При рентгенодиагностике на рентгенограмме оцениваются следующие структуры:
Продолжение ниже ⇓
Межберцовый синдесмоз
В норме межберцовое расстояние (МБР) не должно превышать 5 мм.
«Наложение» теней берцовых костей образует треугольник суперпозиции или тибиофибулярную суперпозицию между внутренним контуром малоберцовой кости и передним краем малоберцовой вырезки большеберцовой кости — 10 мм. Увеличение МБР свидетельствует о полном или частичном повреждении связок синдесмоза или варианте нормы (необходимо сравнение со здоровой конечностью). Тибиофибулярная суперпозиция менее 10 мм указывает на разрыв синдесмоза.
Суставная щель голеностопного сустава должна быть равномерной: разница по ширине наружного и внутреннего отделов суставной щели сустава не должна превышать 2 мм, а в радиальных величинах — 1,5 градусов (Whelhouse W. W., Rosenthal R. Е., 1980; Rockwood С. А„ Green D. P., 1996).
Укорочение наружной лодыжки более 2-х мм (от верхушки до суставной щели) по сравнению со здоровой конечностью указывает на неудовлетворительную репозицию или неправильно сросшийся перелом (Phillips W. A., Schwartz Н. S., Keller С. S., 1985; Rockwood С. A., Green D. P., 1996).
Смещение внутренней лодыжки при переломе более 2 мм свидетельствует о неудовлетворительной репозиции (Pankovich А. М., Shivaram М. S., 1979; Phillips A., Schwarz Н. S., Keller С. S., 1985). На данной рентгенограмме возможно выявление сопутствующего перелома таранной кости.
Рентгенография с внутренней ротацией голени (проекция «гнездо»)
На рентгенограмме, выполненной в данной проекции, угол, образованный межлодыжечной линией и перпендикуляром, проведенным к суставной поверхности большеберцовой кости, называется талокруральным (talocrural angle) и равен 75-87°, в среднем 83 + 4°.
Этот угол может быть измерен другим способом, при котором он определяется между межлодыжечной линией и линией, проведенной вдоль суставной поверхности большеберцовой кости. Величина угла при этом способе измерения равна 8—15°.
Угол наклона таранной кости может измеряться в линейных и радиальных величинах. Угол образуют линии, проведенные через суставные поверхности большеберцовой и таранной костей. Его среднее значение составляет 0° (от —1,5° до +1,5°), определяется по разности Za - Z$. Измерение его особенно необходимо при контроле успеха репозиции.
Внутреннее таранное пространство — расстояние между суставными поверхностями внутренней лодыжки и таранной кости. В норме в среднем оно составляет 2 мм, не должно превышать 4 мм. Увеличение внутреннего таранного пространства более 4 мм подтверждает разрыв (не обязательно полный) дельтовидной связки и наружное смещение (подвывих) таранной кости.
Ширина «гнезда» — сумма наружного и внутреннего таранных пространств. Определяется по разнице расстояния между суставными поверхностями лодыжек и ширины таранной кости. Эта величина составляет в норме от 2-х до 6-ти мм. Используется для контроля качества репозиции лодыжек и при изучении отдаленных результатов.
Боковая проекция
Возможно, выявление переднего или заднего смещения таранной кости. В норме продольная ось большеберцовой кости делит таранную пополам, а ширина суставной щели в передних и задних отделах одинаковая.
Выделяют подвывихи, вывихи таранной кости кпереди и кзади. При переднем подвывихе вершина клиновидности суставной щели направлена вперед, заднем — назад. Задний вывих стопы может сочетаться с переломами заднего края большеберцовой кости. При размере фрагмента более 25% ее суставной поверхности показан остеосинтез (Pettrone F. A, Mitchell G., David Р., Thomas F., 1983; Schatzker J., Tile М., 1987; Rockwood C. A., Green D. P., 1996), его смещение более 2 мм считается недопустимым.
При застарелых или несросшихся переломах заднего края большеберцовой кости используется рентгенография сустава в боковой проекции с нагрузкой при наружной ротации стопы 50° (43°-55°). Она показывает перелом заднего края большеберцовой кости, который не выявлялся на передне-задней или боковой рентгенограмме, выполненной без нагрузки (Ebraheim N. F., Mekhail А О., Haman S. Р., 1999).
Наличие смещения наружной лодыжки при переломе более 2 мм (обычно кзади) указывает на недостаточную репозицию (Phillips W. A., Schwarz Н. S., Keller С. S., 1985; Harper М. С, Hardin G., 1988). При переломе переднего края большеберцовой кости, а также таранной кости со смещением отломков более 2 мм показана их репозиция и фиксация.
Рентгенография при нагрузке на связки голеностопного сустава
Используется для диагностики свежих и застарелых повреждений связок сустава (Шабус Р., Орлански В., 1997). В спорных случаях проводится аналогичная рентгенограмма здорового голеностопного сустава.
Состояние малоберцовых связок оценивается по рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции с внутренней ротацией голени 15-20° при сгибании стопы 10° (Martin D. Е., Kaplan P. A., Kahler D. М., 1996). Стопе придается нагрузка 8-10 кг в положении супинации или аддукции.
Если появляющийся при нагрузке угол наклона таранной кости более 10° или в два раза больше по сравнению со здоровым голеностопным суставом, можно говорить о разрыве передних таранно-малоберцовых связок (Сох J. S., Hewes Т. F., 1979; Glasgow М., Jackson A., JamiesonA. М., 1980; Ahovuo J., Каartinen Е., Slatis P. 1988; Rockwood С. A, Green D. P., 1996; Boardman D. L., Liu S. H., 1997).
Для оценки повреждения синдесмоза предложены следующие проекции (Шехтман А. Г., 1990): передне-задняя, боковая, передне-задняя с внутренней ротацией голени 10, 20, 30, 40, 50°, передне-задняя с внутренней ротацией голени 30-40° в положении стоя (для застарелых повреждений). Рекомендуются сравнительная ретгенограммометрия, рентгенография в 2-х проекциях с увеличением изображения, пространственная фильтрация изображения рентгенограмм сегмента.
Наиболее простой и информативной является рентгенография, выполненная в передне-задней проекции с внутренней ротацией голени 20° с приданием стопе наружной ротации с нагрузкой 5-8 кг. При отсутствии тибиофибулярной суперпозиции становится очевидным повреждение межберцового синдесмоза (Hocker К., 1994; Rockwood С. A, Green D. Р., 1996).
© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.
