перекрестно реагирующих системных медикаментов, вводимых внутривенно. Например, у пациента с аллергией на неомицин может развиться системный контактный дерматит при лечении внутривенным гентамицином.
  • Эритема экссудативная многоформная: Эритема экссудативная многоформная (ЭЭМ) – это серьезная кожная реакция с образованием поражений, появляющихся первоначально после воздействия определенных медикаментов или возбуждаемых инфекцией, чаще всего вирусом простого герпеса. Реже сообщается о случаях ЭЭМ после АКД, являющихся результатом воздействия сумаха, тропических деревьев, никеля и краски для волос.

Причины

Приблизительно 25 химических веществ кажутся ответственными за половину всех случаев АКД.

  • Сумах – это классический пример острого АКД в Северной Америке. АКД от сумаха характеризуется линейными полосками острого дерматита, которые появляются на участках кожи, непосредственно контактировавших с растением.
  • Никель – основная причина АКД в мире. АКД на никель обычно проявляется в виде дерматита там, где носятся серьги или ожерелья, содержащие никель, или где металлические предметы с содержанием никеля контактируют с кожей. Никель может считаться возможным профессиональным аллергеном. Работники, для которых никель может стать профессиональным аллергеном, это в первую очередь парикмахеры, продавцы, работники общепита, уборщики и слесари. У пациентов с аллергией на никель могут появиться пузырьки на пальцах (дисгидрозная экзема рук или водяница) от присутствия никеля в рационе.
  • Аллергия на 1 или более химических компонентов латексных перчаток предполагается у любого индивидуума с хроническим дерматитом рук, который носит их, если накожная проба не покажет обратное. АКД на химические компоненты латексных перчаток обычно максимально проявляется на тыльной стороне рук. Обычно дерматит заканчивается на предплечье, где кода не контактирует с перчатками. У людей с аллергией на химические компоненты латексных перчаток может развиться дерматит от другого воздействия химиката (например, под эластичным поясом).
  • У пациентов с аллергией на красители и кондиционеры для белья обычно возникает дерматит на теле, который максимально проявляется на боковых частях тела, кроме подмышечных впадин. Первоначальное поражение может представлять собой фолликулярные папулы или бляшки большого размера. Индивидуумам, у которых предполагается АКД, надо сделать пробу с рядом текстильных химикатов, особенно, если обычная накожная проба не выявляет аллергии на формальдегид. Новая одежда больше всего способная спровоцировать АКД, так как концентрация большинства аллергенов снижается в одежде при повторной стирке.
  • Консерванты, добавляемые к косметике, увлажнители и локальные медикаменты являются главными причинами АКД. Наиболее широко используемые консерванты включают парабены, которые не являются частой причиной АКД, несмотря на их широкое использование. Риск АКД кажется наиболее высоким в отношении кватерниум-15, за которым следует АКД на изотиазолиноны (Катон CG).
  • Формальдегид – главная причина АКД. Определенные консерванты, широко используемые в шампунях, лосьонах, увлажнителях и косметике, определяются как высвобождающие формальдегид вещества (т.е. кватерниум-15 [Dowicil 200], имидазолидинилмочевина [Germall 115]).
  • У некоторых людей может развиться аллергия на ароматы. Ароматы можно найти не только в духах, одеколонах, лосьонах после бритья, дезодорантах и мыле, но и во множестве других продуктов, так как их часто добавляют, чтобы скрыть неприятный запах. Продукты без запаха могут содержать ароматические химические вещества, используемые как компоненты продукта и не указанные как аромат. Люди с аллергией на ароматы должны использовать продукцию без ароматов. К сожалению, на ярлыке не указываются четко химические вещества, ответственные за аромат в продукте. Для составления духов в наличие имеются четыре тысячи молекул различных ароматов. В производстве ароматов не требуется указывать названия ингредиентов, использованных для создания аромата, даже если у больного развивается АКД на ароматы в локальных медикаментах. Дезодоранты могут быть самой общей причиной АКД на ароматы, так как они используются для закупорки пор кожи.
  • У массажистов, физиотерапевтов и медсестер, ухаживающих за пожилыми пациентами, выше риск возникновения профессионального АКД на ароматы.
  • За последние десять лет стало ясно, что у многих индивидуумов с хроническим дерматитом развивается аллергия на топические кортикостероиды. Большинство страдающих пациентов можно лечить некоторыми кортикостероидами, но у индивидуума может быть аллергия на все локальные и системные кортикостероиды. Будезонид и тиксокортола пивалат – это полезные кортикостероиды накожной пробы для определения индивидуумов с аллергией на локальные кортикостероиды.
  • Риск аллергии на неомицин напрямую связан со степенью его использования среди населения. Риск возникновения аллергии на неомицин намного выше, когда он используется для лечения хронического дерматита на фоне стаза, чем когда он используется в качестве локального антибиотика для порезов и ссадин у детей. Предположите, что больные аллергией на неомицин подвержены аллергии на химически связанные аминогликозидные антибиотики (например, гентамицин, тобрамицин). Людям с аллергией на неомицин следует избегать локального и системного приема этих препаратов.
  • Избегайте локального приема бензокаина. Бензокаин включен в большинство стандартных наборов накожной пробы. Пациенты с аллергией на бензокаин могут безопасно использовать или получать инъекции ксилокаина, которые не реагируют перекрестно с бензокаином.
  • Многие люди жалуются на неблагоприятную реакцию на солнцезащитные кремы. Они могут быть подвержены аллергии на консерванты в этих продуктах или могут иметь неспецифическое кожное раздражение из-за этих продуктов.
  • Иногда у людей развивается АКД на свет. АКД может ухудшиться от ультрафиолетового (УФ) света или у пациентов может развиваться аллергическая реакция только тогда, когда химическое вещество присутствует на коже, или когда кожа находится под достаточным воздействием ультрафиолетового света типа А (UV-A; 320-400 нм).

