Диагностика биохимических отклонений при МКН

Кальций

Физиологически активным является ионизиро­ванный кальций сыворотки, составляющий 40-50% от общего кальция. Измерения ионизированного кальция затруднены и не всегда доступны, поэтому в рутинной практике и большинстве исследований и баз данных используется определение общего кальция.

Неионизированный кальций циркулирует в виде солей цитрата, бикарбоната и фосфата, связанных с альбумином. В условиях дефицита альбумина про­исходит смещение равновесия в сторону ионизиро­ванного кальция, и поэтому концентрация общего кальция может неточно отражать функциональную гиперкальциемию. Для исключения такого искажения предложена коррекция общего уровня кальция на содержание альбумина по формуле:

Са _корр = Са _общий + 0,2 ммоль х (40 - Alb),

где Са _корр - кальций, скорректированный на уро­вень альбумина (Alb) в г/л.

Расчет скорректированного кальция не требу­ется при Alb ≥ 40 г/л.

Несмотря на некоторые сомнения в точности такой оценки, в настоящее время нет оснований отказываться от этой коррекции, поскольку, как уже было отмечено, измерение ионизированного кальция в клинической практике остается мало­доступным и обладает высоким соотношением цена/эффективность.

Фосфаты

Нормальный диапазон концентрации фосфатов: 0,81-1,45 ммоль/л (необходимо свериться с нормами локальной лаборатории!). В отличие от кальция фосфаты локализуются по преимуществу внутриклеточно, и изменения рН и уровня глюкозы крови могут приводить к существенным перемещениям фосфатов внутрь и вне клетки, что будет влиять на концентрацию фосфатов в крови без изменения их общего содержания в организме. Гемолиз при заборе образцов крови приводит к повышению кон­центрации фосфатов.

Паратгормон

В секреторные гранулы паращитовидных желез гормон поступает в виде протеина с 84 аминокис­лотными остатками. После высвобождения в кровь время его полужизни составляет 2-4 минуты, за­тем цельная молекула расщепляется на N-концевой фрагмент, С-концевой фрагмент и фрагмент цен­трального участка, которые метаболизируются в печени и почках. Функционально активными являются цельная молекула (1-84) и отчасти - N-концевой фрагмент (1-34). Ввиду большей мо­лекулярной массы и/или замедленного метаболизма при ХПН в крови накапливается преимущественно С-концевой фрагмент. Это обстоятельство делало метод определения паратгормона первого поколения (по С-фрагменту и центральному фрагменту) мало­информативным. В настоящее время исследования концентрации ПТГ проводятся в основном метода­ми второго поколения. Такие методы обозначают как определение «интактного» ПТГ, на их основе проведено подавляющее большинство современных исследований, и соответственно, сформулированы рекомендации. При этой методике используются ан­титела двух типов, которые связываются и с аминокислотами N-концевого фрагмента, и С-концевого и центрального фрагментов. К сожалению, выявляемый этим методом неактивный С-фрагмент завышает об­щую оценку активности паратгормона. Более того, фрагмент ПТГ (7-84) обладает противоположной активностью, что объясняет выявляемые иногда характерные для гипопаратиреоза гистологические находки при высоких уровнях «интактного» ПТГ.

Поэтому был создан метод третьего поколения, выявляющий исключительно молекулу ПТГ (1-84), обозначаемую как «цельный» («whole»), или «био­активный», ПТГ. Этот метод, однако, еще мало распространен, и пока почти нет подтверждений его большей предсказательной ценности, чем при определении «интактного» ПТГ.

