Пользовательский поиск

Осложнения управляемой гемодилюции или гемоконцентрации

Современная интенсивная терапия имеет возможности оказания воздействия на реологические свойства крови (степень сгущения или разведения, вязкость крови, адгезийные свойства тромбоцитов и др.).

Продолжение ниже

Кожные инфекции: нарывы, воспаление фолликулов и карбункулы

... на шее. Их появление может со­провождаться усталостью и повышенной температурой. Они долго не проходят и не выбрасывают отмершую ткань с кровью и гноем и поэтому могут вызывать зуд . Осложнения Накожные инфекции могут привести к серьезному системному инфекционному заболеванию крови, известному как сепсис. Симп­томы ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Нормализация реологических свойств крови может достигаться методами гемодилюции (разведения) и гемоконцентрации (сгущения). К сожалению, использование этих методов коррекции реологических свойств крови чревато развитием грозных осложнении.

Гемодилюция может быть достигнута несколькими путями. Первый — дооперационный забор крови (так называемая острая нормо-волемическая гемодилюция) с одновременным замещением теряемого объема плазмой или ее заменителями. Второй путь — быстрое переливание кристаллоидов и коллоидов без забора крови (острая гиперволемическая гемодилюция).

Управляемая гемодилюция — разведение крови в пределах должных плазменных и глобулярного объемов циркулирующей крови (нормоволемическая гемодилюция) достигается чаще всего инфузией плазмозамещающих кристаллоидных и коллоидных (реополиглюкин, желатиноль, HAES-стерил и др.) растворов с различными добавками (витамины, сердечные средства, электролиты, многоатомные спирты, буферные смеси и др.). Использование плазмозаменителей для гемодилюции в пределах допустимых отклонений ОЦК не приводит к расстройствам жизнедеятельности, в то время как трансфузии крови или плазмы всегда имеют отрицательные моменты и связаны со значительным риском для реципиента.

Острая пред- и интраоперационная нормоволемическая гемодилюция благодаря снижению гематокрита и периферического сопротивления повышает скорость кровотока, минутный объем кровообращения, в результате чего увеличивается транспорт кислорода кровью. Оптимальной считается гемодилюция с гематокритом 20—30 %. В обычной плановой хирургии использование нормоволемической гемодилюции, как правило, не приводит к развитию каких-либо осложнений. Но при интенсивном лечении ургентных больных, особенно находящихся в критическом или терминальном состояниях, весьма возможны осложнения, прежде всего в связи с нарушением волемического состояния различных водных секторов организма.

Дегидратационная терапия, в том числе форсированный диурез, гемо- и перитонеальный диализ, детоксикационная лимфорея и др. могут привести к гемоконцентрации, не менее опасной, чем критическая гемодилюция.

Гемодилюция и гемоконцентрация оказывают непосредственное влияние на водно-солевой баланс, определяющий степень гидратации организма больного. В обычных условиях ведущую роль в поддержании водно-электролитного гомеостаза организма играют почки и легкие. При критических, особенно терминальных, состояниях функция почек и легких может нарушаться полностью. В таких условиях вливание значительных количеств жидкостей сопряжено с опасностью возникновения абсолютной гиперволемии с последующей гипергидратацией организма. С другой стороны, излишняя или непоказанная дегидратационная терапия приводит к возникновению патологического гиповолемичсского состояния.

Особенно опасно проведение дегидратационной терапии па фоне панкреатита и (или) перитонита, при которых может развиться критическая гемоконцентрация.

Пример. У больного Л., 65 лет, после употребления внутрь спиртосодержащей жидкости развился острый отечный панкреатит, а также эрозивно язвенный гастроэнтерит с последующей перфорацией язвы тонкой кишки н развитием разлитого калового перитонита. В связи с острой почечной недостаточностью больному проведена интенсивная дегидратационная терапия лазиксом (в общей дозе 450 мг), но спасти больного не удалось, он умер на 4-е сутки после поступления.