Отличительные случаи

  • Астеатотическая экзема
  • Атопический дерматит
  • Брелоковый дерматит
  • Контактный дерматит, раздражитель
  • Кожная лимфома Т-клетки
  • Дерматомиозит
  • Буллезные нарушения, вызванные лекарствами
  • Вызванная лекарствами светочувствительность
  • Эритема экссудативная многоформная
  • Фолликулит
  • Реакция «Id» (Аутоэкзематизация)
  • Интертриго
  • Лихен блестящий
  • Лишай простой хронический
  • Нуммулярный дерматит
  • Онихолизис
  • Периоральный дерматит
  • Фитофотодерматит
  • Пигментированный пурпурный дерматит
  • Узловатая почесуха Гайда
  • Себорейная экзема
  • Дерматит на фоне стаза
  • Трихофития гладкой кожи
  • Окаймленная экзема
  • Микозы стоп
  • Болезнь Гровера
  • Крапивница, контактный синдром

Другие проблемы, которые надо учесть

Грибовидный микоз

Диагностика

Лабораторные исследования

  • Приготовление гидроксида калия и/или грибковые культуры для исключения лишая часто предписываются для дерматита на руках и стопах.

Методика

  • Накожная проба
  • Накожная проба требуется для определения внешних химических веществ, на которые у человека аллергия. Наибольшую пользу накожная проба может принести пациентам с рецидивным или хроническим АКД. Накожная проба наиболее эффективна с точки зрения стоимости и снижает стоимость терапии для индивидуумов с тяжелым АКД.
  • Накожная проба должна проводиться медицинскими работниками, обученными по специальной технике. Большинство дерматологов могут провести пробу, используя тест «TRUE» (проконсультируйтесь с материалами Настольного справочника врача), который может определить важные аллергены у половины страдающих от аллергии индивидуумов. Расширенная накожная проба предписывается для определения аллергий на химические вещества, не обнаруженные пробой «TRUE». Число дерматологических кабинетов и клиник, где можно провести такую пробу, обычно ограничено.
  • Способ проведения накожной пробы
    • Подходящие маркированные растворы химических веществ в небольшом количестве наносятся на кожу, и этот участок кожи закрывается на 2 дня.
    • Накожную пробу можно оставить на 3 дня перед снятием.
    • По графику химикат следует оставить под накладкой на 1 день минимум для создания положительной реакции накожной пробы в течение 2-7 дней после первоначального нанесения.
    • Накожную пробу следует рассматривать не только через 48 часов, когда накожные пробы обычно снимаются, а снова в промежутке между 72 часами и 1 неделей после первоначального нанесения.
  • Людям с подозрением на АКД без положительных реакций на пробу «TRUE», с хроническим дерматитом или повторным дерматитом, несмотря на избегание химикатов, на которых у них имеется аллергия (определенная пробой «TRUE»), нужна дополнительная накожная проба. У многих пациентов имеются более 1 контактной аллергии и они могут быть подвержены аллергии на 1 или более химических веществ, обнаруженных пробой «TRUE» и специальными наборами для определения аллергена. Пробы на большое количество аллергенов увеличивает точность диагностики АКД. Выбор аллергенов для пробы требует рассмотрения истории болезни пациента и доступа к соответствующим окружающим контактным аллергенам.
  • Определенные химические вещества (например, неомицин) обычно дают положительную реакцию накожной пробы с задержкой на 4 дня или дольше после первоначального нанесения. Для пожилых пациентов существует тенденция к проявлению положительной реакции накожной пробы позже молодых пациентов. Не следует проводить накожную пробу у пациентов, принимающих более 15 мг преднизона в день. Если требуется, во время периода накожной пробы можно принимать пероральные антигистаминные препараты.
  • Синдром возбужденной кожи: Если у человека большое количество положительных реакций накожной пробы, то для исключения неспецифических ложных положительных реакций может понадобиться повторное тестирование последовательно маленькими группами этих аллергенов. Наиболее вероятно, что синдром возникнет у пациентов с активным дерматитом во время накожной пробы или со стойкой положительной реакцией накожной пробы и в обоих случаях может развиться локальная повышенная реактивность кожи на участке, где проводилась проба.
  • Наборы дополнительной накожной пробы включают следующее:
    • Кортикостероиды, в частности, тиксокортола пивалат и будезонид.
