Осложнения спинномозговой анестезии обычно проявляются выраженной гипотензией как следствием действия анестетика, в том числе и на корешки спинного мозга. Клинически при спинномозговой анестезии выделяют два типа гипотензивной реакции, которые могут предшествовать остановке сердца.
Для первого характерны параллельное снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений, неприятные ощущения в животе с тошнотой или рвотой, что свидетельствует о вагусном преобладании на фоне блокады симпатической иннервации.
Ко второму типу реакции относят выраженную тахикардию на фоне гипотензии, бледности, легкого цианоза. Такой тип нередок у больных с исходными гиповолемией или миокардиальными нарушениями.
Другими осложнениями спинномозговой анестезии с патологией органов кровообращения могут быть артериальная гипертензия, аритмии или асистолии (Светлов В. А. и Козлов С. П., 1997).
Нарушения дыхания, вплоть до его остановки, могут иметь место в случае поступления анестетика выше уровня третьего грудного сегмента спинного мозга.
Редкое, но грозное осложнение — менингит вследствие нарушения асептики. После случайного эндолюмбального введения этилового спирта или 10 %-ного раствора хлористого кальция описано возникновение стойких параплегий. К недостаткам спинномозговой анестезии относят известный риск повреждения спинного мозга.
И. Аурой и К. Салиш (1995) из 730 000 спинальных анестезий осложнения отмечают в 863 случаях. В 89 наблюдениях это остановка сердца с летальным исходом приблизительно половины пациентов. В основном пациенты — люди пожилого возраста, верхний уровень сенсорного блока у 60 % ниже Th7.
У 224 больных возникла острая дыхательная недостаточность, что, по мнению авторов, связано с высоким уровнем сенсорного блока. С другой стороны, у трети этих больных зарегистрирована сопутствующая патология легких, в этих случаях дыхательная недостаточность развилась при более низком уровне блока (от Th4 до Th12).
Применение спинномозговой и эпидуральной анестезий опасно у больных с гиповолемией, так как абсолютная гиповолемия потенцирует относительную гиповолемию и приводит к выраженному снижению венозного возврата, сердечного выброса и артериального давления.
Пример. У больного С., 54 лет, летальный исход наступил во время пневмонэктомии по поводу рака левого легкого, прораставшего в левое предсердие. Анестезия включала введение в эпидуральное пространство через катетер на уровне Тh6-7 2 %-ного раствора тримекаина. С момента укладки больного на правый бок и до начала операции в течение 35 мин в перидуральное пространство поступило 610 мг тримекаина. Спустя несколько минут после начала операции отмечены коллаптоидное падение АД с 140/90 до 80/50 мм рт. ст. и брадикардия. Больной переведен на ИВЛ чистым кислородом, начато введение адреналина (1 мг), допмина (200 мг), преднизолона (90 мг), нативной плазмы (500 мл), полиглюкина (800 мл), реополиглюкина (1000 мл). На этапе резекции части стенки предсердия возникло кровотечение объемом около 1,5 л. Несмотря на остановку кровотечения, у больного отмечены нарушения ритма, брадикардия (менее 50) и гипотензия (менее 60 мм рт. ст.). В момент пересечения левой легочной артерии — вновь резкая брадикардия с последующей остановкой сердца. В течение 30 мин — прямой массаж сердца. Несмотря на введения адреналина, преднизолона, натрия гидрокарбоната, спустя 2,5 ч после начала операции зарегистрирована стойкая асистолия, реанимационные мероприятия прекращены.
Развитие во вводном наркозе артериальной гипотензии (до 80/50 мм рт. ст.) и брадикардии вследствие медикаментозной десимпатизации (расширения) сосудов и сердца (вагусной брадикардии) 2 %-ным раствором тримекаина в суммарной дозе 610 мг привело к относительной гиповолемии. На этом фоне кровопотеря объемом 1,5 л оказалась для больного смертельной.
Таким образом, в данном случае имело место трагическое сочетание относительной (медикаментозной) и абсолютной (кровопотеря) гиповолемий, что обусловило в конечном итоге неэффективность мероприятий интенсивного лечения и реанимации.
Очень часто (у 75 % больных) побочными реакциями — осложнениями спинальной анестезии являются головные боли и боли в спине (арахноидального происхождения), их развитие связано с техникой люмбальной пункции. Эти боли обычно носят постоянный характер (тупые, пульсирующие, с локализацией в области затылка, лба или во всей голове). Интенсивность болей снижается в положении больного на спине и, наоборот, усиливается в положении больного сидя или стоя.
Частое осложнение спинномозговой анестезии — асептический менингит, проявляется гипертермией, головной болью, ригидностью затылочных мышц и фотофобией. В ликворе — лейкоциты без инфекционного агента. Эти симптомы могут возникать в течение 24 ч после пункции и сохраняться не более недели (Аурой И., Салиш К., 1995).
Другое серьезное неврологическое осложнение — адгезивный арахноидит. Его развитие постепенное и прогрессирующее. Слабость и потеря чувствительности в нижних конечностях — основные клинические проявления данного осложнения — возникают спустя несколько недель после выполнения спинномозговой анестезии и могут привести к полной параплегии.
Известно, что в ходе спинномозговой анестезии может произойти инфицирование субарахноидального пространства. Особенно это опасно, когда при пункции игла проходит через инфицированные ткани.
Тяжелые неврологические осложнения после спинальной анестезии (Рид А. П., Каплан Дж. А., 1997) отмечены в 0,05 % случаев. В основном их происхождение связано с развитием гематомы или абсцесса, вызывающих синдром "конского хвоста". Последний клинически проявляется недержанием мочи и кала и различной степени выраженными парезами нижних конечностей. По данным И. Аурой и К. Салиш (1995), периферические неврологические осложнения (синдром "конского хвоста", корешковый синдром) выявлены у 208 из 730 000 пациентов после спинальной анестезии. Кроме того, у 138 больных отмечены диплопия, у 18 — скотома. Менингит — у 22 больных, эпидуральная гематома — у 14, гематома спинного мозга — у 8. По мнению этих авторов, в основе большинства неврологических осложнений после спинальной анестезии лежат ишемия, повреждение или гематома.
Среди противопоказаний к спинальной анестезии рассматривают наличие у больного повышенного внутричерепного давления. В такой ситуации спинномозговая пункция сопряжена с опасностью ущемления стволовой части головного мозга в затылочном отверстии черепа, что объясняют быстрым вытеканием спинномозговой жидкости и снижением давления в спинномозговом канале. Коагулопатические расстройства повышают опасность формирования эпидуральных и субдуральных гематом, которые могут вызывать сдавление нервных структур и соответствующую неврологическую симптоматику.
