Анафилактический шок и другие реакции аллергического и неаллергического характера при индивидуальной непереносимости отдельных медикаментозных препаратов и инфузионных сред возникает после повторной встречи с каким-либо антигеном. При этом важным условием является сенсибилизация организма, развивающаяся после первичного контакта с антигеном. Сенсибилизация реализуется в виде гиперреактивности, имеющей иммунологическую специфичность, как любая реакция "антиген—антитело". Анафилактический шок проявляется сочетанием тяжелых и жизнеопасных клинических симптомов, остро возникающих вслед за связыванием попавшего в организм антигена с тучными клетками, сенсибилизированными при помощи антител к данному антигену. Антитела при анафилактическом шоке относятся к классу Ig Е, связывание их с антигеном приводит к дегрануляции тучных клеток путем экзоцитоза. Выделенные "гранулы" (которые хорошо видны при гистологической окраске азуром и эозином) представляют собой комплекс биологически активных веществ, вызывающих различные избыточные реакции. Основными реагирующими системами являются сосуды микроциркуляции (артериолы, капилляры и венулы) и бронхиолы. При анафилаксии освобождается в больших количествах гистамин, приводящий к артериолярной дилятации, серотонин — к венулярной констрикции, брадикинин — к увеличению проницаемости капилляров и так называемая медленно реагирующая субстанция — к спазму бронхиол. У человека в наибольшей степени анафилаксии подвержены гладкие мышцы бронхов, они предельно сокращаются, вызывая бронхо- и бронхиолоспазм. Выраженность этих реакций и определяет клинико-лабораторные и патологоанатомические изменения.
В зависимости от скорости развития и тяжести симптомов выделяют следующие клинико-анатомические формы шока:
- молниеносную (летальный исход наступает в течение нескольких минут при явлениях анафилактического шока: гипертермии до 41 °С, затруднении дыхания, интенсивной головной боли, крапивнице с зудом, тахикардией, при сосудистом коллапсе);
- сывороточную болезнь (клинические симптомы появляются в интервале от нескольких часов до 6 суток);
- аллергические реакции (общее недомогание, крапивница с зудом, боли в суставах появляются вскоре после трансфузии и исчезают в сроки от часа до 2 суток).
Этиологическими факторами развития анафилактического шока являются более 100 препаратов из различных фармакологических групп (Лопатин А. С., 1983). Наиболее частыми из них оказываются антибиотики, по убывающей активности провокации шока образующие следующий ряд: пенициллин, бициллин, стрептомицин, олстетрин, тетрациклин, левомицетин, мономицин, карбенициллин, морфоциклин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин.
Пример. Больному И., 68 лет, поступившему для лечения хронического калькулезного нислонефрита, проведена проба на индивидуальную чувствительность к пенициллину и новокаину. Через 30 с появилось жжение во всем теле, резкая слабость, коллантоидное падение АД до 0 мм рт. ст. с последующей остановкой сердца. Во время реанимации, включавшей закрытый массаж сердца, возникла рвота с аспирацией незначительного количества желудочного содержимого. Использование всех элементов реанимации оказалось бесполезным.
На вскрытии: признаки острого венозного полнокровия внутренних органов. Извилины головного мозга уплощены, борозды сглажены. В плазме трупной крови повышено со держание глобулинов до 40.2 (при норме 17—25 г⋅л). иммуноглобулинов А и Е. Гистологически в легких — выраженный бронхосиазм, полнокровие сосудов; в головном мозге — отек и венозное полнокровие, в коже (из места инъекции пенициллина и новокаина), а также в миокарде и легких при окраске азуром и эозином — дегрануляция тучных клеток.
За антибиотиками по частоте возникновения анафилактического шока стоят пиразолоновые препараты (анальгин, амидопирин), местноанестезирующие средства (новокаин, дикаин, анестезин), витамины и их синтетические аналоги, сульфаниламидные препараты, рентгеноконтрастные средства (кардиотраст, билигност, билитраст, уротраст), противотуберкулезные препараты (тубазид), вакцины и гормоны (питуитрин, маммофизин, преднизолон). Перечисленные лекарства применяют при лечении пневмонии, гриппа и других острых респираторных заболеваний, бронхита, ревматизма и, с меньшей частотой, при других заболеваниях.