Явления гемоконцентрации и гемодилюции, в основном, отражают распределение в организме внеклеточной воды. При этом между внутриклеточной и внеклеточной водой происходит постоянный обмен, основную роль в котором играет осморегуляция. Малейшие перепады осмотического давления во внеклеточном секторе в связи с трансфузией гиперосмолярных растворов опасны резким нарушением обменных процессов в клетках из-за их обезвоживания или обводнения.

Выделяют несколько синдромов нарушения водно-солевого баланса, которые могут развиваться при острой почечной недостаточности, а также при неадекватной коррекции водно-электролитного состава крови (Пермяков Н. К., 1985):

  1. гипергидратация (изоосмолярная) внеклеточного сектора;
  2. гинергидратация (гипоосмолярная) внеклеточного и клеточного секторов;
  3. гипергидратация (гиперосмолярная) внеклеточного сектора;
  4. дегидратация (гипоосмолярная) внеклеточного сектора;
  5. дегидратация (гиперосмолярная) внеклеточного и клеточного секторов;
  6. дегидратация (гипоосмолярная) внеклеточного сектора, осложненная клеточной гипергидратацией.

Гипергидратация (изоосмолярная) внеклеточного сектора возникает при избыточном введении жидкости (например, физиологичсского раствора). Клинически при этом абсолютная гиперволемия проявляется повышением артериального давления и тахикардией, разводением крови (снижением гематокрита и концентрации общего белка), отеками, прежде всего легких и мозга. Отечные изменения, в том числе анасарку, асцит, гидроторакс, следует рассматривать как про явления компенсаторного удаления избыточной жидкости из кровеносного русла. А. В. Булычев и Н. А. Носов (1965) описали случай смерти юноши 16 лет, выпившего "на спор" 40 стаканов теплой кипяченой воды в течение одного часа. Летальный исход наступил через 3 ч 50 мин при явлениях отека мозга.

Гипергидратации (гипоосмолярная) внеклеточно-клеточного секторов развивается при вливании избыточного количества изотонических или бессолевых растворов. При этом на фоне разведения, приводящего к развитию гипонатриемичсской (содержание натрия менее 130 ммоль-л -1) гипоосмолярности (осмолярность менее 290 мосмоль⋅л) крови, избыток жидкости перемещается из кровеносного русла в интерстициальное пространство, а затем — в клетки. Предрасполагающими факторами для развития данного состояния являются задержка жидкости при олигоурии или стимуляция антидиуретического гормона гипоталамуса морфином или барбитуратами (Пермяков Н. К., 1985). Характерным оказывается диффузный отек подкожной и висцеральной клетчатки, асцит, двусторонний гидроторакс (по 300—500 мл), умеренный отек легких и набухание или отек головного мозга. Выраженность набухания головного мозга зависит от глубины и темпа развития гипоосмолярности, а отека мозга — от степени разведения крови и гипоксемии и обусловленных ими нарушений в ткани головного мозга.

Гипергидратация (гиперосмолярная) внеклеточного сектора развивается при введении больших объемов гипертонических растворов NaCI у больных со сниженным выделением натрия с мочой при почечной недостаточности. В результате избытка натрия во внеклеточном секторе, повышающего осмолярность плазмы до уровня более 310 мосмоль⋅л, жидкость не только задерживается в сосудистом русле и интерстициальном пространстве, но и перемещается в них из клеток. Абсолютная гиперволемия проявляется повышением артериального и центрального венозного давления, тахикардией, а также развитием отечного синдрома. Прежде всего последний может манифестироваться кардиогенным отеком легких