    • Ингредиенты, не обнаруженные пробой «TRUE».
    • Химические вещества, используемые в стоматологии, которые могут вызвать дерматит слизистых и губ у клиентов или хронический дерматит на руках стоматологов и работников стоматологии.
    • Химические вещества, используемые в парикмахерских, которые могут вызвать дерматит лица, ушей и шеи у клиентов или хронический дерматит рук или глазных век у парикмахеров.
    • Ароматы, найденные в косметике и широком диапазоне потребительских товаров.
    • Важные аллергены, не обнаруженные пробой «TRUE», являющиеся часто причинами АКД:
      • Бацитрацин
      • Акрилаты, используемые в стоматологии, искусственных ногтях и печати
      • Химические вещества, используемые при выпечке
      • Пестициды (хотя многие случаи дерматита, приписываемые пестицидам, происходят от других причин, в частности, от таких растений, как сумах)
      • Химические вещества, используемые в механической обработке, например, масла и жидкости для резки
      • Химические вещества, используемые фотографами, фотопроявители
      • Растения, за исключением сумаха
      • Химические вещества в пластике и клее
      • Химические вещества, обнаруженные в резиновых продуктах, не включенные в пробу «TRUE»
      • Химические вещества в обуви и одежде
      • УФ защитные ингредиенты в солнцезащитных кремах
      • Другие химикаты, вызывающие фото АКД
      • Разные аллергены
    • Вышеперечисленные химикаты протестированы под лунками Финна и накожными пробами IQ. В кожном тесте на фоточувствительность химические вещества наносятся двойными рядами. Один ряд получает 10 Дж/см2 (или на 1 Дж/см2 меньше минимальной дозы эритемы на УФ-А, какая бы ни была наименьшей) УФ-А 24 часа после нанесения аллергенов. Другой ряд защищается от УФ воздействия для определения отличия АКД и усиленного светом АКД от АКД на свет. Оба набора рассматриваются через 48 часов после нанесения, а также через дополнительный момент времени, как и при проведении обычной накожной пробы.
  • Повторный открытый тест с аппликацией: Для людей, у которых развивается слабая или 1+ положительная реакция на химическое вещество, полезным может быть Повторный открытый тест с аппликацией (ПОТА) для определения значительности реакции. ПОТА наиболее эффективен, когда у человека имеется 1+ реакция на химикат, обнаруженный в потребительских продуктах. Например, пациент со слабой реакцией на консервант, обнаруженный в увлажняющем средстве, может наносить его два раза в день в течение недели на боковую поверхность шеи или за ухом. Если индивидуум наносит его два раза в день в течение недели без появления клинического дерматита, вероятно, реакция 1+ была не значительной. И наоборот, если у пациента развивается дерматит после нескольких дней повторяющегося нанесения подозреваемого продукта, значит, слабая реакция накожной пробы, была существенной.
  • Тест диметилглиоксимом: Эффективный и практичный способ определения металлических предметов, содержащих достаточно никеля для того, чтобы спровоцировать аллергический дерматит у индивидуумов с аллергией на никель. Дерматологи могут протестировать подозреваемые металлические продукты у себя в офисе, или же можно купить набор для теста и проверить предметы дома или на работе, в особенности, ювелирных изделий или металлических поверхностей. Для других подозреваемых аллергенов также имеются химические тесты (например, формальдегид, хромат). Иногда химические анализы могут понадобиться для определения того, содержит ли предмет подозреваемый аллерген, или определения новых неизвестных аллергенов.
  • Кожная биопсия исключает другие нарушения, в частности, лишай, псориаз и кожную лимфому. Кожная биопсия поражений кожу на ладонях и стопах имеет несколько потенциальных ловушек, включающих следующее:
    • Обычно роговой слой и эпидермис толстые на ладонях и подошвах. Это осложняет гистологическую диагностику псориаза и повышает возможность того, что образец биопсии будет содержать недостаточное количество дермы для оптимальной диагностики.
    • Излишне глубокая кожная биопсия в возвышении большого пальца кисти может обрезать двигательный нерв, являющийся повторяющимся ответвлением срединного нерва.
    • Биопсия с подошвы может оставить хронический болезненный рубец, который будет создавать в дальнейшем проблемы при ходьбе.