Тяжелым осложнением введения лекарственных препаратов является синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз). Данное состояние представляет собой гипертермическую реакцию немедленного типа полиэтиологической природы (Балябин Л. Л.. Рогачев М. В., 1984).
А. А. Балябин и М. В. Рогачев (1984) считают, что повышение активности щелочной фосфатазы в эндотелии кровеносных сосудов, является морфологическим дифференциально-диагностическим признаком анафилактического шока.
Осложнения при использовании внутрисосудистых йодсодержащих контрастных средств встречаются достаточно часто (около 4,7 % введений) и, в первую очередь, связаны с непереносимостью больными йода (Стин С. Н. и соавт., 1997), они могут проявляться анафилактическим шоком. Кроме того, растворы контрастных веществ являются гиперосмолярными. После их введения осмолярность плазмы крови может увеличиться на 10 и более процентов. Это может привести к гипотензии. У больных с тиреотоксикозом введение йодсодержащих препаратов может спровоцировать развитие тиреотоксического криза. В настоящее время доказано прямое токсическое действие та кого рода препаратов на миокард, клинически сопровождающееся проявлениями миокардиальной ишемии и нарушениями ритма сердца. На центральную нервную систему они воздействуют, проникая через гематоэнцефалический барьер. Интрацистернально введенные йодсодержащие контрастные препараты дают в 1000 раз более сильный конвульсионный (судорожный) эффект, чем такая же доза при внутривенном введении. Клинические проявления "йодизма" следующие:
- общие явления (повышение температуры, головные боли, боли в животе, понос);
- поражения слизистых и серозных оболочек (конъюнктивит, ринит, трахеит, бронхит);
- поражения кожи (пятнистые, папулезные, уртикарные, угреподобные, буллезные, эксфолиативно-эритродермические высыпания, а также в виде многоформной, узловатой и фиксированной эритемы, йододерма);
- регионарный лимфаденит, полиаденит.
Варианты течения лекарственного анафилактического шока
При гемотрансфузиях или переливаниях лейкоцитарной массы анафилактические реакции объясняются сенсибилизацией реципиента к плазменным белкам, а также к лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам донорской крови. Такого рода реакции, как правило, возникают после повторных гемотрансфузий, однако при длительно протекающих инфекционно-воспалительных процессах, некоторых болезнях крови, а также при злокачественных новообразованиях возможно их развитие при первой трансфузии.
А. С. Лопатин (1983), изучив 520 случаев лекарственного анафилактического шока, предложил выделить 5 клинических разновидностей его течения: 1) типичная форма (55,4 %); 2) варианты: а) асфиктический (20 %); б) гемодинамический (11,5 %); в) абдоминальный (8,1 %); г) церебральный (5,0 %).
Типичная форма лекарственного анафилактического шока протекает остро, с неопределенными тягостными ощущениями ("обдало жаром", "обожгло крапивой"), появляются тошнота и страх смерти. Больные могут жаловаться на резкий кашель, резкую слабость, ощущения покалывания и зуда кожи лица, рук, чувство тяжести за грудиной или сдавливания грудной клетки. Затем, как правило, наступает расстройство сознания. При быстропротекающем "молниеносном" шоке больной может не успеть предъявить каких-либо жалоб
Пример. У больного П., 41 года, анафилактический шок развился после однократного внутримышечного введения пенициллина при лечении гонореи. Через 2 мин после инъекции пациент (врач по образованию) сумел только сказать: "У меня, кажется, анафилакти-и-и" и потерял сознание. Через несколько минут после этою произошла остановка сердца.
Из объективных признаков следует отметить покраснение кожи лица, полиморфную экзантему по всему телу, обильное потоотделение, отек век или лица. У многих больных развиваются клонические судороги, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи и кала.
