Всякие нарушения дыхания могут приводить к недостаточному насыщению крови кислородом (гипоксемии) и повышению напряжения углекислого газа в ней (гиперкапнии).
Поэтому гипоксемия и гиперкапния являются ведущими симптомами при любой патологии системы дыхания.
Напряжение кислорода в крови — главный фактор, обеспечивающий переход кислорода в ткани.
Углекислота оказывает стимулирующее действие на центральную нервную систему с соответствующей реакцией симпатико-адреналовой системы, тахикардией и гипертензией.
Наиболее частые осложнения анестезии — гипоксическая (дыхательная), гипоксемическая (гемическая) и циркуляторная гипоксии.
Дыхательная гипоксия. Основные клинические признаки дыхательной гипоксии — центральный цианоз, увеличение минутного объема сердца и частоты сердечных сокращений, повышение, а затем снижение артериального давления, в конечной стадии потеря сознания, расширение зрачков, судороги, прекращение деятельности сердца.
Диагностика этой гипоксии при общей анестезии может быть затруднена, так как цианоз не возникает при анемии, когда количество восстановленного гемоглобина меньше 50 — 60 г · л–1, исчезновение сознания нельзя обнаружить во время операции, а судороги — при использовании миорелаксантов. Дифференциально-диагностический клинический признак — симптом "белого пятна" при надавливании на ногтевое ложе.
Гипоксемическая гипоксия. При гипоксемической форме гипоксии после прекращения надавливания на ногтевое ложе белое пятно очень быстро становится цианотичным.
Циркуляторная гипоксия. При циркуляторной гипоксии пятно на ногтевом ложе сначала становится розовым, лишь затем цианотичным.
Гипоксемия и гиперкапния
Гиперкапния клинически сопровождается повышением частоты сердечных сокращений и минутного объема сердца, артериального давления, усиленным потоотделением, саливацией и бронхореей, багрово-красным цветом кожи и видимых слизистых оболочек.
Наличие и выраженность таких осложнений, как гипоксемия или гиперкапния, можно определить исследованием напряжения газов крови.
Лабораторный признак артериальной гипоксемии — снижение напряжения кислорода (РаО2) до 80 мм рт. ст. и менее, артериальной гиперкапнии — повышение напряжения углекислоты (РаСО2) до 45 мм рт. ст. и более.
Как гипоксемия и гиперкапния во время общей анестезии вызывают изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, так и общая анестезия изменяет реакцию системы кровообращения на гипоксемию и гиперкапнию. Выраженные гиперкапния и гипоксемия — опасные состояния для жизни человека. На фоне гиперкапнии и гипоксемии резко усиливаются, а иногда и извращаются различные рефлексы, при этом раздражение рефлексогенных зон может привести к коллаптоидным реакциям и даже к рефлекторной остановке сердца.
Основные причины развития гипоксемии. К гипоксемии во время общей анестезии могут приводить:
- снижение или полное отсутствие кислорода во вдыхаемом воздухе (внезапное прекращение централизованной подачи кислорода, отсутствие кислорода в баллоне, не полностью открытый вентиль баллона, даже при наличии в нем кислорода, неквалифицированное обращение с аппаратурой и дефекты в аппарате ИВЛ и т. п.);
- нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, связанные не только со снижением альвеолярной вентиляции (при использовании почти всех анестетиков), но и с изменениями перфузии легочных капилляров;
- закономерное снижение функциональной остаточной емкости при введении в наркоз, независимо от величины дыхательного объема (исходно этот показатель у больного в положении на спине ниже, чем при положении сидя), а во время наркоза — вследствие возникновения ателектазов или коллапса легких;
- увеличение венозного примешивания (шунтирования), что обусловлено влиянием вводного и основного наркоза на внутрилегочный газообмен и сопровождается увеличением альвеолярно-артериального градиента по кислороду;
- случайная или преднамеренная эндобронхиальная интубация, однолегочная вентиляция;
- санация трахеобронхиального дерева, особенно при отсутствии раздувания легких после отсасывания;
- обструкция дыхательных путей (западение языка, аспирация инородного материала);
- ларинго-, бронхо-, бронхиолоспазм (бронхиальная астма, анафилактические реакции);
- отек легких (как проявление аллергических реакций на переливание крови, кровезаменителей, медикаментов, интраоперационный инфаркт миокарда левых отделов сердца или отек гипертрансфузионного происхождения, особенно в сочетании с гипопротеинемией);
- эмболии: воздушная, жировая, тромбо-, амниотической жидкостью, инородным материалом (патологическое шунтирование, бронхоспазм, ателектазирование);
- коллапс легкого (при пневмо-, гидро,- гемотораксе, сдавлении легкого во время хирургических манипуляций).
Развитию гипоксемии способствуют продолжительные операции, тучность, преклонный возраст больного и сопутствующие заболевания легких.
Основные причины развития гиперкапнии. К гиперкапнии во время общей анестезии могут приводить:
- повышение концентрации вдыхаемого углекислого газа при случайном применении углекислоты или нарушение клапанной системы контура наркозного аппарата, а также рециркуляция вдыхаемых газов в условиях полузакрытого и закрытого контура дыхания при плохом качестве химического поглотителя углекислоты в абсорбере;
- введение углекислого газа в полости тела (например, во время лапароскопии);
- увеличение "мертвого" пространства в легких, связанное с нарушениями вентиляционно-перфузионного отношения, диффузионных и фильтрационно-абсорбционных процессов в легких, вследствие многих причин, прежде всего, длительной ИВЛ с постоянными частотой и дыхательным объемом, обструкции верхних дыхательных путей;
- повышение сопротивления в дыхательных путях или снижение податливости легких;
- угнетение дыхания центрального происхождения, в том числе при операциях на шейных позвонках;
- снижение эффективности работы аппарата ИВЛ (при нейромышечных болезнях, переломах ребер, повреждении диафрагмы и т. п.);
- повышение температуры тела, особенно при злокачественной гипертермии — наследственном миопатическом заболевании;
- проведение наркоза эфиром или закисью азота, несколько угнетающих активность карбоангидразы — фермента, участвующего в процессе гидратации углекислого газа с образованием углекислоты в эритроцитах;
- метаболический алкалоз.
