Костная патология при ХБП может проявляться переломами (в том числе бессимптомными, выявляемыми только на рентгенограммах (обычно - переломы позвонков), и болями. У детей она проявляется деформациями костей, уменьшением скорости роста или его прекращением. Осложнениями переломов могут быть кровотечения, инфекции, ограничение подвижности и потеря самостоятельности, что в совокупности приводит к увеличению летальности. Кроме того, переломы позвонков могут являться причиной респираторных и тазовых нарушений.
В общей популяции в периоде менопаузы и в старшей возрастной группе часто развивается остеопороз, характеризующийся снижением минеральной плотности кости. Такие же изменения могут развиваться и у пациентов с ХБП в ее дебюте. Однако на более поздних стадиях (ХБП 3-5) повышенная ломкость костей может быть обусловлена как снижением минеральной плотности, так и аномальной структурой кости (в том числе и при нормальной, и при повышенной минеральной плотности). В связи с этим и с учетом патофизиологических различий термин «остеопороз» оправдано использовать только на ранних стадиях хронической болезни почек, позже снижение минеральной плотности следует трактовать как «МКН-ХБП со сниженной МПК»
Золотым стандартом диагностики варианта костных нарушений при ХБП остается биопсия трабекулярной костной ткани из передне-верхней ости подвздошной кости. Выполнение биопсии может быть обосновано при необъяснимых переломах, болевом синдроме, гиперкальциемии, гиперфосфатемии на фоне активной терапии ФСП при нормальных значениях и ПТГ и ЩФ, при подозрении на алюминиевую интоксикацию и перед началом терапии бифосфонатами. На практике эта манипуляция выполняется редко ввиду ее болезненности, а также технической сложности приготовления срезов недеминерализованной костной ткани, однако именно исследования с использованием костной гистоморфометрии во многом определяют рекомендуемую тактику обследования и лечения пациентов в реальной клинической практике.
В целом, количество пациентов в исследованиях с гистоморфометрией относительно невелико, особенно с прослеженной естественной динамикой процессов (в обзоре рекомендаций KDIGO 2009 года - 230 человек). Представление четких выводов по результатам этих исследований затруднено различиями в подходах к классификации, а также разницей в географическом положении, генетических факторах и видах диализа. Кроме того, отсутствует согласованное мнение о нормальном диапазоне скорости минерализации, поскольку она не может быть получена на аутопсийном или хирургическом материале, а требует проведения тетрациклинового теста. Таким образом, выполнение биопсии костной ткани является обязательным только при проведении научных исследований.
На основе результатов гистоморфометрии недекальцинированных срезов трабекулярной кости выделяют следующие характеристики костного обмена.
-
Скорость костного обмена (Turnover), рассчитываемая по расстоянию, который проходит фронт минерализации остеоида за известный интервал времени (около 2 недель) между получением пациентом метки (тетрациклина), которая включается во фронт минерализации и визуализируется при флюоресцентной микроскопии. Другие свидетельства высокой или низкой скорости костного обмена (доля костной поверхности с резорбцией, число остеокластов, площадь фиброза или оценка «беспорядочной» (woven) кости) демонстрируют связь со скоростью
движения фронта минерализации, поэтому последняя, как наиболее определенная и динамическая мера, предложена для количественного представления скорости обмена кости.
-
Минерализация, которая отражает количество неминерализованного остеоида по его ширине по периферии среза костной балки, может быть выражена временем созревания остеоида или временем задержки минерализации.
-
Объем костной ткани. Этот параметр традиционно включается в схемы классификации остеодистрофий, поскольку отражает результирующую
активность процессов остеогенеза и резорбции. Снижение объема костной ткани (доли площади трабекул в общей площади среза) без изменения структуры трабекул более характерно для идиопатического остеопороза. Уменьшение или увеличение объема кости с нормальной структурой отражается при рентгенологическом определении минеральной насыщенности костной ткани (двухфотонной абсорбциометрией или другими методами). Но при ХБП структура кости существенно искажена, поэтому величина объема кости, равно как и минеральной плотности кости, сложна в интерпретации. Более того, соотношение изменений в кортикальной и трабекулярной кости существенно иное, чем при остеопорозе, а именно: при выраженном гиперпаратиреозе объем кортикальной кости может быть снижен, а трабекулярной кости - повышен.