При асфиктическом варианте через несколько минут после введения анафилактогенного вещества в клинической картине начинает доминировать острая дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность может быть связана с отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета (ложный круп), ларинго-, бронхо- и, особенно, бронхиолоспазмом. При этом может развиться интерстициальный и внутриальвеолярный отеки легких, клинические проявления которых впоследствии доминируют. Особенностью возникновения данного варианта является то, что он развивается у лиц с какой-либо патологией легких (бронхитом, пневмонией и др.). А. С. Лопатин (1983) обращает внимание на сравнительно легкое, доброкачественное течение этого варианта анафилактического шока.
При гемодинамическом варианте также через несколько минут после инъекции препарата на первое место в клинической картине выступают симптомы нарушения кровообращения: сильные боли в области сердца, аритмия, гемодинамический коллапс. Наблюдается дисфункция микроциркуляции в виде мраморного рисунка кожи, сочетающаяся с цианозом. При этом варианте признаки декомпенсации внешнего дыхания и центральной нервной системы выражены меньше.
Для абдоминального варианта лекарственного анафилактического шока характерно появление симптомов острого живота (резкие боли в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины), что нередко приводит к ошибочной диагностике перфорации или кишечной непроходимости. Этот вариант характеризуется неглубоким расстройством сознания, незначительным снижением ЛД, отсутствием дыхательной недостаточности. Характерным оказывается появление болей в животе только через несколько десятков минут (20—30) после инъекции анафилактогенного вещества.
Реже встречается церебральный вариант анафилактического шока. Клиническая картина при нем характеризуется преимущественным поражением центральной нервной системы с психомоторным возбуждением, страхом; нарушением сознания, судорогами, дыхательной аритмией. В тяжелых случаях может развиться набухание и отек головного мозга с последующей остановкой дыхания и сердца.
Аллергические реакции на препараты, как правило, появляются вскоре после приема или инъекции и исчезают в сроки от часа до 2 суток. К таким препаратам относятся прежде всего те, которые могут приводить к развитию анафилактического шока. Помимо указанных, аллергию могут вызвать транквилизаторы, производные фенотиазина, антидепрессанты, антиаритмичсские средства (хинидин, новокаинамид, дифенин), антикоагулянты (гепарин, фенилин, дикумарин и др.), препараты брома, пероральные контрацептивные средства. Как парадокс рассматриваются в этой группе антигистаминные препараты, например производные фенотиазина, которые по своему действию относятся к антиаллергическим. Однако они могут вызывать тяжелые аллергические и токсические реакции.
Пример. Больной С., 72 лет, на 3-и сут. после холецистэктомии но поводу хронического калькулезного холецистита введен внутривенно капельно 10 %-ный раствор альбумина. Через несколько минут у больной развилась аллергическая реакция на альбумин: появились жалобы на общую слабость, тошноту, боли в поясничной области, озноб. Отмечалась гипертермия до 39.2 С, покраснение кожи лица, шеи, цианоз губ, АД снизилось со 190/100 до 155/75 мм рт. ст. После введения антигистаминных препаратов (димедрола, иннольфена, хлористого кальция) состояние больной несколько улучшилось: прошел озноб (температура 37,4 'О и боли в поясничной области, однако появились признаки олигоурии.
При патологоанатомическом исследовании, как правило, можно выявить кожные проявления аллергии в виде уртикарно-геморрагической сыпи по всему телу, особенно выраженной на лице и верхних конечностях. Важным в диагностическом плане является определение в трупной крови Ig Е. Макроскопическая и микроскопическая постмортальная картина во многом зависит от формы протекания анафилактического шока. Для асфиктической формы, естественно, важным диагностическим признаком является бронхо- и броихиолосиазм. Однако следует иметь в виду, что проводимая интенсивная терапия и реанимация в этих случаях могут наложить свой отпечаток на гистологическую картину.
Вскрытие умерших при всех формах анафилактического шока обычно наряду с выраженным полнокровием внутренних органов выявляет их отек. Последнее можно подтвердить методом высушивания. В случае смерти в сроки через нескольких суток от развития тока могут быть обнаружены вторичные (дисциркуляторные) некрозы в головном мозге, печени, почках.