Гистологические данные

Гистология АКД аналогична тому, что обнаруживается в других формах экзематозного дерматита. Можно увидеть структуру подострого хронического дерматита или острого дерматита. Воспалительный инфильтрат преимущественно содержит лимфоциты и другие одноядерные клетки. Можно увидеть эпидермический отек (т.е. спонгиоз и образование микровезикул), но эти изменения могут отсутствовать при продолжительном дерматите, когда можно обнаружить в эпидермисе и роговом слое утолщение эпидермиса (акантоз) с гиперкератозом и паракератозом. АКД провоцирует атипичные инфильтраты Т-клеток, симулируя грибовидный микоз.

Другие вопросы

Медицинские/юридические ловушки

  • АКД является главным профессиональным заболеванием и, возможно, пациенты временно не смогут работать. Остается надеяться, что исчерпывающая история болезни и накожные пробы сведут к минимуму риск ятрогенных осложнений от приема системных кортикостероидов и других иммунодепрессантов.

Особые проблемы

  • Безопасность накожной пробы при беременности не была изучена. Однако, не похоже, что применяемое незначительное количество аллергенов поглощается в достаточной степени для повреждения плода. Тем не менее, как и со всеми методами лечения беременных женщин, преимущества тестирования следует взвесить против любого потенциального, хотя и недокументированного, риска.



© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


Мне нравится0
Гость
у меня регулярно проявляется аллергия на коже,только мазью постоянно я пользоваться не могу(например на работе или в автобусе),поэтому принимаю тавегил при первых же признаках аллергии.
Имя Цитировать Мне нравится0
Мне нравится0
Елена
Мне только антигистамин не помогает, всегда пользуюсь еще и энтеросгелем. Если обсыпало- сначала его пью по норме. А потом через полтора-два часа таблетку выпиваю. Через несколько часов все проходит. У меня аллергия проявляется красными пятнами на лице. Они прям сразу сходят. Не выпьешь сразу энтеросорбент, потом шершавые щеки еще три дня будут.
Имя Цитировать Мне нравится0
Мне нравится0
Гость
Цитата
Елена пишет:
Мне только антигистамин не помогает, всегда пользуюсь еще и энтеросгелем. Если обсыпало- сначала его пью по норме. А потом через полтора-два часа таблетку выпиваю. Через несколько часов все проходит. У меня аллергия проявляется красными пятнами на лице. Они прям сразу сходят. Не выпьешь сразу энтеросорбент, потом шершавые щеки еще три дня будут.
Спасибо за совет. Как-то и не подумала, что еще и кишечник почистить надо. Возьму на заметку. У меня на курицу аллергия, я ее не ем, а в колбасе могут добавить. Появляются пятна и вся чесаться начинаю. А антигистаминные не помогает сразу, только зуд снимает, приходится долго пить.
Имя Цитировать Мне нравится0
 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".