Дегидратация (гипоосмолярная) внеклеточного сектора — со стояние, обусловленное дегидратационной терапией и форсированным диурезом на фоне некомпенсируемой (недостаточного введения жидкости в организм) потери жидкостей, содержащих электролиты (содержимое желудка и кишечника, моча, пот, транссудаты и экссудаты), при рвотах, диарее, полиурии и т. п. Это состояние может раз виться при попытке устранения отека мозга форсированным диурезом с помощью повышения осмотического давления плазмы и при недостаточном введении в организм изотонических растворов, которые удерживают жидкость в интерстициальном пространстве. При этом обычно снижается концентрация натрия в плазме крови в связи с чем развивается ее гипоосмолярность. Продолжающиеся потери воды из внеклеточного сектора усугубляются перемещением оставшейся ее части в клеточный сектор из-за относительно более высокой осмолярности последнего. Клинически отмечаются признаки гемоконцентрации (увеличение количества белка, гемоглобина, гематокрита), снижение массы тела, олигоурия и тенденция к гемодинамическому коллапсу.

Дегидратация (гиперосмолярная) внеклеточная и внеклеточно-клеточная развивается при введении больших доз гиперосмолярных растворов, при погрешностях проведения гемодиализа, перитонеального диализа, форсированного диуреза, а также при повышенных потерях воды организмом (при гипертермии, гипервентиляции). Ее развитию способствует ограничение поступления воды, особенно у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Для этого состояния характерны гиперосмолярность (более 315 мосмоль*л) и гипернатриемия (более 155 ммоль*л). Внутрисосудистая гиперосмолярность приводит к клеточной дегидратации со снижением массы тела, обезвоженностью кожи, подкожной клетчатки, поперечно-полосатых мышц, а также с признаками гиперосмолярной гипернатриемической комы.

Пример. У больного 3., 39 лет, через две недели после протезирования аортального клапана по поводу его бактериального эндокардита нагноилась операционная рана с последующим прорезыванием стернальных скоб. В этой связи проводилось интенсивное антибактериальное лечение. Постепенно у больного появились расстройства сознания от оглушенности до глубокой комы, из состояния которой он не вышел до смерти. При лабораторном исследовании выявлена гипернатриемия (158 ммоль⋅л) и гиперосмолярность плазмы (336 мосмоль⋅л). В последующем у больного развиваются гипертермия до 39,5 С и нарушения дыхания, в связи с чем его переводят на ИВЛ. АД - 110-100/50-40 мм рт. ст., ЦВД - 8 см вод. ст. В последние сутки жизни больному внутривенно введено всего 3,1 л различных жидкостей, в то время как диурез у него за последние сутки составил 7,2 л (форсированный диурез). В течение последних суток нарастала гипернатриемия (168 ммоль⋅л) и гиперосмолярность (до 386 мосмоль⋅л). В последующем у больного возникли нарушения ритма сердца, брадикардия, перешедшая в остановку сердца. Реанимационные мероприятия эффекта не имели.

На вскрытии: гематокрит трупной крови составил 0,76. В данном случае имела место неадекватная инфузионная терапия. Больной с учетом потерь с перспирацией и ИВЛ должен был получить компенсационно не менее 3 л жидкостей. В целом водный баланс у него оказался отрицательным и равным 7,1 л. В условиях уже существующей гиперосмолярности такой дефицит жидкости усугубил дальнейшее прогрессирование гиперосмолярности, которая привела к мозговому типу терминального состояния.

Дегидратация (гипоосмолярная) внеклеточная, осложненная клеточной гипергидратацией, при избыточном введении бессолевых растворов обезвоженным больным, например при полиурии с потерей ионов натрия. Обезвоживание, сочетающееся с выраженной потерей натрия, создает гипоосмолярное состояние, когда жидкость из внеклеточного сектора переходит во внутриклеточный. На этом фоне инфузия слабых растворов электролитов или глюкозы способствует быстрому переходу воды в клетки с развитием тяжелой внутриклеточной гипергидратации.

Таким образом, управляемые гемодилюция и гемоконцентрация при правильном выполнении и обоснованных показаниях улучшают реологические свойства крови, позволяют избежать трансфузий донорской чужой крови и связанного с этим риска. Но при проведении такого рода лечения следует помнить о возможности возникновения осложнений в виде различных вариантов опасной гипер- или гипогидратации клеточного или внеклеточного секторов организма.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".