В настоящих рекомендациях (как и в рекоменда­циях KDIGO 2009 года) под уровнем паратгормона понимается значение определения ПТГ методами второго поколения. Различные наборы второго по­коления дают несколько отличающиеся результаты, поскольку выявляют разные участки ПТГ (7-84) и ПТГ (1-84) (при контрольных определениях). Кроме того, результаты определения зависят от того, взят ли образец плазмы или сыворотки, хранился ли он сразу на льду или какое-то время при ком­натной температуре. Эти обстоятельства следует учитывать при наблюдении за активностью ПТГ в динамике и при сравнениях между группами паци­ентов. Такие вариации делают невозможным строгое определение узкого целевого диапазона для ПТГ, а заставляют большее внимание уделять динамике уровней ПТГ в сочетании с другими данными (лабо­раторными и клиническими). Тем не менее рабочая группа считает возможным определить ориентиро­вочные целевые значения для уровня паратгормона на разных стадиях ХБП:

Витамин D

В табл. 1 представлены термины и определения, используемые в отношении витамина D.

Таблица 1 - Витамин D: терминология

Исходные формы витамина D (холекальциферол D₃ и эргокальциферол D₂) высоколипофильны, имеют короткий период полужизни (около суток) и трудны для определения. Формы, гидроксилированные в пе­чени, вместе обозначаемые как 25(ОН)D, являются лучшим показателем состояния обмена витамина D, поскольку отражают его поступление с пищей и уровень синтеза в коже и имеют длительный период полужизни (3 недели).

Золотым стандартом в определении 25(ОН) D (раздельно 25(ОН)D₃ и 25(ОН)D₂) является высо­коэффективная жидкостная хроматография или ее сочетание с масс-спектрометрией, однако это малодоступные и очень дорогие методы. В клини­ческой практике используют радиоиммунные и хемилюминесцентные методы. К сожалению, тест-наборы разных производителей не всегда дают одинаковые результаты, хотя в отличие от ситуации с ПТГ образцы крови, взятые для анализа, остаются стабильными длительное время. В настоящее вре­мя общепринятая методика исследования дефицита витамина D отсутствует, так как не проведена стандартизация самих методов его определения. Считается, что 20-50% людей в популяции имеют низкий уровень витамина D независимо от наличия или отсутствия ХБП. При этом у пациентов с ХБП не продемонстрировано преимущество восполнения дефицита D, особенно если они принимают кальцитриол или активаторы рецепторов витамина D. Также не существует убедительных обоснований для рутинного измерения 1,25(ОН)D, концентрация которого примерно в 1000 раз ниже, чем 25(ОН)D, и сильно зависит от большинства гормональ­ных и биохимических параметров, вовлеченных в костно-минеральный обмен, а время полужизни - 4-6 часов.

Все это ставит под вопрос целесообразность измерения уровня 25(ОН)D у пациентов с ХБП, хотя на ее ранних стадиях дефицит 25(ОН)D может иметь значение для развития гиперпаратиреоза. Тем не менее, учитывая значимые плейотропные эффекты витамина D, связанные со снижением риска сердечно-сосудистой патологии, развития опухолей и другими положительными эффектами, Рабочая группа считает целесообразным базо­вое определение уровня 25(OH) D с последующим контролем 1 раз в год у пациентов с ХБП 3-4-й стадии. При выявлении низкого содержания 25(OH)D целесообразно назначение препаратов витамина D (холекальциферола и эргокальциферола) в со­ответствии с рекомендациями для общей популя­ции с целью профилактики и терапии вторичного гиперпаратиреоза.

Щелочная фосфатаза

Этот фермент отщепляет фосфаты от пептидов и нуклеотидов и присутствует в основном в тканях печени и кости. Тканевое происхождение ЩФ в крови можно выяснить после фракционирования и тепловой инактивации, но эти методики не рас­пространены в лабораториях. Костно-специфичную ЩФ можно выявлять радиоиммунологическим методом. ЩФ повышена при патологии печени (в этом случае имеются изменения и других тестов) или при по­вышенной активности костной ткани, в частности, у детей и после переломов. Кроме остеомаляции, первичного и вторичного ГПТ, ЩФ повышается при метастатических поражениях костей и болезни Педжета.

При исключении патологии печени ЩФ может быть использована как простой и дешевый тест в оценке динамики активности костной ткани, например в результате проведения специфической терапии.